4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_роды_у_женщин_с_пороками_сердца_Иванян_А_Н_,_Бельская

31

-тяжелые расстройства сердечного ритма,

-сложные врожденные пороки сердца синего типа,

-крайние степени легочной гипертензии.

Больным с декомпенсированными пороками сердца беременность противопоказана, родоразрешение лучше проводить в условиях гипербарической оксигенации, прогноз обычно неблагоприятный.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

УБОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА.

Уженщин с заболеваниями сердца в послеродовом периоде могут возникать следующие осложнения:

- декомпенсация кровообращения, отек легких, нарастание сердечной недостаточности,

- обострение ревматического процесса.

- тромботические осложнения (ТЭЛА сердечного происхождения, тромбоз, тромбофлебит тазовых вен),

- маточные кровотечения в раннем и позднем послеродовом периоде, - послеродовые септические инфекционные процессы, - субинволюция матки, - гипогалактия.

Принципы ведения послеродового периода:

-В раннем послеродовом периоде необходимо продолжать тщательный контроль за общим состоянием родильницы, показателями гемодинамики (пульс, артериальное, венозное давление, данные ЭКГ), сокращением матки, характером выделений из половых путей.

-В зависимости от показаний вводятся внутривенно сердечные гликозиды, кортикостероиды, глюкоза, кокарбоксилаза, витамины продолжается оксигенотерапия.

-При резко выраженной недостаточности митрального клапана применяют груз (мешочек с песком) на живот после родов на 30-40 минут.

-Для профилактики осложнений имеет значение адекватное обезболивание в раннем послеродовом периоде.

-При компенсированном состоянии наблюдение в родильном зале осуществляется в течение 3-4 часов, после чего родильница переводится в послеродовое отделение. При декомпенсации сердечно-сосудистой системы показан перевод в реанимационное отделение.

-Продолжительность постельного режима должна определяться тяжестью заболевания, наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, активностью ревматизма. Строгий постельный режим показан при сердечной недостаточности и при активном ревматическом процессе с явлениями эндокардита.

-С первых суток послеродового периода показано проведение лечебной физкультуры с обязательным включением дыхательных упражнений и

32

движений в суставах конечностей.

-Родильницам, страдающим ревматизмом, необходимо назначать курс антиревматической терапии, проводить кардиальную терапию, профилактику гнойно-септических послеродовых заболеваний.

-Вопрос о кормлении грудью должен решаться индивидуально. Грудное вскармливание разрешается при компенсации сердечной деятельности или при нарушении кровообращения I степени (исключая кормление ребенка в ночные часы). При недостаточности кровообращения II А и II Б степени кормление грудью противопоказано.

-Выписка родильниц из акушерского стационара проводится не ранее чем через 2 недели после родов при удовлетворительном состоянии. При необходимости больные с пороками сердца переводятся в кардиологическое отделение терапевтического стационара для дальнейшего лечения и проведения реабилитационных мероприятий.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

УЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ.

Внастоящее время, благодаря интенсивному развитию и успехам кардиохирургии, все чаще встречаются беременные. перенесшие хирургическую коррекцию приобретенных или врожденных пороков сердца. В большинстве случаев хирургическое лечение возвращает женщине не только жизнь и трудоспособность, но и репродуктивную функцию.

Течение беременности у оперированных женщин во многом зависит от вида перенесенного вмешательства, поэтому в кардиоакушерской клинике в

практических целях выделяют три группы больных после операций: 1) митральной кониссуротомии.

2) протезирования клапанов,

3) коррекции врожденных пороков.

МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

При хорошем эффекте операции и неактивной фазе ревматического процесса беременность, как правило, протекает благоприятно. В отдаленные сроки после операции может развиваться рестеноз в результате обострения ревматического процесса.

Наиболее благоприятный период для наступления беременности -2-5 лет после оперативного вмешательства, когда меньше риск обострения ревматизма и невелика опасность возникновения рестеноза.

Противопоказания к вынашиванию беременности:

-выраженный рестеноз.

-неудовлетворительный эффект комиссуротомии, т.е. недостаточное хирургическое устранение порока.

-мерцательная аритмия,

-наличие сопутствующих некоррегированных пороков или выраженной

33

травматической митральной недостаточности,

-текущий ревмокардит,

-недостаточность кровообращения IIА и выше стадии.

Риск оперативных вмешательств во время беременности у больных с приобретенными пороками сердца чрезвычайно велик. Он оправдан лишь при митральном стенозе, когда отсутствует положительный эффект и ухудшаются показатели гемодинамики после 8-12 дней интенсивного комплексного лечения, а женщина категорически отказывается от прерывания беременности. Оптимальным временем для операции на сердце у беременных является срок 20-30 недель (время наибольшего прироста ОЦК. и при этом еще остается период для адаптации гемодинамики к родам).

Одномоментно выполненные операции комиссуротомии и кесарева, сечения являются крайне опасными.

ИСКУССТВЕННЫЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА

Беременные с искусственными клапанами сердца составляют группу тяжелых больных, с глубокими органическими поражениями миокарда и внутренних органов. Несмотря на эффективную хирургическую коррекцию порока, у них нередко сохраняются кардиомегалия, кардиосклероз, мерцательная аритмия. Эти больные склонны к развитию септического эндокардита.

В отдаленном послеоперационном периоде могут возникать осложнения:

-артериальные тромбоэмболии (у 8-20%),

-тромбоз искусственного клапана (1-4%).

-параклапанная недостаточность (1,5-4%),

Беременность у 65-70% женщин сопровождается ухудшением состояния - обострением ревматического процесса, нарастанием недостаточности кровообращения, тромбоэмболическими осложнениями которые являются основной причиной материнской смертности. Среди осложнений беременности в 40% случаев развивается гестоз. невынашивание беременности. анемия. В связи с проведением антикоагулянтной терапии, высок риск кровотечений во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Учитывая исходную тяжесть состояния больных, необходимость непрерывной антикоагулянтной терапии, которая полностью не устраняет угрозу тромбоэмболии и в то же время обусловливает опасность геморрагических осложнений у матери и плода. высокую частоту кардиологических и акушерских осложнений беременность данной группе женщин противопоказана. Однако, в связи с частым отказом больных с искусственными клапанами сердца от прерывания беременности, выделяют группу абсолютных противопоказаний:

1.Нарушение функции протеза.

2.Недостаточность кровообращения II А и выше стадии.

3.Септический эндокардит.

35

3)После операции по поводу тетрады Фалло:

-при неблагоприятном исходе паллиативных операций,

-при недостаточном устранении стеноза легочной артерии,

-при решунтировании межжелудочкового дефекта.

4) После коррекции аномалии Эбштейна.

При наличии противопоказаний беременность должна быть прервана в ранние сроки (до 12 недель).

Показания к прерыванию беременности у женщин после операций на сердце в поздние сроки:

-неудовлетворительные результаты операции.

-тяжелые отдаленные послеоперационные осложнения,

-нарастающая недостаточность кровообращения при неэффективности медикаментозной терапии.

-тромбоэмболические осложнения во время беременности.

-высокая легочная гипертензия.

Особенности ведения беременных, оперированных на сердце:

1. Беременных после операций на сердце следует госпитализировать трижды:

а) В ранние сроки (до 12 нед.) беременности для обследования, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и проведения, при необходимости, лечения.

б) В 28-32 недели беременности - в период максимальной гемодинамической нагрузки - для проведения соответствующей терапии.

в) В 37-38 недель беременности для обследования состояния женщины и плода, лечения, дородовой подготовки и выработки плана ведения родов.

2.Независимо от срока беременности госпитализация показана в

случае:

- обострения ревматического процесса, - развития или нарастания декомпенсации по малому или большому

кругу кровообращения, - появления нарушений сердечного ритма.

- возникновения любых осложнений беременности.

3.У больные с протезированными клапанами проводится следующее лечение:

Повторные курсы противоревматической терапии.

При неактивной фазе ревматического процесса или минимальной активности в начале второго триместра и с 27 до 32 нед. беременности назначают ацетилсалициловую кислоту по 2.0 г в день в течение 5 недель. При необходимости проведения лечения в 1 триместре или в конце беременности применяют амидопирин по 1,5-2 г в день. При сопутствующем артралгическом синдроме возможно применение бруфена (0,6-1,2 г). Одновременно назначают поливитамины и аскорбиновую кислоту по 0,25 г 3 раза в день.

- Очаги хронической инфекции подлежат обязательной санации до беременности. В случае сохранения очагов во время беременности вместе с противовоспалительными препаратами показано применение бициллина-3 по

36

600 000 ед. 1 раз в неделю 6 раз.

Если после операции прошло менее 2-х лет, больной должна постоянно проводиться бициллинопрофилактика. бициллин-5 по 1,5 млн. ед. ежемесячно.

-При II-III степени активности ревматизма противоревматическая терапия должна включать антибиотики - полусинтетические пенициллины - оксациллин (2.0 г/сут), метициллин или карбенициллин (4,0 г/сут) в течение 10 дней.

При неэффективности терапии показаны кортикостероиды (за исключением ранних сроков беременности - до 10 нед.) - преднизолон 0,02-0,03 г/сут, дексаметазон 0,002 г/сут.

Лечение недостаточности кровообращения:

-постельный или полупостельный режим.

-диета со значительным ограничением соли и жидкости.

-диуретические препараты,

-сердечные гликозиды.

-препараты калия,

-периферические вазодилататоры,

-антиаритмические препараты по показаниям.

Постоянная профилактическая актикоагулянтная терапия под контролем показателей гемостазиограммы.

Во время беременности протромбиновый индекс следует проверять не реже 1 раза в неделю, а при значительных колебаниях его уровня и необходимости коррекции дозы антикоагулянта - через день.

Применяется фенилин по 0,03-0,09 (1-3 таблетки в день), добиваются, чтобы протромбиновый индекс (ПТИ) был 50-60 %. Во II триместре дозу фенилина увеличивают в связи с развитием гиперкоагуляции. Ее повышают также при обострении ревматического процесса, нарастании симптомов сердечной недостаточности, возникновении мерцательной аритмии, гестоза. За 2 недели до предполагаемого срока родов дозу антикоагулянта следует уменьшить, доводя ПТИ до 65-70 %. Прием препарата продолжают и в день родов.

За 2-3 недели до предполагаемого срока родов можно непрямые антикоагулянты заменять прямыми - гепарином, который вводят по 5000 ЕД 3 раза в день подкожно. Во время родов введение препарата прекращают и возобновляют через 12-24 часа после родов. Через 2-3 дня можно переходить к профилактическому приему непрямых антикоагулянтов.

Профилактика гестоза, ранняя диагностика и лечение начальных проявлений этого осложнения беременности.

Особенности ведения родов (обще принципы):

-целесообразно проведение программированных родов,

-тщательное кардиомониторное наблюдение за состоянием гемодинамики в родах,

-тактика ведения I периода родов должна быть выжидательной,

37

-в течение всего I периода показана ингаляция увлажненного кислорода,

-при наличии недостаточности кровообращения в конце I периода сдов в/в вводятся сердечные гликозиды (строфантин 0,05 % - 0,3-0,5 л или коргликон 0,06 % - 0,7-1,0 мл на 20 мл физиологического аствора или 15 мл 40 % глюкозы

с5 мл панангина),

-у тяжелых декомпенсированных больных с начала родов можно использовать мочегонные средства,

-при возникновении острой сердечной недостаточности хороший эффект оказывает нитроглицерин (0,0005 под язык), парентеральное ведение мочегонных (2-6 мл лазикса в/м или в/в),

-тщательное обезболивание родов, методом выбора является эпидуральная анестезия,

-обязательна профилактика кровотечений.

Ведение родов после митральной комиссуротомии

При хорошем эффекте операции, неактивной фазе ревматического процесса, синусовом ритме и благоприятной акушерской ситуации роды едут консервативно.

Показания для выключения потуг:

-рестеноз II и выше стадии,

-мерцательная аритмия,

-выраженная митральная недостаточность,

-выраженный сопутствующий аортальный порок.

-недостаточность кровообращения IIА и выше стадии.

Ведение родов у женщин с искусственными клапанами сердца:

Оптимальным способом родоразрешения у беременных с протезами сердечных клапанов являются роды через естественные родовые пути с обязательным выключением потуг во II периоде.

Показания к абдоминальному родоразрешению:

-акушерские осложнения,

-узкий таз, обусловливающий трудности для наложения акушерских щипцов.

-необходимость быстрейшего родоразрешения (плохо поддающаяся лечению декомпенсация, прогрессирование гестоза) при неподготовленности родовых путей,

-преждевременные роды при недостаточности кровообращения II—III ст., кардиомегалии, дисфункции протеза, тяжелых последствиях церебральной тромбоэмболии.

При ведении родов через естественные родовые пути имеется опасность массивных кровотечений, особенно при чрезмерной антикоагулянтной терапии

вконце беременности, если ПТИ < 60 %. в связи с этим обязательна профилактика кровотечений метилэргометринок или окситоцином, рекомендуется наложение циркулярного шва на шейку матки, что приводит к эффективному сокращению миометрия.

При возникновении кровотечения следует максимально добиваться местного гемостаза (сокращающие средства, массаж матки на кулаке, тампон с

38

эфиром в задний свод влагалища, субсерозный циркулярный шов на шейку матки, клеммирование параметриев), не прибегая к средствам, повышающим свертывающую систему крови

Необходимо помнить о том, что применение гемотрансфузии и гемостатических препаратов у женщин с искусственными клапанами сердца может способствовать тромбообразованию и возникновению тромбоэмболии.

Ведение родов у женщин после коррекции врожденных пороков сердца.

При хорошем эффекте своевременно проведенного (в детском возрасте) хирургического лечения врожденных пороков сердца роды, как правило, протекают через естественные родовые пути без осложнений и оперативных пособий. При хирургическом лечении коарктации аорты к ведения родов необходимо подходить индивидуально, в большинстве случаев требуется выключение потуг.

Показания для выключения потужного периода:

-восстановление порочных сообщений после коррекции септальных пороков, тетрады Фалло, закрытия артериального протока,

-сохранение высокой легочной гипертензии (недостаточный срок операции, поздно проведенное вмешательство).

-неполное устранение стеноза легочной артерии.

-тяжелые нарушения ритма, блокада левой ножки пучка Гиса,

-паллиативные операции по поводу тетрады Фалло.

Ведение послеродового периода

1. Для больных ревматизмом обязательно проводится курс противоревматической терапии.

2. В случае декомпенсации назначается постельный режим, сердечные гликозиды, мочегонные, периферические вазодилататоры, препараты калия, средства, нормализующие метаболизм миокарда, рибоксин, витамины).

3.У женщин с искусственными клапанами сердца для профилактики развития септического эндокардита показано назначение антибиотиков полусинтетические пенициллины) в течение 7 дней. При осложненном течение родов дозу и длительность курса увеличивают.

4.Для профилактики тромбоэмболически осложнений продолжают прием антикоагулянтов под контролем ПТИ (поддерживают уровень 50%) не ре же 1 раза в 2 дня. Если роды осложнились кровотечением, проводилась гемотрансфузия и введение гемостатических препаратов, в первые 5-7 суток переходят на гепарин, поддерживая свертываемость в пределах 10 минут (гепарин вводят по 5 тыс. ЕД в/к ч/з 6 часов), постепенно отменяя гепарин, больную переводят на непрямые коагулянты.

5.У всех оперированных больных при наличии недостаточности кровообращения швы снимают несколько позже - с промежности на 6-7 с. передней брюшной стенки - на 8-10 день.

6.Кормление грудью разрешают при отсутствии или I стадии недостаточности кровообращения, при IIА стадии ограничивают до 3 раз в

39

сутки, при IIБ-Ш стадии или септическом эндокардите - лактация исключается. 7. Выписка больных с хорошим эффектом операции на сердце (кроме больных с искусственными клапанами) проводится на 8-10 сутки, при недостаточном эффекте операции, осложнениях после нее или в родах - рекомендуется выписка через 2 недели после родов, при необходимости больные переводятся в кардиологические отделения терапевтических

стационаров.

8. Необходимо учитывать, что у родителей, страдающих врожденными пороками сердца, могут рождаться дети с пороками сердечно-сосудистой системы, частота которых составляет 1,8 % что выше, чем в общей популяции. Наибольшая вероятность наследования порока отмечена при стенозе легочной артерии, дефекте межжелудочковой перегородки, пороках синего типа.

ИСКУССТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

У больных с пороками сердца искусственное прерывание беременности возможно в ранние сроки беременности до 12 недель - артифициальный аборт, во втором триместре беременности - поздний аборт и путем малого кесарева сечения (до 28 нед.).

При любом способе прерывания беременности обязательно проводится медикаментозная подготовка для улучшения или стабилизации общего состояния больной. Необходимо помнить о том, что любой способ прерывания беременности может вызвать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

При производстве артифициального аборта положение больной на гинекологическом кресле является антифизиологическим, так как вызывает нарушение дыхания и кровообращения, что может способствовать ухудшению состояния больной с патологией сердца. В связи с этим на гинекологическом кресле больная должна находиться как можно меньше времени. Операция должна быть достаточно безболезненной, так как эмоциональное напряжение и боль усугубляют отрицательное влияние оперативного вмешательства. Медицинский аборт, произведенный до 12 нед., представляет гораздо меньшую опасность, чем прерывание в более поздние сроки.

Для прерывания беременности во втором триместре беременности у больных с пороками сердца используют простагландин F-2 альфа. Если беременная получает ацетилсалициловую кислоту, за 7-8 дней до вмешательства ее необходимо отменить. За 4-5 дней до вмешательства показано создание эстрогенного фона в сочетании с введением витамина В1 для подготовки родовых путей. Одновременно в течение 4-5 дней проводится антисептическая подготовка влагалища. Для производства аборта наиболее эффективным является интраамниальное подведение простагландина (35-40 мг простагландина растворяют в 200-250 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят после эвакуации 250-300 мл околоплодных вод). При этом методе редко возникают побочные явления (тошнота, рвота, гиперемия лица,

40

мышечная дрожь), препарат не ухудшает сердечную деятельность у больных с нетяжелой сердечной недостаточностью. Интраамниальное подведение гипертонического раствора хлорида натрия недопустимо даже при компенсированном кровообращении.

При хирургическом опорожнении матки путем абдоминального кесарева сечения возможно ухудшение состояния больной, высок риск, связанный с анестезией и кровопотерей.

КОНТРАЦЕПЦИЯ

У женщин с пороками сердца риск применения оральных контрацептивов (комбинированных эстроген-гестагенных препаратов) очень высок в связи с развитием гиперлипидемии, повышением свертываемости крови, тромбоэмболическими осложнениями. Данный метод предохранения от беременности женщинам с органическими поражениями сердца противопоказан. Из гормональных средств возможно применение микродоз гестагенов.

Внутриматочные контрацептивы. (ВМК) не оказывают влияния на сердечно-сосудистую систему и могут быть рекомендованы женщинам с пороками сердца. Однако, применение данного метода может вызвать развитие вагального синдрома (глубокий обморок, обильное потоотделение, гипотония, брадикардия), возникающего при введении или удалении ВМК. Другая опасность применения ВМК связана с присоединением инфекции при введении спирали, а также с наличием инородного тела в полости матки. Для рожавших женщин, имеющих одного полового партнера данный метод контрацепции является методом выбора. Обязательно проведение профилактической антибактериальной терапии за 72 часа до введения ВМК и в первые 3 суток после введения.

Больным с пороками сердца можно предлагать применение барьерных методов и естественные методы планирования семьи.

Женщинам, у которых беременность может привести к неблагоприятным или угрожающим жизни последствиям, необходимо настойчиво рекомендовать стерилизацию.