4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко
.pdfнити рассасываются в течение 90 дней, это может привести к неприятным ощущениям при половом акте.
Необходимо избегать запоров.
У 33 женщин в сроки от 3 до 12 месяцев после операции рецидива пролапса нет. Хотя надо отметить, что у 6 женщин имеет место опущение матки 1–2-й степени (до операции степень опущения передней стенки влагалища или матки была у них расценена как 3–4-я).
Таким образом, восстановление нарушенной статики половых органов после сетчатой пластики достигнуто в 33 случаях из 34, что составляет 97,0±2,9%. Результаты коррекции НМпН у этих женщин оказались менее успешными. Так, в сроки 3–12 месяцев после операции признаков НМпН среди 34 оперированных женщин нет у 31 (91,2±4,8%). Три пациентки отмечают выделение мочи при кашле.
Ятрогенная инфравезикальная обструкция за счет избыточной ангуляции уретры нитями (операция J. Lorenz) диагностирована у трех женщин (8,8±4,8%). У этих пациенток имела место хроническая задержка мочеиспускания с 60– 80 мл остаточной мочи. Таким образом, полная континенция и адекватное мочеиспускание (без остаточной мочи) симультанным хирургическим лечением ГП и НМпН достигнуты у 28 женщин (82,3±6,5%).
Результаты выполненных нами 34 операций по симультанной хирургической коррекции ГП, сочетающегося с НМпН, сетчатыми протезами по технике Prolift anterior et posterior и петлевой операцией по технике TVT, TVT-O и модифицированной методике J. Lorenz, убеждают в перспективности примененного метода хирургического лечения этой сочетанной патологии.
Следовательно, хирургическое лечение женщин с НМпН, сочетающимся с ГП, симультанным вмешательством в виде сетчатой пластики стенок влагалища по технике Gynecar prolift и петлевой подуретральной пластики сетчатой лентой по технике TVT, TVT-O или кольпо-уретросуспензией нитями по J. Lorenz, позволяет в 91,2±4,8% случаев восстановить континенцию и в 97,0±2,9% случаев восстановить нарушенную статику органов малого таза.
Парауретральное введение биологических веществ
Принцип этого метода лечения НМпН заключается в инъекции соответствующей субстанции под уретру и вокруг нее с
331
целью уменьшения просвета мочеиспускательного канала и повышения уретрального сопротивления. Вводимое вещество в виде геля должно оказаться в подслизистом слое проксимального отдела уретры у шейки мочевого пузыря. Инъекция может осуществляться двумя методами:
•трансуретральная методика позволяет непосредственно контролировать область инъекции и ее результат, однако сохраняется возможность истечения введенной субстанции через пункционное отверстие в просвет уретры;
•парауретральная методика более сложная, требует одновременного эндоскопического контроля правильности положения иглы и процесса введения субстанции именно под слизистую уретры.
Для парауретральной инъекции с целью уменьшения просвета уретры используются четыре вещества: тефлон, коллаген, аутожир и силикон.
Первоначально для парауретральных инъекций применялся тефлон, однако от его использования специалисты быстро отказались в силу частого развития воспалительных реакций
ивозможного проникновения частиц тефлона в кровь. Коллаген, приготовленный из коллагена коров, в качестве
субстанции для введения под слизистую уретры тоже уже не применяется в силу возможного внесения инфекции в парауретральную область.
В настоящее время безопасно использование аутожира и силикона.
Аутожир получают путем липосакции в области передней брюшной стенки, однако после инъекции жира половина его объема резорбируется, что затрудняет подбор объема жира необходимого для инъекции.
Силикон является субстанцией, применение которой оказалось перспективным.
Инъекционный метод в лечении НМпН используется как резервная процедура у женщин в преклонном возрасте, особенно после ранее проведенного хирургического лечения, не давшего эффекта.
Надо отметить, что парауретральное введение биологических веществ не находит патогенетического обоснования, в связи с чем результаты этого вида лечения сегодня нельзя считать удовлетворительными, и использовать эти методики можно только у ограниченного количества пациенток, в основном у тех, которым невозможно провести петлевую операцию.
332
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Искусственный сфинктер уретры
Имплантация искусственного сфинктера уретры у женщин с НМпН применяется весьма редко, однако этот метод решения проблемы должен рассматриваться в случаях упорного рецидивирования после операций, а также при недостаточности сфинктера уретры. Кроме того, имплантация искусственного сфинктера уретры может быть использована в случаях атонии мочевого пузыря, когда риск развития острой задержки мочеиспускания после петлевой операции весьма велик.
Искусственный сфинктер уретры представляет собой гидравлическую систему, изготовленную из силикона и состоящую из трех частей, герметично соединенных друг с другом (рис. 12.32):
• маленькая манжетка, представляющая замыкательный элемент, размещаемый вокруг шейки мочевого пузыря. Заполняемая жидкостью манжетка замыкает просвет пузырно-уре- трального сегмента;
Рис. 12.32. Искусственный сфинктер уретры AMS 800, имплантированный женщине
•баллончик, играющий роль резервуара для жидкости. Баллончик помещается в забрюшинном пространстве в одной из подвздошных областей для того, чтобы он находился под влиянием изменений внутрибрюшного давления;
•насос, который служит для объединения двух выше описанных частей системы. Это сложный механизм, контролирую-
333
щий перемещение жидкой массы из баллончика в манжетку и обратно. Благодаря такому действию насоса осуществляется:
полное отключение системы, обеспечивающей заполнение манжетки, что весьма облегчает как установку манжетки, так и выполнение эндоскопических исследований;
мочеиспускание благодаря временному опорожнению манжетки;
удержание мочи при заполнении манжетки жидкой массой под давлением, соответствующим давлению в баллончике.
Насос имплантируется в одну из больших половых губ так, чтобы женщина могла самостоятельно им манипулировать, поскольку это единственная часть всей системы, остающаяся под контролем пациентки.
Установка искусственного сфинктера может сопровождаться специфическими осложнениями: инфицирование протеза и эрозии слизистой влагалища над манжеткой, которые могут потребовать удаления всей системы, а также различные механические аварии в системе искусственного сфинктера, которые требуют хирургического «ремонта» системы.
Глава 13. ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ПЕТЛЕВЫХ ОПЕРАЦИЙ, КОРРИГИРУЮЩИХ
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ
Несмотря на малую травматичность таких операций, как TVT, TVT-O и кольпо-уретросуспензия по J. Lorenz, выполняемых по поводу НМпН, частота развития осложнений в ходе вмешательств и в послеоперационном периоде все же достаточно высока и колеблется в пределах 8–16%.
Как уже отмечалось в разделе о генитальном пролапсе, осложнения после урогинекологической операции могут развиться на любом этапе выполнения вмешательства, в различные сроки послеоперационного периода и они соответственно именуются как интраоперационные, ранние и поздние.
По данным ряда авторов, характер и частота развития интраоперационных осложнений при выполнении петлевых операций с позадилонным проведением подуретральной петли следующие:
•перфорация мочевого пузыря – 4,9–11%;
•кровотечение – 0,9–1,9%;
•повреждение толстой кишки – 0,5%.
334
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Характер и частота ранних осложнений:
•острая задержка мочеиспускания на почве избыточной обструкции уретры подуретральной лентой – 3–6%;
•недостаточное натяжение подуретральной ленты с сохранением симптомов инконтиненции – 2–5%;
•паравезикальные гематомы – 1,7–1,9%;
•неврит запирательного нерва – 0,9–8,0%;
•вновь (de novo) возникшая гиперактивность мочевого пузыря – 15%;
•обструктивное мочеиспускание – 4,9–10,4%;
•повреждения кишечника – 0,5%.
Характер и частота поздних осложнений:
•эрозии слизистой влагалища – 0,4–0,9%;
•гиперактивность мочевого пузыря – 7,6–27%;
•диспареуния – 20%;
•боли в надлобковой области – 7,5%.
Интраоперационные осложнения
Наиболее частым интраоперационным осложнением при выполнении петлевых операций c позадилонным проведением подуретральной синтетической ленты (операция по принципу TVT и ее модификации) является ранение мочевого пузыря или уретры перфоратором. Если перфоратор прошел через просвет уретры или мочевого пузыря, что подтверждается уретроскопией и цистоскопией, то его извлекают и проводят повторно, но латеральнее первоначального хода. Опять выполняется уретроскопия и цистоскопия для подтверждения целости уретры и мочевого пузыря. После операции, в ходе которой произошло повреждение уретры или мочевого пузыря перфоратором, выполнение цистотомии и ушивание дефекта в стенке пузыря не требуется, мочевой пузырь дренируется в течение недели катетером Фолея № 20. Этого достаточно, чтобы указанные повреждения прошли без последствий.
Ситуация усложняется, если случайное проведение перфоратора через просвет мочевого пузыря остается не замеченным в ходе цистоскопии. После удаления трубки-проводника сегмент сетчатой ленты оказывается в просвете мочевого пузыря. Как правило, такая ситуация сопровождается выделением по катетеру Фолея мочи, окрашенной кровью. Внимательно выполненная цистоскопия позволяет выявить это осложне-
335
ние. В подобном случае всю ленту следует удалить и установить новую ленту через новые парауретральные каналы.
Кровотечение из парауретральных каналов – следующее интраопционное осложнение. Позадилонное проведение перфораторов по паравезикальному и парауретральному пространствам может сопровождаться повреждением венозных сплетений в этих областях, что проявляется кровотечением из парауретрального канала в рану передней стенки влагалища после извлечения перфоратора. Кровотечение останавливается временным прижатием парауретральной области к лонному сочленению. Для профилактики образования паравезикальной гематомы мочевой пузырь заполняется 350–400 мл
раствора фурацилина на 15 мин.
До настоящего времени было описано всего несколько случаев повреждения тонкой или толстой кишки в ходе вмешательств по поводу НМпН с использованием позадилонной методики установки подуретральной ленты. Риск развития такого осложнения значительно возрастает у женщин, которым ранее выполнялись операции в полости малого таза: кесарево сечение, вмешательства на мочевом пузыре и прямой кишке. Эти операции приводят к появлению спаек между петлями кишок и тазовой париетальной брюшиной, что изменяет положение толстой и тонкой кишки и может стать причиной их повреждения перфораторами.
Подтверждением повреждения кишки является наличие кишечного содержимого на инструментах или в ране. Эта ситуация требует немедленной лапаротомии, ревизии тонкой и толстой кишки и ушивания дефекта в стенке кишки.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Острая задержка мочеиспускания как результат обструкции уретры за счет избыточного натяжения подуретральной ленты или подуретральных нитей проявляется задержкой мочеиспускания с момента удаления катетера Фолея после операции. В силу избыточного натяжения нитей (операция J. Lorenz) или подуретральной ленты (операция TVT) уретра подвергается значительной компрессии и акт мочеиспускания затрудняется вплоть до полной задержки мочеиспускания. Частота этого осложнения доходит до 10,4%, что требует периодической катетеризации мочевого пузыря.
336
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Если в течение 3 суток периодическая катетеризация мочевого пузыря не приводит к восстановлению самостоятельного мочеиспускания, то для его восстановления необходимо ослабить натяжение подуретральной ленты (операция TVT) или подуретральных нитей (операция J. Lorenz).
Если больной была выполнена операция J. Lorenz, то в условиях операционной под местным обезболиванием распускается рана на передней брюшной стенке и развязывается узел нитей, лежащий на апоневрозе. Для максимального ослабления натяжения нитей в мочевой пузырь вводится тубус цистоскопа или прямой уретральный буж № 18 и, надавливая на инструмент спереди назад (в сторону прямой кишки), добиваются смещения уретры и нитей кзади, что приводит к ослаблению давления нитей на уретру. Мочевой пузырь заполняется 300 мл раствора фурацилина, и процедура связывания нитей над апоневрозом повторяется по описанной выше методике.
Если выполнялась операция с позадилонной установкой подуретральной синтетической ленты, то избыточную обструкцию уретры лентой устраняют введением в уретру прямого бужа и легким смещением уретры кзади, что ослабляет давление ленты на уретру.
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания и наличие остаточной мочи позволяют считать, что у пациентки имеет место частично компенсированная инфравезикальная обструкция, вызванная давлением подуретральной петли на уретру или недостаточной сократительной способностью детрузора. При этом пациентке показано исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей для исключения нейрогенных причин нарушения фазы опорожнения мочевого пузыря. При подтверждении механической обструкции проводится лечение, зависящее от количества остаточной мочи.
Количество остаточной мочи до 80 мл не требует хирургического ослабления натяжения подуретральной петли, и можно ограничиться курсом бужирования уретры. В случаях, когда объем остаточной мочи превышает 80 мл, необходимо ослабление натяжения подуретральной петли путем развязывания узла над апоневрозом (если выполнена операция J. Lorenz) или ослабление давления ленты на уретру путем смещения ее кзади бужом (после операций типа TVT). Через месяц обследование пациентки надо повторить, и если количество остаточной мочи не становится меньше или увеличивается,
337
натяжение петли надо ослабить хирургическим путем вплоть до полного ее пересечения.
Недостаточное натяжение подуретральной петли с сохранением недержания мочи проявляется недержанием мочи при кашле после операции. Это связано с недостаточным натяжением подуретральной петли и сохраняющимся низким уретральным сопротивлением. Это осложнение требует усиления натяжения петли в сроки не позднее 3 суток после операции.
После выполнения операции J. Lorenz рана на передней брюшной стенке распускается, узел нитей развязывается и повторно завязывается при степени натяжения нитей, достаточной для удержания мочи при кашле больной.
После операции TVT можно предпринять попытку поиска концов ленты в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки. Если удается найти концы ленты, то необходимо подтянуть их вверх и фиксировать в таком положении нитями, которые можно снять через 5–6 суток для надежной фиксации ленты в тканях.
Для сохранения возможности усилить натяжение подуретральной ленты после петлевой операции мы к свободным концам ленты пришиваем нити и выводим их из ранок на брюшной стенке. На следующий день после операции, если при проведении кашлевой пробы отмечается подтекание мочи, то, потягивая за выведенные на брюшную стенку нити, добиваемся удержания мочи и уже в такой степени натяжения ленту оставляем.
Клинические проявления паравезикальной гематомы достаточно характерны. Пациентка после удаления уретрального катетера жалуется на чувство тяжести в надлобковой области, учащенное болезненное мочеиспускание. Влагалищное исследование и УЗИ позволяют выявить скопление жидкости в околопузырном пространстве. Наиболее полную информацию об особенностях локализации и величине гематомы дает МРТ. Как правило, тазовая гематома рассасывается самостоятельно. Хирургическое лечение показано только в случае ее прогрессивного увеличения или нагноения. Операция сводится к пункции гематомы через стенку влагалища или через переднюю брюшную стенку. Если эвакуировать гематому методом пункции не удается, то приходится выполнить дренирование гематомы трубкой под ультразвуковым наведением.
338
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Поздние осложнения
Наиболее тяжелыми поздними осложнениями после петлевых операций с использованием синтетических материалов являются эрозия слизистой влагалища и некроз стенки уретры
или мочевого пузыря, к которым прилежит синтетическая петля. Фрагмент синтетического протеза может мигрировать в просвет влагалища, мочевого пузыря или уретры.
Эрозии слизистой влагалища чаще всего отмечаются у пациенток, у которых синтетический протез установлен со значительным натяжением (нарушение принципа «без натяжения» или если протез установлен поверхностно под слизистой). Синтетическая лента или нити могут вызвать некроз прилежащих тканей и мигрировать в просвет влагалища, уретру, мочевой пузырь. Клинически эрозия стенки влагалища проявляется кровянистыми выделениями из влагалища, болями в промежности, диспареунией.
Миграция ленты в просвет мочевого пузыря или уретры проявляется дизурическими расстройствами вплоть до задержки мочеиспускания, гематурией различной интенсивности, инфекцией нижних мочевыводящих путей.
Факторами, способствующими возникновению эрозий, являются: нарушение техники установки протеза, использование неподходящего синтетического материала, атрофия слизистой влагалища из-за гипоэстрогении.
Профилактикой развития эрозий влагалища является проведение ленты не под слизистой влагалища, а под лобково-шееч- ной фасцией, т.е. рассекать стенку влагалища при выполнении кольпотомии необходимо глубоко. Кроме того, необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики при установке подуретральной ленты. Как показали исследования J. Person (2002), ведущим фактором, способствующим возникновению эрозий слизистой влагалища, является инфицирование протеза. Поэтому на каждом этапе операции необходимо строго соблюдать правила асептики и особенно оберегать сетку от контаминации микрофлорой из зоны операционного поля. Следовательно, пред- и послеоперационное применение антибиотиков и соответствующая обработка операционного поля играют ведущую роль в профилактике этого осложнения.
В случае развития эрозии лечебная тактика зависит от площади и локализации эрозии, вида использованной сетки и результатов посева из области эрозии. Участок сетки, прола-
339
бирующий в просвет влагалища, должен быть иссечен, после чего назначаются антибиотики широкого спектра действия и проводится местная гормонотерапия. Приведенная лечебная тактика является адекватным мероприятием только в тех случаях, когда использовались протезы из сетки, плетеной из монофиламентной нити. В случаях, когда протез сделан из мультифиламентной нити, протез должен быть удален полностью.
Трансвезикально проведенный сегмент синтетической ленты – осложнение, выявляемое в отдаленном послеоперационном периоде. Причиной осложнения является недооценка лечащим врачом эритроцитурии и дизурических расстройств
впослеоперационном периоде. Своевременно и тщательно проведенная цистоскопия позволит выявить это осложнение. Раннее удаление внутрипузырного фрагмента ленты позволяет избежать развития инфекции в мочевой системе и образования фиксированных конкрементов на сетке.
Гиперактивность мочевого пузыря, возникшая de novo, является весьма тягостным состоянием. Лечение таких пациенток требует интенсивной медикаментозной терапии м-холино- литиками. Добиться ликвидации симптомов гиперактивности пузыря удается у небольшой части пациенток, у большинства же лечение приводит к улучшению состояния в виде уменьшения частоты мочеиспусканий.
Если у пациентки с гиперактивностью мочевого пузыря, возникшей de novo, после петлевой подуретральной пластики
входе обследования диагностируется цистоцеле, то может быть рассмотрен вопрос о его хирургической коррекции. Это позволит, подняв заднюю стенку пузыря, снизить активность рецепторов дна мочевого пузыря, чувствительных к растяжению, и тем самым ликвидировать или по крайней мере уменьшить проявления гиперактивности.
Причины проявления диспареунии и боли в надлобковой области остаются невыясненными. Большинство специалистов связывают болевой синдром с избыточным натяжением подуретральной ленты и расположением ее не под центральной частью уретры, а под шейкой мочевого пузыря. Лечение таких пациенток симптоматическое. Только в случае выраженных болей, не поддающихся лечению анальгетиками, показано хирургическое вмешательство – удаление подуретральной ленты. В случае рецидивирования НМпН после удаления ленты необходимо повторное вмешательство в виде подуретральной петлевой пластики синтетической сетчатой лентой.
340
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/