4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

feedback – электростимуляция мышц, в основе которой лежат принципы методики тренировки мышц тазового дна, разработанной А. Кегелем).

Всплеск интереса к лечению НМпН методом тренировки мышц тазового дна связывается как с возросшей осведомленностью женщин, так и с осознанием того, что применявшиеся хирургические методы восстановления континенции весьма травматичны и дороги, не исключают развития послеоперационных осложнений и не гарантируют отсутствие рецидива НМ. Консервативное лечение было намного дешевле хирургического и не сопровождалось побочными отрицательными эффектами. Хирургическое лечение резервировалось на случаи безэффективности консервативных методик.

Поэтому в европейских странах были организованы центры, в которых проводится консервативное комплексное лечение нарушений функции тазового дна. Опубликован ряд монографий, посвященных методам консервативного лечения НМпН: «Pelvic Floor Reeducation. Principles and Practice» авторов Schussler, Laycock, Norton, Stanton, «Pelvic Floor Dysfunction. Ivestigation and conservative treatment» авторов Appell, Bourcier La Torre. Ведущим пропагандистом консервативного лечения НМпН является профессор физиотерапевт Kari Bo из Осло. С пропагандой рациональности начала лечения больных с НМпН консервативными методами выступил и U. Ulmsten, автор операции TVT («свободная влагалищная петля») на съезде в Риме в 2000 г. В своем докладе он сказал, что «… хирургическое лечение НМпН никогда не должно выполняться без предварительно проведенного консервативного лечения».

Смысл консервативного лечения – укрепление мышц тазового дна за счет прироста мышечной массы, восстановление силы сокращения мышц, повышение тонуса мышц в состоянии покоя. Это создает лучшую опору для органов малого таза, а при уродинамическом исследовании отмечается повышение внутриуретрального давления в покое, увеличение функциональной длины уретры и прямая конверсия векторов сил, действующих на уретру при повышении внутрибрюшного давления. Все это позволяет восстановить необходимый для удержания мочи градиент между внутрипузырным и внутриуретральным давлением в условиях повышения внутрибрюшного давления. Кроме того, женщина привыкает вызы-

271

вать интенсивное сокращение мышц тазового дна перед планируемым резким повышением давления в брюшной полости (кашель, чихание, перемещение тяжелых предметов).

Однако надо помнить о следующих основных моментах.Много пациенток с НМпН (более 30%) не имеют поня-

тия, что значит «сокращение мышц тазового дна», а у еще большей части женщин эти сокращения очень слабые, а иногда и следовые. Перед началом лечения врач всегда должен оценить силу сокращения мышц тазового дна у пациентки с помощью двух пальцев, введенных во влагалище. Затем различными приемами, о которых будет сказано ниже, следует научить женщину правильно выполнять упражнения для укрепления мышц тазового дна. Просто сказать пациентке «Сокращайте, пожалуйста, мышцы тазового дна» или «Сокращайте, пожалуйста, мышцы промежности» – не сказать ничего. В ряде случаев, когда врач ограничится только такими рекомендациями, проявления НМпН у больной могут наоборот усилиться. Некоторые женщины таким образом тренируются в течение года и, конечно, без эффекта. При проверке того, как пациентка выполняет упражнения по укреплению мышц тазового дна, оказывается, что вместо сокращения мышц тазового дна отмечается сильное сокращение мышц передней брюшной стенки, увеличивающее проявление опущения тазовых органов и НМ за счет систематического повышения именно внутрибрюшного давления.

Пациентку постоянно надо настраивать на ежедневное

иправильное выполнение упражнений. Без систематического контроля (1 раз в неделю или 1 раз в 2 недели) значительного улучшения в состоянии пациентки добиться не удастся.

В начале курса лечения упражнения должны выполняться интенсивно, а после достижения положительного результата упражнения следует продолжать, но они должны быть менее интенсивными.

В Республике Беларусь, к сожалению, нет центра, специализирующегося на проведении консервативного лечения НМпН, в котором бы использовались все методики реабилитации мышц тазового дна. Соответственно нет и специалистов в этой области. Поэтому среди врачей и пациенток доминирует мнение, что единственным способом лечения НМпН является хирургическое вмешательство, а консервативное лечение неэффективно.

272

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Реабилитация мышц тазового дна может проводиться как с целью профилактики возникновения НМпН, так и с лечебной целью, уже в случаях клинически манифестного НМпН.

Профилактическая реабилитация мышц тазового дна

показана в трех случаях.

При отсутствии клинической манифестации НМпН, но при имеющемся риске развития этой патологии, например

впослеродовом периоде, особенно в случаях родовой травмы промежности и после плановой эпизиотомии. Беременность (прежде всего потужной период и роды, проведенные с разрывом промежности) ослабляет тазовую диафрагму, что в конечном итоге может привести к развитию как генитального пролапса, так и НМпН. Если не предпринимать усилий к восстановлению тонуса мышечной основы тазового дна путем систематических упражнений, то существует реальный риск возникновения признаков НМ в более поздние сроки после родов, особенно при занятиях спортом, хроническом запоре, кашле, поднятии тяжестей, в период менопаузы.

При отсутствии клинических проявлений НМпН, но в случаях имеющихся признаков несостоятельности тазовой диафрагмы: опущение или выпадение внутренних половых органов или ощущение тяжести в тазу.

При наличии клинических проявлений НМпН, когда женщина готовится к хирургическому лечению, реабилитация мышц тазового дна может способствовать улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов лечения. Кроме того, эти мероприятия позволят настроить женщину не необходимость обращать внимание на промежность при физических усилиях, сопровождающихся нагрузками на тазовое дно: интенсивные занятия спортом, поднятие тяжелых предметов.

Лечебная реабилитация мышц тазового дна должна проводиться независимо от провоцирующих НМпН моментов и от периода жизни женщины: занятия спортом, беременность, послеродовый период, заболевания органов дыхания, курение, способствующие частому возникновению кашля и чихания, менопауза, запоры, профессиональная деятельность, включающая факторы риска развития слабости мышц тазового дна. В каждом из перечисленных случаев, кроме реабилитации мышц тазового дна, должно проводиться лечение провоцирующего заболевания.

Существуют разные методики реабилитации мышц тазового дна. Некоторые из них носят активный характер, т.е. пред-

273

полагают активное участие пациентки в процессе тренировки мышц – это упражнения Кегеля и система биологической обратной связи (biofeedback), а такая методика, как электростимуляция мышц тазового дна, не требует активного участия пациентки и относится к методам пассивной тренировки. Перечисленные методики наиболее часто используются в консервативном лечении НМпН.

Известны и так называемые релаксационные методики тренировки. Последние применяются в случаях, когда имеют место и другие виды нарушений мочеиспускания: поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию. Релаксационные методики в сочетании с тренировкой в виде обратной биологической связи позволяют выработать у пациентки ощущение активного участия в процессе лечения, что усиливает способность к концентрации внимания и понимание принципа тренировки. Снижение уровня мышечного тонуса помогает выработать ощущение правильности работы мышц определенных групп.

Врач, контролирующий эффективность проведения тренировки мышц тазового дна, должен определить, нужна ли количественная оценка выраженности симптоматики НМ. Это может быть достигнуто с помощью дневника мочеиспусканий, который позволит пациентке самой оценить эффект лечения и поможет изменить привычки в мочеиспускании в зависимости от особенностей потери мочи, прежде всего в случаях, когда женщина профилактически использует поллакиурию для снижения частоты эпизодов НМпН.

Опытный реабилитолог после обследования пациентки сам выбирает метод реабилитации мышц тазового дна в зависимости от индивидуальных особенностей, чаще всего это комбинация активных и пассивных методик. Такой подход, позволяющий оказывать влияние не только на мышцы тазового дна, нервные волокна и рефлексы, обеспечивающие мочеиспускание, но и на сознание пациентки, позволит добиться лучших результатов.

Активные методы реабилитации мышц тазового дна

К активным методам реабилитации мышц тазового дна относятся упражнения А. Кегеля и укрепление мышц с помощью механизма biofeedback (биологическая обратная связь).

274

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Упражнения Кегеля. После обучения квалифицированным врачом, сокращение каких именно мышц необходимо вызывать, больной рекомендуется выполнять упражнения А. Кегеля дома самостоятельно. Упражнения следует выполнять сериями 3–4 в день по 8–12 максимальных сокращений мышц промежности. Обязательно между каждым сокращением мышц необходимо их полное расслабление, чтобы мышцы отдохнули и последующее сокращение было максимально интенсивным. После достижения значимого эффекта от проводимых тренировок частота их уменьшается до 3 серий 2–3 раза в неделю. Значительный эффект отмечается у 60% женщин, страдающих НМпН в начальных стадиях (повышение внутриуретрального давления в момент кашля и исчезновение эпизодов НМ).

Активная реабилитация мышц тазового дна упражнениями А. Кегеля показана в случаях, когда при влагалищном исследовании отчетливо ощущаются сокращения мышцы, поднимающей задний проход.

Если эти сокращения очень слабы или вовсе не определяются после команды врача, то укрепление мышц должно проводиться по другой методике и начинается с использования методик пассивной тренировки.

Вэтих случаях реабилитация начинается с возбуждающей электростимуляции мышц тазового дна пассивным и активным путем. Речь идет о произвольном сокращении мышц тазового дна в момент, совпадающий с электрическим импульсом, вызывающим пассивное сокращение. Электростимуляция этого типа проводится в течение короткого времени. Этот тип электростимуляции имеет два достоинства: 1) пациентка получает возможность точно определить мышечную группу, которая должна участвовать в сокращениях; 2) пациентка должна почувствовать, что такое сокращение может и должно происходить без участия других групп мышц.

Когда женщина уже четко будет определять локализацию сокращающихся мышц и чувствовать эти сокращения, она должна самостоятельно воспроизвести такие сокращения в домашних условиях без электростимуляции.

Вслучае, когда при влагалищном исследовании определяются слабые сокращения мышц промежности, тренировка этих мышц может проводиться всеми известными способами, от сокращений мышц без внешней стимуляции до сокращений мышц, вызываемых внешними раздражителями.

275

При обучении пациентки выполнению упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна, нужно добиваться главного: сокращения мышц тазового дна должны осуществляться без участия других групп мышц.

Для повышения эффективности тренировки мышц тазового дна с успехом используются влагалищные вкладки каплевидной формы (влагалищные конусы). Влагалищные конусы металлические с гладкой поверхностью, имеют массу от 20 до 100 г (в наборе 5 конусов) (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Набор влагалищных конусов для тренировки мышц тазового дна

Упражнения начинаются с применения конуса массой 20 г. Конус вводится во влагалище, и пациентка должна в вертикальном положении удерживать его во влагалище, сокращая только мышцы тазового дна, выполняя повседневную домашнюю работу. Это упражнение выполняется в течение 15– 20 мин ежедневно. Если пациентка свободно удерживает во влагалище конус массой 20 г, то после 2–3 дней таких тренировок упражнение выполняется с конусом массой 40 г и т.д. до конуса массой 100 г.

Г.А. Савицкий и А.Г. Савицкий рекомендуют 3-месячный курс лечения влагалищными конусами. По данным авторов, 3 месяца применения влагалищных конусов позволили у 64% женщин, удерживающих во влагалище конус массой 60–80 г, добиться полного восстановления континенции.

Однако в последнее время в литературе появились сообщения о том, что попытка удерживать конус во влагалище в течение 20 мин может привести к нарушению кровоснабжения, ослаблению мышц промежности и болям. Поэтому пред-

276

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лагается несколько другой способ использования влагалищных конусов.

Женщина вводит конус во влагалище и, потягивая за нитку, пытается извлечь его обратно, при этом сокращением мышц надо противодействовать извлечению конуса. Эти упражнения могут выполняться как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больной. Такая процедура повторяется по 8–12 раз 3 раза в день. Другими словами, выполняются упражнения Кегеля с контролем их эффективности по легкости извлечения конуса из влагалища.

Biofeedback (биологическая обратная связь). Методика biofeedback, или методика биологической обратной связи (БОС), является активным методом инструментальной тренировки мышц тазового дна, обеспечивающим контроль сокращений нужной группы мышц. Методика БОС позволяет в результате тренировки мышц тазового дна усилить их сократительную способность в виде увеличения скорости, силы и продолжительности сокращения.

В настоящее время показаниями для БОС-терапии являются:

•различные виды недержания мочи у взрослых и детей;

•синдром тазовой релаксации или синдром опущения стенок влагалища;

•сексуальные дисфункции у женщин (снижение оргазма, аноргазмия, вагинизм);

•профилактика недержания мочи у женщин в послеродовом периоде после патологических и травматических родов.

Ниже приводятся опубликованные данные о методике БОС только при лечении женщин с НМпН.

Методика позволяет обучить пациентку изолированному сокращению мышц именно тазового дна с целью создания более прочной тканевой опоры для уретры и шейки мочевого пузыря.

Применение БОС-терапии имеет ряд неудобств: от пациентки требуются регулярные посещения врача в течение определенного времени и непосредственного контакта деталей прибора с телом (влагалищные зонды, кожные электроды), что иногда отрицательно воспринимается женщинами.

После того как пациентка научится вызывать изолированные сокращения мышц тазового дна, ей рекомендуется курс упражнений по методике Кегеля с регулярным контролем эффективности проводимых упражнений аппаратурой системы

277

БОС. Когда пациентка видит на экране монитора значимое улучшение функции мышц тазового дна, что сопровождается и уменьшением симптомов НМ, это повышает мотивацию к продолжению занятий.

БОС-терапия является неспецифической методикой реабилитации и тренировки мышц тазового дна. Специфическим является только влагалищный способ получения информации о характере работы мышц тазового дна. Принципом методики БОСтерапии является демонстрация и регистрация сокращений мышц в виде звуковых сигналов или графического изображения на экране монитора, а целью метода – принуждение мышцы, поднимающей задний проход, к интенсивным сокращениям оптимальной интенсивности. Эти сокращения необходимо регистрировать, чтобы пациентка могла их наблюдать и проводить коррекцию сокращений при одновременной регистрации нежелательной работы других мышечных групп (мышцы передней брюшной стенки, приводящие мышцы бедер, ягодичные мышцы). Пациентка должна обучиться исключить сокращения этих мышц, заставляя сокращаться только мышцы тазового дна. Аппаратура для проведения тренировки мышц тазового дна по методике БОС состоит из следующих модулей (рис. 11.2):

Рис. 11.2. Аппаратура для проведения тренировки мышц тазового дна по методике обратной биологической связи (biofeedback):

1 – датчики, снимающие электрические потенциалы или сигналы, вызванные изменением давления вызванных сокращениями мышц тазового дна; 2 – датчики, снимающие сигналы о сокращениях мышц передней брюшной стенки; 3 – модуль преобразования полученных сигналов от мышечных датчиков; 4 – вывод сокращений мышечных групп на экран монитора в виде кривых (кривая а – сокращения мышц тазового дна, кривая

б – сокращения мышц передней брюшной стенки)

278

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

• 1 модуль сбора информации о сокращениях мышц тазового дна, представленный влагалищным датчиком с электродами или с манометрическим баллончиком, благодаря которым снимаются электрические потенциалы или сигналы об изменениях давления во влагалище при сокращениях мышц тазового дна;

•модуль сбора информации о сокращениях мышц других областей, представленный пластинчатыми электродами, приклеиваемыми к коже пациентки в проекции мышц, интересующих исследователя (передняя брюшная стенка, бедра, ягодицы);

•модуль трансмиссии полученной информации;

•модуль, преобразующий полученную информацию в сигналы графического вида, доступные для наблюдения пациенткой и дающие возможность провести коррекцию в сокращениях мышц. Эти сигналы оформляются в виде кривых на экране монитора или звуковых сигналов. Вся система представляет замкнутое кольцо, основным звеном которого является пациентка, воспринимающая полученную информацию и проводящая необходимую коррекцию сокращений нужной группы мышц.

М е т о д и к а п р о в е д е н и я. Датчик для регистрации сокращений мышц тазового дна пациентки вводится во влагалище. Плоские электроды фиксируются к коже передней брюшной стенки в проекции прямых мышц живота (рис. 11.2). Когда пациентка вызывает сокращение мышц тазового дна, то на экране монитора она наблюдает появление кривой а. В этот же момент нежелательные сокращения мышц передней брюшной стенки отражаются на экране появлением второй кривой b.

Целями использования системы БОС являются:

•выработка у пациентки умения вызывать изолированное сокращение мышц тазового дна без сокращения в этот момент других групп мышц;

•усиление сокращений мышц тазового дна и возможность вызывать сокращения мышц в различных режимах;

•оптимизация сокращения мышц тазового дна и возможность выполнять сокращения уже не глядя на экран монитора

ив вертикальном положении пациентки, а затем вызывать «запирательное» сокращение мышц тазового дна перед предполагаемой физической нагрузкой.

279

Использование системы БОС для тренировки мышц тазового дна в лечении НМпН остается предметом оживленной дискуссии.

Модули сбора электрических потенциалов и уровней давления, вызванного сокращением мышц, имеют как достоинства, так и недостатки. Регистрация давления с помощью влагалищного баллончика (перинеометра) соответствует методике, описанной еще A. Кегелем. Использование баллонного перинеометра технически просто и, конечно, позволяет зафиксировать сближение правого и левого леваторов, что сопровождается сужением просвета влагалища. Однако чувствительность метода невысока и во многом зависит от эластичности материала, из которого сделан баллончик. Для графической фиксации повышения давления в баллончике, вызванного сокращением мышц, оно должно быть весьма интенсивным.

Модуль сбора электрических потенциалов, напротив, очень чувствителен и может быть использован на начальных этапах реабилитации мышц тазового дна. Однако такая высокая чувствительность датчиков может отразить и электрические потенциалы сокращения других мышц, поскольку в процессе регистрации потенциалов будут участвовать и электроды, приклеенные к коже живота, дающие разные интерференции. Поэтому трудно говорить о возможности повторить сеанс БОС в режиме, подобном предыдущему. Кроме того, оба вида модулей, регистрирующих сокращения мышц, не имеют стандартизованной системы сбора информации. Поэтому регистрируемый положительный результат тренировки мышц не может быть объективно оценен и зафиксирован в медицинских документах.

Сама техника способна создать проблемы: зависимость от кабелей и электродов больше напоминает лабораторные условия, чем повседневную практику. Правда, этот аспект уже изменяется в лучшую сторону благодаря появлению возможности управлять процессом регистрации сигналов и снижению массы установки, что создает обещающие перспективы для БОС-терапии. В настоящее время появилась возможность дистанционно регистрировать работу мышц промежности пациентки в движении. Следует отметить, что методика, помогающая дифференцировать сокращения сфинктера уретры от сфинктера прямой кишки, не позволяет отражать графически сокращения мышц задней части тазового дна и отличать их от

280

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/