4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

узла, на него накладывается зажим Пеана. Ножницы из-под нитей извлекаются. Узел свободно лежит на апоневрозе, а нити под уретрой не оказывают давления на нее. Пациентке опять предлагают покашлять, и если кашель сопровождается выделением жидкости из уретры, то узел над апоневрозом затягивается до момента прекращения выделения из уретры жидкости.

В таком положении узел окончательно завязывается. Раны брюшной стенки и влагалища ушиваются. Схематически вмешательство в законченном виде приведено на рис. 12.27.

Рис. 12.27. Операция J. Lorenz. Схема расположения нитей после окончания кольпо-уретросуспензии

Мочевой пузырь на сутки дренируется катетером Фолея № 18. Со 2-х суток пациентке предлагается мочиться самостоятельно. Если она самостоятельно мочиться не может, то моча выводится катетером 3–4 раза в день. К 5-м суткам после операции самостоятельное мочеиспускание должно восстановиться.

Операция J. Lorenz дает вполне удовлетворительные непосредственные и отдаленные функциональные результаты.

Среди петлевых операций важное место занимает операция TVT-obturator (TVT-O) – трансобтураторное проведение подуретральной синтетической сетчатой ленты.

Сущность операции сводится к проведению ленты под уретрой как и при операции TVT, но концы ленты выводятся на кожу через медиальные верхние углы запирательных отверстий (рис. 12.28).

321

Рис. 12.28. Схема трансобтураторного проведения подуретральной ленты (операция TVT-obturator)

Для операции используется набор приспособлений и сетчатая синтетическая лента (рис. 12.29, электронное приложение).

По сравнению с операцией TVT операция TVT-O не требует выполнения контрольной цистоскопии и сопряжена с меньшим количеством послеоперационных осложнений. По эффективности операция TVT-O не уступает операции TVT.

Следует учесть, как с позиций интегральной теории объясняется восстановление континенции петлевыми операциями TVT, TVT-O, кольпо-уретросуспензией нитями по J. Lorenz.

Во время кашля или натуживания повышенное давление в брюшной полости вызывает смещение мочевого пузыря и проксимального отдела уретры вниз и вперед. При этом средний отдел уретры встречает препятствие своему движению со стороны подуретральной ленты (операция TVT, TVT-O) или со стороны трех нитей (операция J. Lorenz), что вызывает образование коленообразного перегиба уретры с сужением ее просвета. Сокращение сфинктера уретры при этом (при условии сохраненной его функции) обеспечивает полное замыкание просвета уретры, чем и достигается удержание мочи в момент внезапного повышения давления в брюшной полости.

В заключение раздела о петлевых операциях необходимо отметить следующее. При выполнении петлевых операций основной трудностью все же остается выбор степени натяжения подуретральной петли. Как показывает анализ литературы и собственный опыт, объективных критериев, позволяющих определить степень адекватного натяжения подуретральной ленты, не существует. E.J. Mac Guire обращает внимание на то, что подуретральная петля не должна оказывать давления

322

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

на уретру (принцип «без натяжения») и только в случаях слабости сфинктера уретры требуется устанавливать петлю с давлением на уретру с целью уменьшения ее просвета и увеличения уретрального сопротивления.

Для оценки степени натяжения подуретральной петли предлагается пользоваться различными приемами: измерять внутриуретральное давление, ультразвуковым исследованием оценивать положение шейки мочевого пузыря в сравнении с дооперационным и, наконец, уретроскопией оценивать степень давления ленты на уретру. Но каждая из методик также является субъективной, и практика не подтвердила их пригодности для решения этого вопроса.

Таким образом, только опыт хирурга и конкретная клиническая ситуация позволяют установить подуретральную петлю с нужным натяжением. Поэтому повторим, что не надо стремиться к окончательному выбору степени натяжения ленты на операционном столе, если метод обезболивания не позволяет адекватно провести кашлевую пробу. На следующий день после операции в условиях эндоскопической или перевязочной после заполнения мочевого пузыря 250–300 мл раствора фурацилина проводится кашлевая проба и в случае необходимости коррекция степени натяжения петли для достижения полной континенции и сохранения адекватного мочеиспускания без остаточной мочи.

Сучетом того факта, что за удержание мочи ответственны

внеодинаковой степени разные тканевые структуры, в целях восстановления нормального механизма закрытия/открытия мочевого пузыря необходима коррекция всех поврежденных соединительнотканных элементов тазового дна.

Например, если кроме лонно-уретральной связки (PUL) поврежден подуретральный тканевый «гамак» (H) и наружная лонно-уретральная связка, то имплантация подуретральной ленты должна быть дополнена швами, укрепляющими и восстанавливающими подуретральный тканевый «гамак» и наружную лонно-уретральную связку (EUL) (рис. 12.30, электронное приложение).

Синдром «рубцового влагалища»

Следует отдельно остановиться на патологическом состоянии, являющимся осложнением ранее перенесенного (перенесенных) хирургического вмешательства на передней стенке

323

влагалища (кольпоррафия, операции по поводу НМпН). Это так называемый синдром «рубцового влагалища».

С точки зрения интегральной теории синдром «рубцового влагалища» (рубцевание в среднем отделе передней стенки влагалища с вовлечением шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры) занимает особое место в патогенезе урогинекологичекских расстройств вообще и недержания мочи при напряжении в частности. Если в большинстве случаев НМпН является результатом несостоятельности соединительнотканных структур в переднем отделе влагалища (PUL, EUL, подуретральный тканевый «гамак» – H), проявляющейся избыточной подвижностью шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры и нарушением механизма замыкания просвета уретры, то в случаях синдрома «рубцового влагалища» причиной возникновения НМпН является противоположная ситуация. После вмешательств на передней стенке влагалища с иссечением ее части может развиться массивный рубец в парауретральной зоне и области шейки мочевого пузыря. Уретра

ишейка пузыря вовлекаются в рубец, что создает их полную неподвижность и расстройство функции как активного, так и пассивного механизма удержания мочи.

Синдром «рубцового влагалища» может развиться у женщин

ипосле лечения по поводу НМпН методом парауретрального введения тефлона, микрогранул, а также после вмешательств с использованием синтетических материалов.

Синдром «рубцового влагалища» клинически напоминает гиперактивность мочевого пузыря. Но в отличие от этого состояния у женщин с рубцовым процессом в тканях области «критической эластичности», простирающейся от среднего отдела уретры до пузырно-уретрального сегмента, отмечаются эпизоды неконтролируемой потери мочи только при изменении положения тела (напаример, при вставании со стула или кровати и то только в момент, когда пациентка ставит ноги на пол). Сила (F2) сокращения мышц, тянущих уретру и мочевой пузырь кзади (рис. 12.31, электронное приложение) накладывается в области рубцовых изменений

ZCE1 на силы сокращения мышц, тянущих уретру вперед (F1). Это полностью изменяет динамическую зависимость между векторами действия мышечных сил открывающих или закрывающих просвет уретры.

Поскольку сила сокращения мышцы LP, тянущая влагалище кзади, превышает силу сокращения мышцы PCM,

324

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

тянущей мочевой пузырь вперед, уретра открывается, так как не образуется перегиб уретры в виде «колена», происходит непроизвольная потеря мочи. Только после восстановления эластичности тканей в области ZCE2 силы мышц F2 и F1 могут опять независимо друг от друга оказывать свое воздействие на стенку мочевого пузыря и уретру, обеспечивая удержание мочи при напряжении.

При образовании рубцов в области критической эластичности переход женщины из горизонтального в вертикальное положение (вставание с постели утром) еще больше, чем физическое напряжение, нарушает расклад сил в зоне ZCE. В этой ситуации мышцы дна таза должны внезапно и сильно сокращаться, чтобы создать подпорку органам живота. Это сопровождается открытием просвета уретры и при отсутствии адекватной тяги кпереди и невозможности формирования коленообразного перегиба уретры из-за рубцов происходит непроизвольная потеря мочи.

Пациентка с синдромом рубцового влагалища не будет излечена очередным вмешательством (поднятием шейки мочевого пузыря, подуретральной слигнопластикой), парауретральными инъекциями. Эти вмешательства только ухудшат состояние больной.

Целью корригирующей операции является восстановление эластичности тканей в области проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря (ZCE).

В результате фиброза передней стенки влагалища возникает ситуация, когда силы внутрибрюшного давления переносятся на задний отдел влагалища. У этих женщин чаще отмечается возникновение ректоцеле или энтероцеле.

Преходящий фиброз в области ZCE может развиться и после подуретральной петлевой пластики. Клинически в этом случае также отмечается неконтролируемое выделение мочи при переходе из горизонтального в вертикальное положение de novo.

Рубцы в области шейки мочевого пузыря можно без труда выявить при исследовании влагалища в зеркалах. Характерны рубцовые изменения на передней стенке влагалища при осмотре, более плотные ткани по передней стенке влагалища при пальпации, отсутствие подвижности уретры. Характерные жалобы пациентки подтверждают диагноз. У больных с синдромом «рубцового влагалища» не отмечается выделения мочи из уретры при натуживании или при проведении кашлевой пробы.

325

Только после осторожного перемещения передней стенки влагалища зажимом в области дна мочевого пузыря кзади при проведении кашлевой пробы отмечается выделение мочи из уретры.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря на высоте пробы Вальсальвы позволяет выявить неподвижность шейки. На МРТ обнаруживаются мощные рубцовые ткани в области шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, также отмечается полная неподвижность этого отдела мочевыводящих путей при натуживании больной.

Уродинамическое исследование не имеет специфических признаков синдрома. Профилометрия уретры показывает низкое давление закрытия уретры в силу фиброза ее стенки.

Восстановление эластичности тканей в области шейки мочевого пузыря хирургическим методом

Операции, сводящиеся только к иссечению рубцовых тканей в области передней стенки влагалища, не дают эффекта. Коррекция этого дефекта возможна при использовании мы- шечно-фасциально-клетчаточно-кожного лоскута на ножке. Широко пропагандируется операция с использованием кожноклетчаточного лоскута для пластики дефекта передней стенки влагалища после иссечения рубцовых тканей, предложенная К. Goeschen (2003).

Проводится поперечный разрез на передней стенке влагалища, мобилизация лоскутов передней стенки влагалища и иссечение рубцовой ткани из области шейки пузыря и проксимальной уретры. В образовавшийся дефект передней стенки влагалища надо уложить кожно-клетчаточный лоскут на ножке. Клетчатка, которая будет контактировать с пузырно-уретраль- ным сегментом, должна исключить формирование плотной рубцовой ткани в этой области, что сохранит подвижность проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря.

После выполнения уретровезиколизиса из большой половой губы иссекается кожный лоскут с подкожной клетчаткой эллипсовидной формы. Длина кожного лоскута 4–5 см. Клетчаточное основание лоскута мобилизуется так, чтобы его длина позволила подвести кожный лоскут к дефекту в передней стенке влагалища. Приготовленный таким образом трансплантат проводится через широкий канал, сформированный

326

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

под стенкой влагалища. Канал идет от бокового свода влагалища до очищенного от рубцовой ткани участка стенки дна мочевого пузыря и уретры. Трансплантат фиксируется отдельными швами к тканям области ZCE, а края кожного лоскута сшиваются с краями раны влагалища.

Описанная техника операции позволяет добиться хороших результатов. Среди 53 оперированных по описанной методике женщин К. Goeschen добился излечений в 78% случаев (менее 10 г потерь мочи за сутки). У 11 женщин, которых лечили техникой лоскута кожи на ножке, через 6 месяцев после операции дополнительно выполнена операция подуретрального слинга. Эта тактика была продиктована тем, что созданный de novo подуретральный «гамак» не обеспечивал полного замыкания просвета уретры при физическом напряжении.

Средняя продолжительность операции с удалением рубцовых тканей в области ZCE и закрытие дефекта лоскутом кожи на питающей ножке составила 73 мин (от 41 до 98 мин). Не отмечено осложнений в виде кровотечения, повреждения уретры, мочевого пузыря. Продолжительность госпитализации – 5 дней. Все пациентки уже через 4 ч после операции были активизированы. У 3 женщин отмечено нарушение мочеиспускания в первые сутки после вмешательства, что потребовало катетеризации мочевого пузыря на протяжении одних суток. В группе женщин, которым выполнена пластика кожно-клетчаточно-мышечным лоскутом, только в одном случае отмечен частичный некроз лоскута. Наблюдалось выздоровление женщины (удержание мочи достигнуто).

Иной точки зрения на разбираемую патологию придерживаются Г.А. Савицкий и А.Г. Савицкий (2000). Во-первых, описанное патологическое состояние авторы называют синдромом «рубцовой уретры». Этиология такая же – ранее перенесенные хирургические вмешательства на передней стенке влагалища: «Данный вид патологии характеризуется рубцеванием стенки уретры, что превращает ее в жесткую трубку и, что очень важно, с патологической фиксацией положения этой рубцовой трубки вне зоны гидравлической защиты». Авторы считают, что методом лечения этого тяжелого состояния является хирургическое вмешательство в виде кольпо-уретро-везикопексии по Marshall – Marchetti – Krantz или в виде кольпо-уретросуспензии по методу J. Burch с некоторой гиперкоррекцией положения проксимального отдела уретры.

327

Мы не имеем достаточного опыта в лечении синдрома «рубцового влагалища» или «рубцовой уретры», поэтому воздержимся от комментариев по приведенным методам лечения этого состояния.

Хирургическое лечение женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении

в сочетании с генитальным пролапсом

Лечение женщин с НМпН, сочетающимся с ГП, представляет определенные трудности, поскольку, с одной стороны, это сочетание часто встречается (у 50–80% женщин с НМпН имеет место и ГП), а с другой – приходится решать принципиальный вопрос: хирургическую коррекцию обоих патологических состояний проводить одномоментно или последовательно. Вторая сторона вопроса весьма важна, поскольку хирургический аспект проблемы обоих заболеваний далеко не решен и, как мы уже упоминали выше, нет операции, которая обеспечила бы надежное излечение от этой патологии.

Вначале книги мы уже говорили о том, что применяемые

внастоящее время для коррекции ГП операции передней и задней кольпоррафии и влагалищной экстирпации матки в 24–43% случаев дают рецидивы уже в течение первого года после вмешательства. Частота развития рецидивов после хирургического лечения НМпН традиционными открытыми операциями достигает 30%.

Новые малоинвазивные вмешательства также не лишены недостатков. Операции TVT, TVT-O, пользующиеся сегодня наибольшей популярностью, дают рецидивы НМпН в 10–17% случаев. Кроме того, операция TVT – дорогостоящая процедура, а в случае неудачного исхода первого вмешательства повторная операция требует значительных затрат, сложна в техническом отношении и дает больше осложнений, чем первое вмешательство.

даже при учете возможно минимальной частоты рецидивирования каждого из этих состояний процент общих случаев неудачного лечения приближается к 40. Поэтому хирургическая коррекция НМпН, сочетающегося с ГП, не может считаться окончательно решенным вопросом, поскольку нет единого

328

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мнения ни об объеме проводимого вмешательства (одномоментно с коррекцией пролапса или через какое-то время после нее), ни о методике самой операции.

Недостатки традиционных методов хирургического лечения изолированных форм ГП и НМпН послужили поводом для внедрения в практику новых хирургических вмешательств с использованием синтетических материалов для коррекции дефектов статики влагалища и восстановления континенции.

Вместе с тем мы считаем, что сетчатая пластика передней стенки влагалища (при цистоцеле) должна проводиться у женщин с НМпН в случае цистоцеле 3-й степени и при полном выпадении матки. При НМпН и цистоцеле 1-й и 2-й степени можно вполне ограничиться вмешательством, восстанавливающим континенцию. Только в случаях, когда при цистоцеле 1-й и 2-й степени у женщины имеет место смешанное недержание мочи или НМпН сочетается с нарушениями функции прямой кишки, тазовыми болями, гиперактивностью мочевого пузыря, может быть рассмотрен вопрос о хирургической коррекции дефектов тазового дна сетчатыми протезами типа

Prolift.

Если принимается решение о целесообразности проведения симультанного хирургического лечения женщины с НМпН, сочетающимся с ГП, то операция должна выполняться

сучетом положений интегральной теории. Необходимо провести максимально полную реконструкцию поврежденных фасций и связок, составляющих подвешивающе-поддержива- ющий аппарат органов малого таза, должна быть восстановлена континенция.

Вслучаях, когда НМпН сочетается с опущением матки и стенок влагалища III–IV стадии, мы выполняем симультанную хирургическую коррекцию обоих патологических состояний, используя синтетические сетчатые протезы. В подобных клинических ситуациях мы разделяем точку зрения В.Е. Радзинского о том, что «любые хирургические вмешательства, выполняемые с целью коррекции НМпН, должны сочетаться

соперативной коррекцией дефектов тазового дна». Мы считаем, что степень опущения органов малого таза должна быть не менее третьей (наша классификация цистоцеле по результатам РЦ или динамической МРТ).

Мы выполняем хирургическое вмешательство и в тех случаях, когда ГП осложняется гиперактивностью мочевого пу-

329

зыря, поллакиурией, ноктурией, императивными позывами к мочеиспусканию, а также недержанием газов и кала. В подобных ситуациях до операции неоднократно проводим пробы, моделирующие нормальное положение стенок влагалища, что позволяет прогнозировать результат вмешательства.

Симультанные операции выполняем в такой последовательности: сначала устанавливаем сетчатые протезы, корригирующие ГП (операции по принцину Prolift), а затем производим петлевую подуретральную пластику с использованием синтетической сетчатой ленты или кольпо-уретросуспензию нитями по J. Lorenz.

Приведем собственные результаты симультанного хирургического лечения женщин с ГП и НМпН.

Результаты вмешательств у 34 наших пациенток, которым выполнена одномоментная коррекция опущения или выпадения матки и стенок влагалища III и IV стадии и НМпН, оценивали по состоянию статики половых органов и адекватности континенции.

Через 1,5 месяца после операции у одной женщины образовалась эрозия задней стенки влагалища и наступил рецидив выпадения матки, что потребовало удаления сетчатых протезов и нового вмешательства по устранению пролапса. НМпН у этой пациентки было ликвидировано. Причиной осложнения явилось нарушение техники установки и фиксации сетчатых протезов.

Ведение послеоперационного периода принципиально не отличается от такового после изолированной операции по принципу TVT или Prolift.

В стационаре после симультанной операции по поводу НМпН и ГП пациентка находится 4–7 дней. Перед выпиской проводится исследование для определения остаточной мочи. Первый осмотр – через 1 месяц, второй – через 3 месяца. У женщин в менопаузе лечение после операции должно включать и местную гормонотерапию эстрогенами.

Через 2 недели пациентка может вернуться к профессиональной деятельности, если она не связана со значительными физическими нагрузками. Но в течение 3 месяцев после операции должен быть исключен труд в огороде и саду, поднятие тяжести и занятия спортом. Нарушение этих рекомендаций может привести к появлению рецидива.

Необходимо снизить сексуальную активность и применение влагалищных тампонов на период 6–8 недель. Некоторые

330

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/