4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

чить тяжелые физические нагрузки, уменьшить объем выпиваемой жидкости.

Приводим рекомендации третьего издания International Consultation on Incontinence по поведенческой терапии при НМпН.

Ожирение. Эпидемиологические исследования показывают, что ожирение является значимым фактором развития НМ. Снижение массы тела даже на 5% значительно снижает частоту эпизодов НМ.

Курение табака. Доказано, что курение табака способствует развитию тяжелых проявлений НМ, однако нет исследований, свидетельствующих о влиянии прекращения курения на проявления НМ.

Тяжелый физический труд. К настоящему времени мало опубликованных работ посвящено влиянию физической активности на развитие НМ. Нельзя с уверенностью утверждать, что такое влияние имеется. Не смотря на это, всем женщинам, оперированным по поводу НМ или опущения половых органов, настоятельно рекомендуется исключить или значительно ограничить тяжелый физический труд, хотя и нет подтверждения того, что такая тактика улучшает результаты проведенного хирургического лечения по поводу НМпН.

Диета. Кофе и газированные напитки могут быть причиной развития гиперактивного мочевого пузыря. Уменьшение количества потребляемого чая и кофе значительно снижает проявления гиперактивности мочевого пузыря, а эпизоды императивного недержания отмечаются реже. Этот факт может быть использован и в комплексе лечения женщин со смешанной формой НМ.

У женщин в возрасте старше 55 лет с НМпН ограничение потребляемой жидкости не позволило улучшить их состояние. Рекомендация уменьшить объем выпиваемой жидкости является актуальной только у женщин, употребляющих большие количества жидкости, иначе ограничение приема жидкости повышает риск возникновения запоров и инфекции мочевыводящих путей. Не отмечено влияние употребления алкоголя на частоту возникновения НМпН или гиперактивности мочевого пузыря.

Запоры. Являются фактором риска в возникновении опущения или выпадения внутренних половых женских органов, а также НМпН. Вместе с тем необходимо дальнейшее изучение этого вопроса. Важным фактором профилактики пролапса

291

гениталий и НМпН является осведомленность педиатров и родителей о последствиях длительных запоров у детей.

За последние годы в лечении женщин с НМпН достигнут огромный прогресс, благодаря чему можно добиться значительного улучшения в состоянии пациенток, а у некоторых даже полного восстановления континенции.

Консервативная терапия может рассматриваться и как дополнение к хирургическому лечению, поскольку она повышает эффективность хирургической коррекции НМпН. Использование различных методик консервативного лечения приведено в табл. 11.1. Однако эффект проводимой терапии во многом зависит от точности диагностики видов нарушений акта мочеиспускания. Фармакологическое лечение является эффективным при гиперактивном мочевом пузыре, но с учетом побочных эффектов требуется тщательное врачебное наблюдение за пациенткой. Реабилитация мышц тазового дна должна проводиться опытным физиотерапевтом при четко выбранных совместно с лечащим врачом (урологом) целях и стратегии лечения. Уролог должен следить за эффективностью консервативного лечения. Успех консервативного лечения возможен только при индивидуальном и мультидисциплинарном подходе к выбору лечения у каждой пациентки.

Таблица 11.1. Показания к реабилитации мышц тазового дна и различным

способам консервативного лечения в зависимости от вида НМ

292

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 11.1

Примечание. ЭС – электростимуляция.

В развитых странах НМ относится к болезням, имеющим социальное значение, что свидетельствует о значимости проблемы для общества. Стоимость лечения и производственные потери при этом заболевании весьма велики. В Швеции затраты на лечение женщин с НМ составляют 2% от всех затрат на здравоохранение. Во многих странах в целях снижения остроты проблемы приоритет отдается профилактике развития НМ у женщин. В Англии уже много лет проводится обучение всех инструкторов аэробики, для того чтобы они включали и упражнения для укрепления мышц тазового дна. Во Франции женщине после первых родов для укрепления мышц тазового дна рекомендуются упражнения с влагалищными конусами. В Австралии каждая женщина, приходя на прием к гинекологу, сначала осматривается медицинской сестрой с целью уточнения сократительной способности мышц промежности. Если пациентка не может правильно выполнить сокращение мышц тазового дна, то медицинская сестра обучает ее, как этого достичь без синхронного сокращения мышц передней брюшной стенки. При этом женщине разъясняется, для чего необходимо поддерживать мышцы промежности в хорошем функциональном состоянии.

Во многих странах уже функционируют центры, где проводится реабилитация мышц тазового дна у женщин с НМпН, гиперактивным мочевым пузырем, хроническими запорами, недержанием газов и кала, функциональными нарушениями акта мочеиспускания.

293

Понятно, что без позитивного отношения медицинской общественности к консервативному лечению НМпН не удастся добиться положительных результатов терапии.

Впредыдущих главах уже упоминалось о том, что упражнения

сцелью укрепления мышц тазового дна дадут эффект только при систематически проводимых занятиях и при правильном их выполнении. Тренировочные сокращения мышц тазового дна должны выполняться без одновременного сокращения мышц передней брюшной стенки. Как отмечает D. Gidian-Jopa, для того чтобы женщину обучить сокращениям мышц тазового дна без участия мышц передней брюшной стенки, «… врачу необходимы только две руки: ладонь одной руки располагается на передней брюшной стенке пациентки, а два пальца другой руки вводятся во влагалище. Женщине предлагается сокращать мышцы промежности, что ощущается пальцами во влагалище, при этом вторая рука следит за состоянием мышц передней брюшной стенки. Если сокращение мышц промежности происходит синхронно с сокращением мышц передней брюшной стенки, то врач разъясняет больной, что необходимо мышцы брюшной стенки держать в расслабленном состоянии, т.е. должны работать только мышцы тазового дна».

Главная задача врача – вызвать соответствующую мотивацию у женщины для выполнения таких упражнений и убедить ее в необходимости прихода к врачу 1 раз в 2 недели для контроля правильности выполнения упражнений и оценки силы сокращения мышц тазового дна. Но без веры самого врача в эффективность консервативного лечения НМпН не будет и необходимой мотивации у пациентки, а это одна из главных проблем консервативного лечения НМпН.

Собственный опыт лечения женщин с недержанием мочи при напряжении методом тренировки мышц тазового дна

Мы располагаем весьма скромным опытом лечения женщин с НМпН методом тренировки мышц тазового дна, но считаем целесообразным привести результаты такой терапии, поскольку у части пациенток достигнут выраженный терапевтический эффект.

Наблюдали 17 женщин, страдавших НМпН I–II стадии (тип 0 и 1) (при степени опущения матки и (или) стенок влагалища I–II стадии), которым проведен курс лечения методом тренировки мышц тазового дна упражнениями Кегеля.

294

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

М е т о д и к а п р о в е д е н и я. Больная укладывается на гинекологическое кресло. Во влагалище вводится два пальца правой руки, а ладонь левой руки располагается на передней брюшной стенке между пупком и лобком. Больной предлагается мышцами промежности максимально интенсивно сжать пальцы, введенные во влагалище, причем при этом мышцы передней брюшной стенки должны оставаться расслабленными, что контролируется рукой, расположенной на брюшной стенке. Продолжительность максимального сокращения мышц промежности должна составлять 5–6 с, затем расслабление мышц и отдых 8–10 с. Пациентка после обучения и при четком понимании необходимости работы только мышцами промежности должна выполнять эти упражнения дома самостоятельно в любом положении тела.

Рекомендуется выполнять упражнения сериями 3–4 в день по 8–12 максимальных сокращений мышц промежности. Обязательно между каждым сокращением мышц рекомендуется, чтобы они отдохнули и последующее сокращение было максимально интенсивным. Продолжительность систематического выполнения упражнений составляет 3 месяца.

Согласно положениям интегральной теории, тренировка мышц тазового дна при достижении усиления сократительной способности лонно-копчиковой мышцы (PCM) позволит только в случаях достаточной сохранности лонно-уретраль- ной связки и подуретрального тканевого «гамака» повысить давление на уретру и обеспечить полное замыкание ее просвета. Таким образом, будет достигнуто восстановление континенции или уменьшение выраженности НМпН.

Р е з ул ьт а т ы. Показаниями для проведения консервативного лечения женщин с НМпН методом тренировки мышц тазового дна в наших наблюдениях были: НМпН, возникшее после естественных родов, – 3; НМпН, отмечаемое во время интенсивных занятий спортом, – 2; отказ от операции – 10; неудачный исход ранее проведенной операции по поводу НМпН – 2. У 2 женщин было опущение матки 1-й и 2-й степени, у 5 – опущение передней стенки влагалища I–II стадии, у 5 – опущение передней и задней стенок влагалища I–II стадии и у 5 – опущение матки и стенок влагалища I–II стадии.

У всех наших пациенток при вагинальном исследовании ощущалось слабое сокращение мышц тазового дна.

Среди 17 пациенток в течение 3 месяцев упражнения выполняли только 12 женщин, остальные прекратили занятия по

295

различным причинам. Среди 12 пациенток, которые регулярно выполняли упражнения Кегеля, через 3 месяца занятий 8 (66,6±13,6%) отметили значительное улучшение состояния: 4 пациентки с НМпН 1-й степени эпизоды недержания не отмечали вовсе, 4 пациентки отметили, что частота эпизодов НМпН сократилась до 1 раза в неделю и количество теряемой мочи уменьшилось. У остальных 4 женщин (при опущении матки и стенок влагалища) симптомы НМпН сохранялись с прежней интенсивностью и пациентки настаивали на хирургической коррекции недуга.

В настоящее время в Республике Беларуси на данном этапе развития урогинекологии консервативное лечение женщин с НМпН должно проводиться физиотерапевтом под постоянным наблюдением уролога, что позволит выбрать оптимальный режим терапии и обоснованно предложить пациенткам хирургическое лечение.

Однако с учетом положений интегральной теории, в которой основная роль в развитии НМпН отводится повреждению соединительнотканных структур (фасций и связок) дна таза, терапия в виде тренировки мышц тазового дна не находит патогенетического обоснования в случаях клинически значимого нарушения статики органов малого таза. Так, при несостоятельных связках и фасциях (опущение или выпадение матки и влагалища) даже повышение силы сокращения мышц тазового дна методом тренировки не позволит передать усилие мышечного сокращения на стенки влагалища из-за дефекта в фасциях и связках.

Поэтому хирургическое лечение НМпН во многих странах, в том числе и в Республике Беларусь, было и остается основным и самым эффективным методом восстановления континенции, особенно после внедрения в практику новых малоинвазивных и весьма эффективных хирургических методик петлевых операций (TVT; TVT-O и их модификаций).

Глава 12. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН С НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

Показания для хирургического лечения НМпН:

•отсутствие эффекта от консервативного лечения при НМпН I стадии;

•НМпН II–III стадии;

296

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•НМпН любой стадии в сочетании с ГП;

•смешанные формы НМ;

•НМпН как проявление синдрома «рубцового влагалища». С целью количественной оценки показаний для хирургиче-

ского лечения женщин с НМпН Г.А. Савицкий и А.Г. Савицкий предложили оригинальную схему параметрической оценки симптома НМпН (табл. 12.1).

Таблица 12.1. Параметрическая характеристика симптома недержания

мочи при напряжении (балльная оценка)

* Поскольку величина усилия, провоцирующего непроизвольную потерю мочи во время физического напряжения, имеет обратную корреляцию с объемом теряемой мочи, то в1 соответствует максимальному, а в3 – минимальному физическому напряжению.

Оценивая случай НМпН по параметрическим характеристикам а, б и в баллами, можно (с определенными допущениями) более обоснованно предложить пациентке метод лечения.

Как указывают Г.А. Савицкий и А.Г. Савицкий, комбинации признаков НМпН а1б1в1, а2б1в1 и а3б1в1 характеризуют наиболее «легкие» клинические варианты НМпН. Если сумма баллов составляет 5 и менее, речь идет

оначальных формах заболевания или о легком его течении; 6–7 баллов –

осреднем течении и более 7 баллов – о тяжелом течении. Авторы считают, что в случаях НМпН, возникшего на почве фиброзно-мышечных дистрофий, при параметрических характеристиках клинической ситуации в 5 баллов и менее нет медицинских показаний для хирургического лечения.

Надо отметить, что приведенная параметрическая схема характеристики симптома недержания мочи пригодна только для случаев «чистого» НМпН. При сложных формах НМпН

297

(сочетание с ГП) и смешанных формах НМ выраженность НМпН не влияет на выбор метода лечения.

Недостаточная теоретическая разработка вопросов анатомии и физиологии тазового дна у женщин явилась причиной того, что к началу 90-х годов XX в. было предложено большое количество методов хирургического восстановления континенции у женщин, страдающих НМпН.

Так, в настоящее время известно уже более 200 различных вариантов операций и их модификаций. Это говорит, с одной стороны, о том, что НМпН – весьма распространенное заболевание, и этой проблемой занимается много специалистов, а с другой – ни один из известных и даже ставших сегодня классическими методов хирургического лечения НМпН не позволяет во всех случаях добиваться полного излечения.

Положительные результаты, полученные у части больных после выполнения традиционных операций, можно объяснить с позиций интегральной теории. Если вмешательство восстанавливает основной тканевый компонент механизма удержания мочи – подуретральный тканевый «гамак» и лон- но-уретральную связку, то механизм удержания мочи начинает адекватно функционировать.

Интегральная теория, уточняя механизм возникновения НМпН у женщин, позволяет патогенетически обосновать принципы хирургического восстановления континенции с использованием синтетических сетчатых материалов – лент и сеток.

Наилучшие отдаленные результаты в хирургическом лечении НМпН у женщин до появления интегральной теории были получены при позадилонном подвешивании уретры и шейки мочевого пузыря (retropubic suspension) и создании подуретральной петли (sling). Речь идет о случаях, когда эмпирически выбранным методом операции врачу удавалось адекватно восстановить поврежденный тканевый компонент механизма удержания мочи.

Результаты уретросуспензии большинством специалистов и сегодня рассматриваются как референтные, с ними сравниваются результаты современных вмешательств. Это связано с тем, что уретросуспензия в наибольшей мере с позиций интегральной теории восстанавливала несостоятельный механизм удержания мочи.

298

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Остановимся на классических операциях по поводу НМпН, поскольку и сегодня в ряде случаев их выполнение наиболее оправдано клинической ситуацией.

Выбор той или иной традиционной операции, проводимой с целью коррекции НМпН, во многом зависит от типа недержания мочи в соответствии с классификацией J. Blaivas и C. Olsson (приведена в гл. 8). Так, при НМпН 1-го или 2-го типа уретровезикальный сегмент и проксимальная часть мочеиспускательного канала опускаются вниз, что проявляется уретроцеле. У больных с НМпН 1-го и 2-го типа основной целью оперативного лечения является восстановление нормального взаимоотношения уретры и шейки мочевого пузыря путем перемещения и фиксации уретровезикального сегмента вверх, что позволяет создать уретровезикальный угол, близкий к нормальному.

Наиболее распространенными традиционными операциями при 1-м и 2-м типе недержания мочи являются различные варианты позадилонной кольпо-уретро-везикопексии (операция Маршалла – Марчетти – Кранца (М – М – К) и позадилонной кольпо-уретросуспензии (операция J.C. Burch) (рис. 12.1), а также ряд их игольных модификаций, выполняемых без вскрытия ретциева пространства. Игольные операции отличаются друг от друга только способом наложения швов на стенку влагалища (рис. 12.2).

При 3-м типе НМпН шейка мочевого пузыря и уретра не функционируют как сфинктер и представлены чаще ригидной трубкой и рубцово-измененным уретровезикальным сегментом (синдром «рубцового влагалища»). Пациентки с НМпН 3-го типа нуждаются в формировании дополнительной опоры для мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, а так-

Рис. 12.1. Схема проведения нитей через парауретральные ткани и стенку влагалища в операциях Marshall – Marchetti – Krantz и Burch

299

Рис. 12.2. Схема проведения нитей через парауретральные ткани и стенку влагалища в игольных операциях S. Raz, R. Gittes, T. Stamey

же в создании пассивного механизма удержания мочи путем компрессии уретры, так как функция сфинктера у таких женщин резко нарушена. При 3-м типе НМпН целесообразно использовать различные модификации так называемых слинговых (петлевых) операций (рис. 12.3).

Рис. 12.3. Схема расположения подуретральной петли (слинг), обеспечивающей механическую поддержку уретры. Петля препятствует смещению уретры вниз в момент физического напряжения, что приводит к сужению ее просвета. Пунктиром показано расположение подуретральной петли

Достойное место в ряду современных методов хирургического лечения НМпН по-прежнему занимают позадилонная кольпо-уретросуспензия по Берчу, выполняемая лапароскопически, парауретральные инъекции коллагена и имплантация микробаллонов под слизистую мочеиспускательного

300

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/