4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

даже врачами, занимающимися проблемой хирургического лечения женщин с НМпН.

Термин «свободная подуретральная лента без натяжения» впервые был введен U. Ulmsten c соавт. в 1994 г. Слова «без натяжения» следует понимать как подуретральную ленту, которая не оказывает прямого давления на уретру снизу вверх.

Термин «tension free» обозначает ситуацию, когда оба конца подуретральной ленты жестко не зафиксированы швами, а положение ленты стабилизируется только окружающими ленту тканями. Такого состояния ленты достаточно для того, чтобы она создала прочную точку опоры для среднего отдела уретры и тем самым препятствовала неконтролируемому открытию просвета уретры в момент физического напряжения. В оригинальном описании операции авторы после имплантации синтетической ленты наполняли мочевой пузырь 300 мл жидкости и поэтапно подтягивали концы ленты вверх до момента, когда кашлевая проба становилась отрицательной.

Наибольшее распространение получили две методики установки подуретральной ленты, позволяющие имплантировать ее по принципу без натяжения под средний отдел уретры.

Влагалищная позадилонная методика. Стенка влагалища рассекается срединным разрезом, лента устанавливается ходом снизу вверх.

Абдоминальная позадилонная методика – установка подуретральной ленты сверху вниз.

В этих методиках лента устанавливается под средним отделом уретры и приобретает форму буквы «U», а ее свободные концы выводятся на переднюю брюшную стенку позадилонно. Хирург имеет возможность использовать более десятка оригинальных инструментов или готовых систем для имплантации подуретральной ленты.

Независимо от используемых инструментов или систем

хирург должен соблюдать следующие правила:

• лента должна лежать под уретрой в строго определенном месте: смещение ее в область шейки мочевого пузыря может вызвать задержку мочеиспускания или развитие гиперактив-

ности мочевого пузыря;

• лента должна иметь минимальное натяжение (не сильно, но и не слабо): даже 2 мм ближе или дальше от стенки уретры могут определить результат операции.

Техника операции подуретральной петлевой пластики сводится к проведению под средним отделом уретры синтетиче-

311

ской (проленовой или полипропиленовой) ленты, концы которой выводятся на переднюю брюшную стенку позадилонно. За счет шероховатой поверхности лента плотно закрепляется в тканях без ее дополнительной фиксации.

Одноразовый набор приспособлений, необходимых для выполнения операции TVT, включает специальный металлический проводник, устанавливаемый в катетер Фолея, две иглы на концах проленовой ленты, металлический держатель, поочередно навинчиваемый на иглы. Лента помещена в пластиковый чехол (рис. 12.10, электронное приложение).

Операция может быть выполнена как под общим, так и под местным обезболиванием и относится к малоинвазивным вмешательствам.

Те х н и к а о п е р а ц и и T V T . Больная находится в положении для промежностных операций. Влагалище обнажается с помощью зеркал. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. Продольным разрезом длиной 1,5–2 см под средним отделом уретры выделяется ее задняя стенка. Острым путем формируют парауретральные каналы в сторону лонных костей. С помощью металлического проводника, установленного в катетер Фолея, производится контрольное смещение шейки пузыря. Проленовая лента с помощью игл TVT проводится через сформированные каналы и выводится позадилонно в надлобковую область с обеих сторон от средней линии. Таким образом используется влагалищная позадилонная методика операции, лента устанавливается ходом игл снизу вверх (рис. 12.11).

Рис. 12.11. Схема положения подуретральной ленты при позадилонном ее проведении снизу вверх (операция TVT)

312

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Затем проводится контрольная цистоскопия для выявления возможного повреждения стенки мочевого пузыря. Проленовую ленту подтягивают вентрально и выполняют кашлевую пробу с целью контроля за степенью натяжения ленты. На уровне кожи над лоном проленовую ленту отсекают, фиксацию не производят.

Одним из факторов, обусловливающих эффективность данной операции, является расположение ленты под средней частью уретры, что создает механизм, дополняющий поддерживающее усилие лонно-уретральной связки и подуретрального тканевого «гамака».

Через 2 года после таких операций мочу полностью удерживают 86,6% пациенток. Примечательно, что эффективность операции TVT в отличие от других методов хирургического лечения НМпН не изменяется в течение 3–6 лет после вмешательства, что определяется как «долговечность положительного эффекта».

Осложнения операции: перфорация мочевого пузыря, послеоперационная дизурия, ретросимфизарная гематома, повреждение запирательного нерва, неврит запирательного нерва и тромбоз тазовых вен. У 3–5% оперированных больных наблюдается избыточная обструкция уретры, что проявляется задержкой мочеиспускания. Для ликвидации проводится бужирование уретры и интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря в сочетании со стимуляцией сократительной активности детрузора. Операция наиболее универсальна среди множества методов хирургической коррекции НМпН, что позволяет отнести ее в разряд «золотого стандарта» лечения. Поэтому применение свободной синтетической петли для хирургического лечения НМпН у женщин не только получило широкое распространение, но и развивается.

Все же операция TVT имеет существенный недостаток – стоимость набора инструментов и самой проленовой ленты весьма высокая, что сдерживает применение этой методики в нашей стране. Для подтверждения сказанного приведем данные A. Quievy et al.: стоимость операции TVT с пребыванием пациентки в стационаре во Франции составляет 1670 евро.

Поэтому оправдан поиск методик петлевых операций, которые дают возможность сохранять высокую эффективность вмешательства при значительном снижении ее стоимости, что позволит применять их и у экономически несостоятельной группы населения.

313

В литературе описан ряд модификаций операции TVT. По результатам, полученным авторами этих модификаций, эффективность методик не уступает таковой при использовании оригинального набора TVT.

Приведем только две модификации операции TVT, в основе которых лежит принцип свободной подуретральной синтетической петли, устанавливаемой позадилонно. Речь идет об авторской методике установки подуретральной ленты и о методике профессора J. Lorenz, в которой роль ленты выполняют три хирургические нити.

Собственная методика подуретральной петлевой пластики синтетической сетчатой лентой. Методика операции (А.Н. Нечипоренко) отличается от оригинальной операции TVT тем, что лента протягивается на переднюю брюшную стенку позадилонно по трубкам-проводникам. Лента вырезается самим хирургом в ходе операции из фрагмента хирургической сетки «ЭСФИЛ» бело-синий, тип универсальный или легкий. Такая операция позволяет снизить стоимость вмешательства по сравнению с фирменной методикой TVT в 100 раз (!), а эффективность вмешательства такая же, как и при использовании оригинального набора TVT (при дальнейшем изложении материала эта методика имплантации подуретральной ленты будет называться операцией «по принципу TVT». В наших наблюдениях не использовались оригинальные наборы TVT).

Для выполнения петлевой операции с использованием сетчатой ленты по нашей методике необходимы следующие инструменты и материалы: 1) 2 прямых перфоратора в виде прямых игл длиной 35–40 см, диаметром 4 мм с ушком на остром конце; 2) трубки-проводники (2 фрагмента пластмассовых чехлов для мочеточниковых катетеров длиной 35–40 см и диаметром просвета 4,5–5,0 мм); 3) хирургическая сетка «ЭСФИЛ» бело-синий, тип легкий или универсальный; 4) смотровой цистоскоп.

Обезболивание местное или проводится перидуральная анестезия. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея, его баллончик заполняется 10 мл стерильного раствора. Задняя стенка влагалища отводится вниз влагалищным зеркалом, что обеспечивает свободный доступ к подуретральной части передней стенки влагалища (рис. 12.12, электронное приложение).

Слизистая влагалища под средней частью уретры захватывается мягкими зажимами на расстоянии 1 см друг от друга (рис. 12.13, электронное приложение).

314

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Между этими зажимами слизистая влагалища рассекается продольным разрезом длиной 2 см. Справа и слева от уретры сомкнутыми ножницами формируются парауретральные каналы по направлению к нисходящим ветвям лонных костей. Парауретральные каналы идут под углом 45º к вертикали (рис. 12.14, электронное приложение).

Выше лонного сочленения на 1,5–2 см на коже передней стенки живота делаются два разреза длиной 0,5 см, отступив на 3,0–4,0 см вправо и влево от средней линии (рис. 12.15, электронное приложение).

На прямой перфоратор надевается пластмассовый чехол мочеточникового катетера так, чтобы острый конец перфоратора плотно прилегал к концу трубки-проводника. Созданная система вводится в один из разрезов на передней брюшной стенке и продвигается до апоневроза прямых мышц живота. В разрез стенки влагалища под уретрой вводится указательный палец левой руки, уретра смещается медиально и определяется нисходящая ветвь лонной кости. Перфоратор с труб- кой-проводником проводится через апоневроз и по внутренней поверхности лонной кости сверху вниз продвигается по направлению на указательный палец, установленный у нисходящей ветви лонной кости. Когда конец перфоратора начнет ощущаться пальцем через парауретральные ткани, производится перфорация. Указательный палец предохраняет уретру от повреждения. Перфоратор с трубкой-проводником выводится в рану влагалища (рис. 12.16, электронное приложение). Такая же процедура проводится и с другой стороны. После выполнения этого момента операции два перфоратора проведены со стороны передней брюшной стенки позадилонно и выведены в рану влагалища (рис. 12.17, электронное приложение).

Выполняется контрольная цистоскопия для исключения повреждения мочевого пузыря и уретры перфораторами.

Из хирургической сетки «ЭСФИЛ» (тип легкий или универсальный) выкраивается лента шириной 1,2–1,5 см, длиной 20– 25 см (в зависимости от выраженности жировой клетчатки передней брюшной стенки) (рис.12.18, электронное приложение).

Концы ленты прошиваются лигатурами. Одна нить втягивается в ушко перфоратора и обратным его ходом нить с одним «рукавом» ленты протягивается по просвету трубки-про- водника на переднюю брюшную стенку (рис. 12.19, электронное приложение). Такая же процедура выполняется и с другой стороны.

315

Потягивая за трубки-проводники, ленту устанавливают под средней частью уретры (рис. 12.20, электронное приложение). Между уретрой и лентой устанавливаются сомкнутые ножницы для предотвращения скручивания ленты в жгут и избыточного давления ленты на уретру (рис. 12.21, электронное приложение). Трубки-проводники извлекаются через ранки на брюшной стенке.

Таким образом, синтетическая лента расположена под средней частью уретры, концы ленты выведены позадилонно на кожу брюшной стенки. Из-под ленты извлекаются ножницы и проводится кашлевая проба для оценки степени натяжения ленты и компрессии уретры. Натяжение ленты должно быть минимальным, но обеспечивающим удержание жидкости в мочевом пузыре при кашле. Ушивается разрез стенки влагалища (рис. 12.22, а, электронное приложение).

Концы ленты на передней брюшной стенке отсекаются у кожи. Мочевой пузырь дренируется на сутки катетером Фолея № 16–18.

Когда результаты интраоперационно проведенной кашлевой пробы сомнительные или обезболивание не позволяет провести адекватную кашлевую пробу, операция заканчивается. Нити, которыми прошиты концы или фрагменты ленты, выстоящие из кожных разрезов передней брюшной стенки, укладываются под повязку (рис. 12.22, б, электронное приложение). На следующий день в условиях перевязочной повторяется кашлевая проба при объеме жидкости в мочевом пузыре 250–300 мл. В случае выделения жидкости из уретры при кашле пациентки легким потягиванием за нити натяжение ленты увеличивается до восстановления континенции.

Ситуация несколько усложняется в случае избыточной обструкции уретры лентой. Для возможного ослабления послеоперационного давления ленты на уретру во время операции лента справа и слева от подуретральной ее части прошивается лигатурами, которые выводятся справа и слева от раны во влагалище с помощью иглы. В случае избыточной обструкции уретры, потягивая за эти нити, можно ослабить давление ленты на уретру. Через сутки после операции, если коррекции натяжения ленты не требуется или после проведения коррекции, нити удаляются.

Схема расположения подуретральной петли по отношению к окружающим тканевым структурам после нашей операции приведена на рис. 12.23.

316

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 12.23. Схема положения подуретральной ленты после окончания операции по принципу TVT

Кольпо-уретросуспензия нитями по методу J. Lorenz

Еще более простой по техническому выполнению и дешевой является петлевая операция, разработанная польским профессором J. Lorenz (Ежи Лоренцом) в 2000 г. Малая инвазивность вмешательства и хорошие результаты позволяют высоко оценить этот метод хирургического лечения НМпН у женщин. J. Lorenz назвал разработанную им операцию «Суспензия уретры нитями методом 3–2–1 (3 – три нити; 2 – два перфоратора; 1 – один разрез на брюшной стенке).

Операция выполняется под перидуральной анестезией. Пациентка должна быть в сознании для контакта с хирургом, а сила мышц передней брюшной стенки сохранена настолько, чтобы больная могла адекватно кашлять по требованию хирурга. Для этого уменьшается количество вводимого анестетика.

Те х н и к а о п е р а ц и и J . L o r e n z в н а ш е й м о - д и ф и к а ц и и. Операция может быть выполнена под перидуральной, спинномозговой или местной анестезией. Женщину укладывают на операционный стол в положении для промежностных операций. Обезболивание должно проводиться так, чтобы пациентка могла адекватно кашлять по требованию хирурга.

В мочевой пузырь вводится катетер Фолея, и моча полностью эвакуируется, баллончик катетера заполняется раствором в объеме 5 мл. Раздутый баллончик катетера позволяет

317

пальпаторно через переднюю стенку влагалища определить положение шейки мочевого пузыря.

I этап операции. На передней стенке влагалища по средней линии, отступив от наружного отверстия уретры на 2–2,5 см (уровень среднего отдела уретры) выполняется продольный разрез длиной 1 см. Справа и слева от этого разреза в углах, образованных передней и боковыми стенками влагалища, на уровне срединного разреза выполняются еще по одному разрезу такой же длины. На расстоянии 0,5–0,6 см друг от друга под слизистой влагалища через эти разрезы проводятся три монофиламентные капроновые нити (рис. 12.24).

Рис. 12.24. Операция J. Lorenz. Проведение трех нитей под слизистой передней стенки влагалища

Нить, наиболее близко расположенная к шейке мочевого пузыря, должна проходить под проксимальным отделом уретры.

Проведенные на расстоянии 0,5–0,6 см друг от друга три нити будут выполнять роль ленты в операции TVT. После завершения этого момента операции по три нити выходят из разрезов в боковых сводах влагалища. Потягиванием за концы нитей достигается одинаковое их натяжение.

II этап операции. Выполняется поперечный разрез кожи длиной 5 см на 2 см выше лонного сочленения строго по середине. Рассекается кожа и клетчатка до апоневроза.

318

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

III этап операции. Для выполнения этого этапа необходимы два прямых перфоратора диаметром 3–4 мм и длиной 35– 40 см с ушком на остром конце. Острый конец перфоратора устанавливается в углу кожного разреза на апоневрозе прямой мышцы живота и апоневроз перфорируется. В боковой разрез на слизистой влагалища на стороне вводимого перфоратора хирург устанавливает указательный палец левой руки, а правой рукой продвигает перфоратор сверху вниз вдоль внутренней поверхности лонной кости по направлению к пальцу.

Когда палец в боковом разрезе стенки влагалища начинает ощущать конец перфоратора стенка влагалища прокалывается и перфоратор выводится из влагалища через боковой разрез, из которого уже выходят и три ранее проведенные нити. Аналогичная процедура проводится и на противоположной стороне. Таким образом, один перфоратор находится справа, а второй слева от уретры (рис. 12.25). Проведенные перфораторы оставляют в таком положении до окончания следующего этапа операции.

Рис. 12.25. Операция J. Lorenz. Два перфоратора проведены из углов поперечного разреза на передней брюшной стенке позадилонно и выведены в боковые разрезы передней стенки влагалища. По три нити втянуты в ушки концов перфораторов

319

IV этап операции. Выполняется контрольная уретроскопия и цистоскопия. Если исключено повреждение перфораторами уретры и мочевого пузыря, то концы трех нитей втягиваются в ушки соответствующих перфораторов и они извлекаются обратным ходом на переднюю брюшную стенку. Таким образом по три нити выводятся в углах раны на передней брюшной стенке (рис. 12.26).

Рис. 12.26. Операция J. Lorenz. Нити выведены в углах раны на передней брюшной стенке над лонным сочленением

V этап операции. Мочевой пузырь заполняется 250–300 мл физиологического раствора. Нити, выведенные в углах раны на передней брюшной стенке, связываются одним захлестом (1/2 полного узла) и этот узел удерживается указательным и большим пальцами у дна раны над апоневрозом. Под нити в среднем разрезе влагалища подводятся в сомкнутом состоянии изогнутые ножницы с целью профилактики избыточной обструкции уретры после натяжения нитей.

Пациентке предлагается покашлять. Нити под давлением опускающейся при кашле передней стенки влагалища натягиваются и узел распускается, что четко ощущается пальцами, удерживающими узел. Препятствовать распусканию узла не надо. Когда кашель уже не сопровождается распусканием

320

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/