4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_свертывающая_система_крови_Петров_Маслаков_М_А_,

альной гипотонией протромбиновая активность крови повышалась очень незначительно (116±3,0% ), досто­ верно отличаясь от протромбиновой активности крови здоровых рожениц (р < 0,05).

К 7-му дню послеродового периода у женщин обеих групп наблюдалось снижение протромбиновой активно­ сти крови до 111 ± 2,0% и 113 ± 2,9%.

Л. А. Суслопарову не удалось выявить существенной

женщин и женщин с артериальной гипотонией. Р обеих группах активность указанных факторов (115— 125%) существенно превышала таковую у небеременных жен­ щин (96—99% ).

Количество фибриногена2 у здоровых небеременных женщин соответствовало 263 ± 9,9 мг%. У здоровых жен­ щин к концу беременности количество фибриногена по­

в 30—34 недели беременности уровень фибриногена со­ ответствовал 436—440 мг% и далее прогрессивно сни­ жался до 400 мг% к концу беременности. Тенденция к снижению количества фибриногена у женщин с артери­ альной гипотонией по сравнению со здоровыми рожени­ цами сохранялась в I и III периодах родов. В первый день послеродового периода у здоровых родильниц ко­

ви 3. У здоровых небеременных женщин фибринолитиче­ ская активность крови соответствовала 192 ± 7,0 мин: У здоровых женщин во второй половине беременности отмечено уменьшение фибринолитической активности до 230 — 264 мин с последующим увеличением в процессе родового акта. У беременных с артериальной гипото-

1 Активность плазменных факторов V и VII определялась по методу Koller и соавторов (Perlick, 1960). Активность фактора IX определялась по методу Wartelle (1958).

2 Количество фибриногена определялось суховоздушным мето­ дом Р. А. Рутберг (1961).

3 Фибринолитическая активность крови определялась методом Kowalski и соавторов (1959).

100

нией, в отличие от здоровых беременных женщин, с 26 недель беременности наблюдалось усиление фибринолитической активности крови до 163— 143 мин. Высокая фибринолитическая активность сохранялась во время родов (152 ± 10,2 мин в I периоде и 174 ± 18,3 мин в III периоде), достоверно отличаясь от активности здо­ ровых рожениц (р < 0,05).

По мнению Л. А. Суслопарова, высокая фибриноли­ тическая активность крови и меньшая активность проко­ агулянтов у женщин с артериальной гипотонией по срав­ нению со здоровыми беременными и роженицами объяс­ няют причину увеличения кровотечений в родах у этой группы женщин.

Мы полагаем, что не меньшее значение для возник­ новения кровотечений в родах имеет лабильность, функ­ циональная неустойчивость свертывающей системы кро­ ви, выявленная автором у женщин с артериальной гипа­ тонией на протяжении беременности и родов.

У женщин с различными формами артериальной ги­ потонии выявлены следующие различия в функциональ­ ном состоянии свертывающей и противосвертывающей систем крови: при первичной (нейроциркуляторной) ги­ потонии активность и количество прокоагулянтов и ак­ тивность фибринолитической системы крови повышены по сравнению с таковыми у здоровых женщин. При сим­ птоматической гипотонии наблюдается обратное явле­ ние: уровень и активность прокоагулянтов и фибрино­ литическая активность крови ниже, чем у здоровых женщин и женщин, страдавших нейроциркуляторной формой гипотонии. При гипотонии беременных показа­ тели коагулограммы обычно занимают промежуточное значение между показателями I и II групп.

Исходя из представленных данных, следует полагать, что наибольшая наклонность к кровотечениям во время родов, зависящая от функционального состояния сверг ты'вающей системы крови, должна проявляться у роже­ ниц, страдающих симптоматической формой гипотонии. При первичной (нейроциркуляторной) гипотонии тен­ денция к кровотечениям во время родов, связанная с со­ стоянием свертывающей системы крови, должна быть минимальной,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

Глава IV

•

СОСТОЯНИЕ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ И ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМ КРОВИ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У РОДИЛЬНИЦ

Согласно данным ряда отечественных и зарубежных авторов, частота тромбоэмболических осложнений у те­ рапевтических больных, у лиц, подвергшихся различным оперативным вмешательствам, и у родильниц в послед­ ние годы несколько увеличилась.

Б. П. Кушелевский (1958) выявил за 8 лет (1949— 1956) на 3659 секций 710 сосудистых тромбозов— 19,4%. По Институту акушерства и гинекологии АМН СССР

тромбофлебит диагностирован в 27% аутопсий (Л. И. Бубличенко, 1949). Высокую летальность от тромбоэм­ болических заболеваний у родильниц (7,5 %) выявили В. П. Михайлов и А. А. Терехова (1957).

По данным различных авторов, частота тромбоэмбо­ лических осложнений у родильниц колеблется в боль­ ших пределах (табл. 17), что, по-видимому, зависит от тщательности обследования женщин, достоверности ди­ агноза, особенностей отбора больных (одни авторы включают в статистику только тромбофлебиты глубоких вен, другие — все тромбоэмболические заболевания) и Многих других причин. Schulman и Zatuchni (1964) по­ лагают, что любая необъяснимая температура у после­ родовых и послеоперационных гинекологических боль­ ных может быть вызвана только тромбофлебитом тазо­ вых вен. С другой стороны, С. Г. Хаскин (1966) под пуэрперальным тромбофлебитом понимает острый воспа­ лительный процесс, поражающий внутреннюю оболочку поверхностных и глубоких вен с образованием присте­ ночного или обтурирующего тромба.

10Ц

По данным двух крупнейших родовспомогательных

1965 гг.) частота тромбоэмболических осложнений

у повторнородящих и многорожавших женщин. По дан­ ным Rappe (1963), в 1950— 1961 гг. процент тромбофле­ битов поверхностных вен у первородящих колебался в

послеродовых тромбофлебитов у первородящих состав­ ляет 0,43%, а у многорожавших женщин—3,2%. По на­ шим данным, тромбоэмболические осложнения также достоверно чаще развиваются у повторнородящих жен­ щин (р<0,05) (табл. 18).

Предрасполагающими моментами для развития тромбоэмболических осложнений в послеродовом пери­ оде являются ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, сердечно-сосудистые заболевания,

менности наблюдалось у 23 из 74 женщин с тромбофле­ битами (31,1%). Сердечно-сосудистые заболевания,ожи­ рение были у 17 женщин (23,0%), инфекция при беремен­ ности у 13 женщин (17,5%) (табл. 19). В 44,6% случаев (33 больных) выявлен поздний токсикоз беременности различной тяжести. Связь позднего токсикоза беремен­ ности с послеродовыми тромбоэмболиями отмечена мно­ гими авторами. По данным Л. П. Зубаревой (1966), позд­ ний токсикоз беременности наблюдается в 37,3% тром­ бофлебитов, а сердечно-сосудистая патология— в 22,1%. Согласно Niedner, Jager (1960), у женщин, страдавших преэклампсией и эклампсией, тромбозы наблюдаются в

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

Таблица 18

Некоторые данные о течении беременности, родов и послеродового периода у женщин, разрешившихся в ИАГ

АМН СССР и родильном доме им. проф. Снегирева (1963—1965 гг.)

Таблица 19

Некоторые данные о течении беременности и родов у родильниц, страдавших тромбофлебитами по материалам ИАГ АМН СССР

и родильного дома им. проф. Снегирева (1963—1965 гг.)

106

(в 16,0% всех родов), т. е. достоверно реже, чем у родильниц с тромбоэмболическими осложнениями (/?<0,001) (см. табл.-18).

А. И. Котельникова (1963), С. Г. Конюхов (1965), Stenstrom (1955) и другие авторы полагают, что, как правило, послеродовые тромбофлебиты развиваются в первые 6— 13 дней послеродового периода.

Таблица 20

Начало заболевания тромбофлебитом и его локализация у родильниц по данным ИАГ АМН СССР и родильного дома

послеродового периода заболевание возникло лишь у двух третей больных (62,1%). В 37,9% всех случаев тромбофлебит развился позже 10-го, а в 8,2% случаев даже позже 20-го дня после родов (табл. 20). Наиболее частой локализацией тромбофлебита были поверхност­ ные вены правой и левой нижней конечности, глубокие вены левой нижней конечности и вены матки. Реже на­ блюдался тромбофлебит глубоких и поверхностных вен обеих нижних конечностей и вен таза (см. табл. 20).

107

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/

Известны три основные причины, приводящие к тром­ боэмболическим состояниям: 1) изменения стенки сосу­ да, 2) замедление кровотока, 3) изменение биохимиче­ ского состава крови. Последние две причины, по-види­ мому, играют наибольшую роль в возникновении после­ родовых тромбофлебитов.

В. К- Пророкова и А. А. Кругликова (1966) устано­ вили, что при неосложненном течении беременности и родов на третий день после родов средняя скорость кро­ вотока имеет некоторую тенденцию к замедлению. Осо­ бенно резкое замедление кровотока на 3 и 7-й день послеродового периода отмечено у родильниц, пред­ расположенных к тромбофлебитам (перенесших внутриматочные вмешательства, операцию кесарского сече­

ния).

Изменению физико-химических свойств крови при тромбофлебитах посвящено большое количество работ. Меньше изучен этот вопрос в акушерско-гинекологиче­ ской клинике (В. В. Черная, 1959, 1960; В. К. Гальчен­ ко, 1965, и др.).

А. Д. Исаева (1964) методом электрофореза иссле­ довала белковый состав сыворотки крови у 67 родиль­ ниц с тромбофлебитами и обнаружила, что глубина из­ менений белковых фракций находится в соответствии с тяжестью заболевания. В. К. Гальченко (1965) выявил, что во время операции и на 3—5-й день послеопераци­ онного периода у гинекологических больных отмечается гиперкоагуляция крови.

Под гиперкоагуляцией или тромбофилией понимают такие изменения в качественном составе крови, которые приводят к повышению ее свертывающей способности (П. Н. Карпович, 1965) и при наличии провоцирующих моментов могут вызвать тромбоз (М. А. Котовщикова, 1965). М. А. Котовщикова (1965) предлагает следую­ щую классификацию состояний гиперкоагуляции: 1) ги­ перкоагуляция при длительном воздействии различных агентов (опухоли, атеросклероз и др.), 2) гиперкоагуля­ ция, возникающая при кратковременном воздействии агента (травма, операция, гормонотерапия), 3) физио­ логическая гиперкоагуляция, связанная с беременно­ стью и родами, 4) компенсаторная гиперкоагуляция, развивающаяся вслед за гипокоагуляцией или после от­ мены антикоагулянтной терапии. Эта классификация

108

представляется нам заслуживающей большого внима­ ния, так как в акушерской практике приходится сталки­ ваться по крайней мере с тремя из указанных выше фак­ торов. Этими факторами являются физиологическая ги­ перкоагуляция при беременности и в родах, воздействие боли, травмы, психического возбуждения и других мо­ ментов, как правило, сопутствующих родовому акту, и акушерские кровотечения на фоне гипокоагуляции, пос­ ле которых можно ожидать компенсаторной гиперкоа­ гуляции в послеродовом периоде.

Влияние травм, операций, кровотечений во время ро­ дов и послеродовых анемий на развитие тромбоэмболи­ ческих состояний у родильниц несомненно (Г. Г. Гевор­ кян, 1957; С. Г. Конюхов, 1965; Stenstrom, 1955, и др.).

По данным Л. П. Зубаревой (1966), среди 158 ро­ дильниц, перенесших тромбофлебит глубоких вен раз­ личной локализации, оперативное родоразрешение было у 55%, в том числе кесарское сечение у 20,8%, акушер­ ские щипцы—у 10,7%. По материалам ИАГ АМН СССР

за 1955— 1963 гг. частота тромбофлебитов после само­

при спонтанных родах частота тромбозов в послеродо­ вом периоде почтив 2 раза меньше (0,9%), чем при опе­ ративном родоразрешении (1,5%). Особенно высок про­ цент тромбозов после кесарского сечения (2,3%).

По нашим данным, неосложненное течение родов сре­ ди родильниц с тромбофлебитами было лишь в 17,5%. Оперативное родоразрешение имело место у 28,4% больных, в том числе кесарское сечение у 16,2%. В 18,9% всех родов наблюдались внутриматочные вмеша­ тельства (ручное обследование полости матки, ручное отделение последа и его частей) (см. табл. 19).

Выше указывалось, что свертываемость крови уско­ ряется под влиянием болевого раздражения и травмы (Н. С. Джавадян, 1954; В. П. Балуда, 1958; А. А. Маркосян, 1960, и др.).

А. А. Маркосян (1960) показал, что неоднократно повторяющееся болевое рчаздражение неизменно ускоря­ ет свертываемость крови, способствует увеличению коли­ чества тромбоцитов и фибриногена, причем содержание

109

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https:// meduniver.com/