4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_заболевания_печени_Иванян_А_Н_,_Абузяров_Р_Р_

11

В тех случаях, когда у больных выражены тошнота и рвота, а желтухи еще нет, нередко на догоспитальном этапе высказывается предположение о наличии у беременной пищевой токсикоинфекции. Так, почти треть всех женщин с ОЖГБ (16 из 57 пациенток, 28 %) были направлены в ИКБ № 1 с диагнозом "пищевая токси-коинфекция".

Сложности диагностики ОЖГБ на догоспитальном этапе демонстрирует и тот факт, что 12 (21 %) из 57 женщин были госпитализированы в ИКБЛ № 1 с самыми разнообразными диагнозами: холецистопанкреатит, грипп, ОРВИ, реконвалесцент краснухи + гестоз, пищевая токсикоинфекция + аппендицит (?), трехдневная малярия и др.

ОЖГБ относят к желтухам, обусловленным собственной патологией беременности. В отечественной литературе для обозначения этого заболевания используют несколько терминов: острая жировая инфильтрация печени беременных, ОЖДП беременных.

По международной классификации болезней 10-го пересмотра эта патология отнесена в рубрику К-72 "Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках", куда она включена следующими терминами: "Желтая атрофия или дистрофия печени жировая, острый жировой гепатоз, синдром Шихана".

ОЖГБ развивается, как правило, у молодых первородящих. Этиология заболевания до сих пор неясна. Его развитие связывают с тромбозом сосудов печени, побочным действием тетрациклина и левомицетина, определенное значение имеют нарушения иммунного гомеостаза в системе мать — плод. Редкость данного осложнения у беременных при тяжелых формах токсикоза, сопутствующих бактериальных инфекциях и пониженном питании матери, свидетельствует о том, что возможно болезнь связана с генетическими дефектами ферментных систем печени. При биопсии определяют массивное диффузное ожирение печени без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.

ОЖГБ проявляется тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, и поражением почек. В клиническом течении заболевания выделяют три стадии.

Первая стадия — преджелтушная, как правило, начинается на 32—34-й неделе беременности. Больные жалуются на тошноту, слабость, кожный зуд, изжогу. Вначале изжога возникает эпизодически, затем приобретает перемежающийся характер и, наконец, становится мучительной, сопровождается ощущением жжения по ходу пищевода при прохождении твердой и жидкой пищи и не поддается лечению.

Вторая стадия (спустя 1-2 недели от начала болезни) - желтушная. При этом беременные чаще всего направляются к инфекционисту с подозрением на вирусный гепатит. К этому времени нарастает слабость, усиливается изжога, появляются тошнота, рвота (чаще кровавая), усиливается жжение за грудиной. Кровавая рвота, как и боли по ходу пищевода и в желудке, связаны с появлением множественных эрозий и язв в верхних отделах пищеварительного

12

тракта. Эти клинические признаки сочетаются с быстрым уменьшением печени. Через 1—2 недели после возникновения желтухи наступает третья стадия, которая характеризуется тяжелой печеночной недостаточностью. Почти все авторы обращают внимание, что печеночная недостаточность, обусловленная острым ожирением печени, отличается от таковой при вирусных гепатитах. Печеночная недостаточность в большинстве случаев сочетается с почечной недостаточностью и не сопровождается энцефалопатией. Беременные с ОЖГБ, осложненным недостаточностью печени, остаются в сознании вплоть до терминальной стадии болезни. С другой стороны, существуют наблюдения

синдрома Шихана с развитием печеночной комы.

После внутриутробной гибели плода развивается ДВС-синдром. Он проявляется носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями, с нарушением свертывающей системы крови.

При лабораторном исследовании крови определяются анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом влево, гипопротеинемия, некоррегируемая гипогликемия, гипербилирубинемия, гипофибриногенемия, снижение ПТИ, гипокоагуляция с торможением фибринолиза, дефицит прокоагулянтов с высокой антикоагуляционной активностью. Уровень трасаминаз повышается незначительно, в 2-3 раза.

Продолжительность заболевания колеблется в пределах от нескольких дней до 7-8 недель

Согласно современным представлениям, ОЖГБ относят к митохондриальным цитопатиям, при которых жировое перерождение печени является проявлением системной патологии митохондрий, поражающей также почки, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу, сердце. В митохондриях происходят все реакции преобразования и накопления энергии, кроме расщепления углеводов. Реакции окислительного фосфорилирования сопровождаются расщеплением жирных кислот (ЖК) и синтезом АТФ. Этот процесс требует участия специфических ферментов (3-гидроксиацил-КоА- дегидрогеназы ЖК). Вероятно, что недостаточность этих ферментов, обусловленная генетически, лежит в основе развития ОЖГБ и других заболеваний, также относящихся к группе митохондриальных цитопатий (синдром Рейе, реакции на некоторые лекарства и др.). Об этом свидетельствуют генетические исследования, проведенные среди женщин с ОЖГБ, их мужей и новорожденных, в результате которых было показано, что развитие этого осложнения в течение беременности может быть связано с встречающейся у данной категории женшин гетерозиготностью по генному дефекту, вызванному появлением мутантного гена, ответственного за возникновение 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназной недостаточности. В эксперименте было установлено, что такой тип недостаточности ведет в конечном итоге к нарушению окисления ЖК в митохондриях. Не исключена возможность развития ОЖГБ в 3 триместре беременности в результате влияния на организм матери, гетерозиготной по дефекту метаболизма ЖК, плода, имеющего этот дефект. Кроме того, беременность сама по себе может ухудшать функцию митохондрий. Так, у мышей на поздних сроках беременности

13

отмечалась недостаточность окисления ЖК со средней длиной цепи, а также угнетение цикла Кребса.

Клинические проявления ОЖГБ разнообразны. Встречаются случаи со скудной клинической симптоматикой, с желтухой и без нее, а также варианты клинического течения, при которых заболевание протекает бурно, неумолимо прогрессирует, приводя к развитию острой печеночно-почечной недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВСсиндрома) и гибели беременной женщины и ее ребенка.

Наиболее типичным является вариант течения заболевания, при котором первые его признаки появляются чаще всего между 30-й и 38-й неделей беременности. Однако заболевание может развиваться и раньше.

Как правило, при этом заболевании имеется преджелтушный период, когда на фоне вялотекущего гестоза появляются такие признаки, как слабость, вялость, тошнота, рвота, ощущение дискомфорта или боль в животе, чаше в эпигастральной области. В это же время возникает изжога, вначале кратковременная, перемежающая, затем все более продолжительная, достигающая необычайной степени интенсивности. Изжога сопровождается болью по ходу пищевода, усиливается не только при прохождении плотного пищевого комка, но и при глотании жидкости.

Патоморфологической основой этого симптома, поданным вскрытия, является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии ДВС-синдрома. Следующая стадия развития ОЖГБ — появление желтухи, когда риск тяжелых осложнений для матери и плода резко возрастает. Желтуха обычно интенсивная, но может быть умеренно выраженной. Изжога, достигнув максимального развития, нередко завершается рвотой "кофейной гущей", после чего может наступить временное облегчение. Появление рвоты с примесью гематита является важным признаком, на основании которого возможно заподозрить данную патологию беременности. Течение заболевания может сопровождаться развитием эзофагита. Примерно у половины больных появляется асцит, возможно, в результате возникновения портальной гипертензии. ОЖГБ характеризуется прогрессирующей печеночной недостаточностью, при этом энцефалопатия не приводит к сколько-нибудь длительному выключению сознания, сопор сменяется полным восстановлением сознания. В большинстве случаев заболевание сопровождается лейкоцитозом (описаны случаи гиперлейкоцитоза), тромбоцнтопенией, при развитии кровотечения снижается уровень гемоглобина и эритроцитов. Характерными являются гипопротеинемия и снижение протромбинового индекса — ПТИ (как результат резкого снижения белково-синтетичсской функции печени), при этом уровень аланинамннотрансферазы (АЛТ), как правило, невысокий и в подавляющем большинстве случаев не превышает 3-10 норм. Для митохондриальных цитопатий, в том числе для ОЖГБ, свойственно развитие гипогликемии (в связи с нарушением цикла Кребса), гипераммонемин (иногда высокие концентрации мочевой кислоты обнаруживаются на очень ранней стадии болезни, до появления первых клинических признаков) и метаболического ацидоза. При ОЖГБ практически всегда страдают почки,

14

осложняя течение болезни почечной недостаточностью той или иной степенью тяжести.

При гистологическом исследовании обращает на себя внимание яркий желтый цвет печени, обусловленный жировым перерождением гепатоцитов. Гепатоциты набухшие, с мелкими и крупными каплями жира и центральнорасположенными ядрами. Печеночная архитектоника не нарушена. Поражение других органов выражается в жировой инфильтрации почек, поджелудочной железы и сердца.

Характерными являются также признаки резкого нарушения внутрисосудистого свертывания в виде выраженного геморрагического синдрома (кровоизлияния во всех органах, гемоторакс, гемоперитонеум, малокровие внутренних органов, острые язвы пищевода, желудка и др.).

Прогноз и исходы при ОЖГБ очень серьезные как для матери, так и для ребенка. Смерть обычно бывает вызвана ДВС-синдромом, профузным кровотечением и печеночно-почечной недостаточностью. Успех лечения определяется, прежде всего, своевременным распознаванием этого заболевания

иранним родоразрешеннем, а также совершенствованием методов интенсивной терапии (именно эти мероприятия привели в последние десятилетия к увеличению показателей выживаемости).

Винфекционный стационар больные ОЖГБ поступают, как правило, с подозрением на ВГ, поэтому дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с острыми ВГ (ОВГ) различной этиологии. При ОВГ течение болезни также характеризуется развитием преджелтушного периода со сходными астеновегетативными и диспептическнми явлениями, однако следует отметить, что клинические проявления все-таки имеют ряд особенностей. Так, изжога и боль при глотании по ходу пищевода несвойственны ВГ. При тяжелом течении желтушной стадии ВГ характерным является развитие своеобразной энцефалопатии, которая при прогрессировани и болезни приводит к развитию комы и утрате сознания. ОВГ редко сочетается с гестозом, для него несвойственно развитие острой почечной недостаточности. Изменения биохимических показателей при ОВГ характеризуются значительным повышением уровня (АЛТ, который может достигать 30 — 100 норм и более, часто измененной является тимоловая проба, при этом в крови содержатся маркеры, позволяющие определить этнологию ВГ (HbsAg, анти-HBcIgM, анти- HDV-IgM и IgG, анти-HCV, анти-HAVIgM, анти-HEV и др.). ОВГ несвойственны лейкоцитоз, тромбоцитопения и гипопротеинемия. Исключение ОВГ является первостепенной задачей, поскольку терапевтическая тактика при ведении беременных женщин, больных ОВГ и ОЖГБ, является диаметрально противоположной и направленной на сохранение беременности в разгаре ОВГ

ина немедленное родоразрешение при ОЖГБ.

Обычно не приходится сожалеть ни об одном случае, когда родоразрешенне было произведено на ранней стадии ДВС-синдрома. Последний развивается при многих тяжелых патологических процессах, особенно легко у беременных, но его нельзя считать патогномоничным только для ОЖГБ. Однако в сочетании с другими симптомами начальной стадии

15

нарушения свертываемости крови позволяют заподозрить ОЖГБ с достаточной степенью вероятности. Многие случаи ОЖГБ развивались вначале, как вялотекущий гестоз, который часто бывает у беременных в 3 триместре, но только при ОЖГБ этот процесс приобретает совершенно другое качество. Маскируясь под ВГ, пищевую токсикоинфекцию и другие заболевания, ОЖГБ оставляет слишком мало времени для дифференциальной диагностики. В силу объективных причин лабораторные исследования зачастую "не успевают" к моменту необходимости принятия решения о выборе акушерской тактики. К тому же клиническая медицина не располагает тестами, которые могли бы подтвердить развитие ОЖГБ, скорее они отвергают другие заболевания, с которыми его приходится дифференцировать. Быстрый и точный ответна все вопросы могла бы дать пункционная биопсия печени, которую многие исследователи рекомендуют проводить с целью установления диагноза, однако угроза развития кровотечения при развивающемся ДВС-синдроме ограничивает использование пункционной биопсии, к тому же далеко не во всех акушерских и инфекционных клиниках эта методика является рутинной.

Алгоритм диагностики ОЖГБ:

1.При любом нарушении функции печени, развившемся в 3 триместре беременности, врач обязан заподозрить ОЖГБ.

2.Диагноз ОЖГБ основывается на комплексе клинических (слабость, вялость, тошнота, нарастающая изжога, рвота с примесью гематина, ощущение дискомфорта или боли в животе, желтуха, энцефалопатия, не приводящая к утрате сознания, олигоанурия) и лабораторных показателей (гипербилирубинемня, повышение активности АЛТ в 3-10 раз, лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипопротеинемия, гипогликемия, повышение уровня мочевины и креатиника, снижение уровня ПТИ).

3.Диффузное повышение эхогенности печени при УЗИ органов брюшной полости (нормальная сонограмма не исключает диагноза ОЖГБ).

4.Для уточнения диагноза возможно проведение прижизненной чрескожной пункционной биопсии печени, однако использование этого метода ограничено в связи с тяжестью состояния пациенток (развитием ДВС-синдрома

ипеченочной недостаточности), а также в связи с недостаточным распространением этого метода диагностики, как в инфекционных, так и в акушерских клиниках.

5.Использование современных методов иммунологической диагностики наряду с другими клинико-лабораторными показателями позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз ОВГ.

Определение маркеров ВГ методом ИФА может быть проведено в течение нескольких часов. В том случае, если беременная находится в родильном доме, перевод ее в инфекционный стационар для проведения этих исследований является нецелесообразным, поскольку транспортировка значительно ухудшает состояние пациентки. При проведении дифференциального диагноза между ОЖГБ и ОВГ беременная может быть Изолирована в отдельной палате (боксе) родильного дома до получения результатов исследования маркеров ВГ из лаборатории и заключения

16

инфекциониста. В случае подтверждения ОВГ больную переводят в инфекционную клинику, и дальнейшее ведение больной направлено в первую очередь на сохранение беременности, поскольку начавшиеся в разгаре ОВГ роды могут привести к существенно более тяжелому течению ВГ. При установлении ОЖГБ осуществляется немедленное родоразрешение, при этом методы его проведения определяются акушером.

6. Существенным моментом диагностики ОЖГБ является почасовое наблюдение за изменениями показателей крови, особенно свертывающей системы; для этого могут быть использованы распространенные доступные тесты, а не только сложные исследования со многими параметрами.

Лечение больных ОЖГБ рекомендуется начинать с родоразрешения после интенсивной предоперационной подготовки, включающей плазмаферез и трансфузию свежезамороженной плазмы.

Родоразрешение должно быть быстрым и бережным, предпочтительнее абдоминальное, хотя возможны и амниотомия, родовозбуждение, укорочение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов. Главное - успеть родоразрешить женщину до гибели плода и появления признаков ДВСсиндрома.

Резкое ухудшение состояния служит показанием для кесарева сечения при живом или мертвом плоде. В послеоперационном периоде проводится профилактика массивного кровотечения и гнойно-септических осложнений, рациональная антибиотикотерапия, заместительная, гепатопротекторная терапия. Вводится нативная плазма, криопреципитат, антигемофильная плазма, белковые (альбумин, плазма) и реологически активные препараты (гемодез, реополиг-люкин, трентал, курантил), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Эритро-цитарная масса вводится по строгим жизненным показаниям. К гепатопротекто-|рам относятся (витамины В1, В6, В12, С, фолиевая кислота, кокарбоксилаза (100 – 150 мг/день), липоевая кислота (0,025 г 3-4 раза в день эссенциале (175 -300 мг в капсулах или 250-1000 мг в вену), глютаминовая кислота (0,25 г 4-6 раз в день). Быстрая диагностика и своевременное лечение значительно улучшают прогноз для матери и ребенка.

В настоящее время имеются сообщения о том, что риск повторного ОЖГБ при последующем беременности невелик. В литературе имеются описания благополучной беременности у женщин, перенесших в прошлом ОЖГБ.

3.3. Hellp-синдром

Термин HELLP-синдром впервые предложил в 1985 г. Weinstein L., связывая данное состояние с тяжелой формой преэклампсии и эклампсии. При этом под тяжелой преэклампсией подразумевали состояние, когда уровень артериальной гипертензии составляет 160/110 мм.рт.ст., в сочетании с протеинурией (5 г/сутки) и олигурией.

Этим термином в настоящее время обозначают тяжелое осложнение беременности, возникающее в III триместре и характеризующееся определенным симтомокомплексом: гемолизом (H-hemoIisis), повышением уровня ферментов печени (el — elevated liver enzimes), тромбоцитопенией (Ip

17

— low playelet count). Поскольку HELLP-синдром рассматривается как осложнение или вариант гестоза, то следует подчеркнуть, что по данным клинико-физиологических исследований, основу тяжелого гестоза составляет генерализованный артериолоспазм, сочетающийся с гемоконцентрацией и гиповолемией, развитием гипокинетического режима кровообращения, повреждением эндотелия и развитием дыхательной недостаточности вплоть до отека легких.

HELLP-синдром развивается у 4-12 % женщин с тяжелой преэклампсией. Ранними клиническими симптомами HELLP-синдрома могут быть тошнота и рвота (86 %), боли в эпигастральной области (86 %) и правом подреберье, выраженные отеки (67 %). Для HELP-синдрома характерна триада: гемолиз, рост печеночных ферментов и тромбоцитопения у беременных. Часто лабораторные изменения при HELLP-синдроме появляются задолго до описанных жалоб и клинических проявлений. Нередко лабораторные показатели оценивают лишь в плане потенциального риска возникновения

ДВС-синдрома.

Существует классификация J.N. Martin, разделяющая пациенток с HELLP-синдромом при гестозе на два класса: 1-й класс - число тромбоцитов >50 000/мм.куб. и 2-й класс - число тромбоцитов >50 000, но <100 000. Важным является определение активности лактатдегидрогеназы, отражающей повреждение гепатоцитов и тяжесть гемолиза. Отношение аланин- и аспартатаминотрансферазы при HELLP-синдроме обычно около 0,55. Гестоз, уже сам по себе, является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, развивающейся в результате беременности, а присоединение HELLP-синдрома очевидно указывает на крайнюю степень развития дезадаптации систем организма матери в попытке обеспечить потребности плода.

Заболевание достигает пика своего развития в течение 24-48 часов после родов. Быстрота выздоровления пациенток зависит от того, в какой стадии течения болезни производится прерывание беременности.

Аминотрансферазы могут увеличиваться в 10 и более раз. Билирубин резко возрастает. Выражена тромбоцитопення. Наблюдается внутрисосудистый гемолиз, следствием которого является гемолитическая анемия. Снижается содержание антитромбина III. Одновременно увеличиваются протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена становится ниже необходимого во время беременности. Увеличивается содержание азотистых веществ в крови, сахар крови низкий. Морфологическое исследование печени свидетельствует, что в основе патологического процесса лежит синдром ДВС, а не жировая инфильтрация гепатоцитов, как при жировом гепатозе. Наиболее точный дифференциальный диагноз возможен с помощью компьютерной томографии печени.

Лечение Hellp-синдрома предусматривает назначение плазмафереза, переливание плазмы, обогащенной тромбоцитами или концентрата тромбоцитов при уровне тромбоцитов ниже 40 х IO 9 /л. Требуется экстренное родоразрешение через естественные родовые пути при подготовленной шейке

18

матки и отсутствии противопоказаний к самостоятельным родам. При неподготовленности родовых путей производится кесарево сечение. Продолжается интенсивная терапия, включающая глюкортикоидные препараты (не менее 1 г преднизолона в сутки), введение иммуноглобулинов, гепатопротекторные средства.

При последующих беременностях Hellp-синдром, как и жировой гепатоз, обычно не повторяется.

4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, СОПУТСТВУЮЩИЕ ГЕСТАЦИИ

4.1. Острые вирусные гепатиты

ОВГ являются самой частой причиной развития желтухи у беременных. Прилагательное «вирусный» определяет этиологию заболевания, а существительное «гепатит» означает повреждение печеночной паренхимы, то есть гепатоцитов. Это наблюдается при многих инфекционных заболеваниях вирусной этнологии - инфекционном мононуклеозе, питомегаловирусной инфекции, желтой лихорадке. Но существуют инфекционные агенты, для которых повреждение печени - это единственный или главный патогенетический механизм, определяющий клиническую картину. Так ведет себя группа вирусов, которые обладают избирательной гепатотропностью и инфицируют преимуществен но гепатоциты. Именно эти вирусы приводят к развитию гепатитов А, В, С, D, Е, G, TTV. Ставить точку в этом перечисление не следует, так как перманентно появляются сообщения о новых гепатотропных вирусах. Так, в 1999 г. был открыт ДНК-содержащий SEN-вирус и описано 8 его вариантов, обозначаемых латинскими буквами от А до И. Установлено, что SEN-вирусы обладают высокой гетерогенностью генома, реплицируются в клетках печени и могут передаваться при переливании крови.

ГЕПАТОТРОПНЫЕ ВИРУСЫ ЧЕЛОВЕКА

Что касается вируса гепатита F, о котором часто упоминают, то это понятие является терминологическим курьезом. Этой буквой неоднократно пользовались для обозначения этиологически нерасшифрованных случаев гепатитов парантерального и энтерального генеза. Но ни одна in этих работа не получила дальнейшего развития или подтверждения. В 1995 г. американские вирусологи, открывшие новый вирус парентерального гепатита, посчитали позицию «F» запятой и назвали обнаруженный агент вирусом гепатита G.

Таким образом, В Г представляют собой этиологически самостоятельные заболевания, для которых характерно поражение печеночной паренхимы вирусными агентами, цикличность течения, различный потенциал трансформации острого гепатита в хронический и огромные социальноэкономические потери.

ВГ - это одни из распространенных инфекционных заболеваний. В мире насчитывается около 300 млн. носителей вируса гепатита В и более 500 млн. - вируса гепатита С. Ежегодно в мире около 1 млн. человек умирает от рака печени, индуцированного этими вирусами. Среди заболевших преобладают лица фертильного возраста (15-35 лет), которые являются наиболее активной частью населения и биологически, и социально.

4.1.1. Вирусный гепатит А

Вирусный гепатит А (ВГА) - это острое вирусное антропонозное инфекционное заболевание, с фекально-оральным механизмом заражения, развитием воспалительных и некробиотических процессов в печени, протекающее циклично, с интоксикацией, гепатомегалией, ферментативными нарушениями и нередко - желтухой.

В 1973 г. S. Feinston в экстрактах фекалий обнаружил вирусоподобные частицы, которые были идентифицированы как гепатита А вирус, или НАV. HAV относится к семейству пикорнавирусов (pico - маленький, rna - РНК), роду энтеровирусы (энтеровирус 72 типа). Учитывая характерный гепатотропизм, HAV выделен в самостоятельный род - Hepatovirus. Вирион вируса представляет без-оболочечный икосаэдральный (двадцатигранный) нуклеокапсид диаметром 27-30 нм, в который плотно упакована однонитчатая РНК и четыре структурных белка. Выделено 7 генотипов вируса, имеющих один и тот же антиген - HAAg, что определяет моноклональный характер вырабатываемых антител - анти-HAV.

Вирус ГА от 1 до 3 месяцев сохраняется в воде, до 1 месяца - в почве и экскрементах. При комнатной температуре, в сухой среде сохраняется до недели. Устойчив к действию хлороформа и эфира, относительно устойчив к хлору, чувствителен к формалину и УФО, при кипячении погибает в течение 5 минут.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ВГА - это антропонозная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом заражения, с эпидемическим и спорадическим

20

распространением. Регистрируется повсеместно. Интенсивность его распространения варьирует в широких пределах, зависит от уровня жизни и санитарной культуры населения. В развитых странах его доля в суммарной заболеваемости ВГ не превышает 20-30 %, а в развивающихся странах достигает 70-80%. В благополучных странах к группе риска по ВГА относятся лица, выезжающие в гиперэндемичные районы. ГА как причина «гепатита путешественников» составляет от 3 до 20 %.

В регионах с низким санитарным уровнем ВГА является преимущественно детской инфекцией. В этом случае большинство населения инфицируется в раннем возрасте, 70-80 % заболевших составляют дети от 3 до 12 лет. У детей инфекция обычно протекает субклинически, оставляя пожизненный иммунитет. У детей до 2 лет жизни доля субклинических форм ГА достигает 90%, у детей до 10 дет она снижается до 50 %, в дальнейшем - до 30%. У взрослых соотношение манифестных и латентных форм составляет 5:1.

На благополучных территориях первичному инфицированию часто подвергаются взрослые 15-35 лет, что нередко ведет к развитию манифестных форм. При первой встрече с HAV в пожилом возрасте заболевание протекает тяжело, с возможными летальными исходами.

Источниками инфекции являются больные клиническими, субклиническими и инаппарантными формами ВГА. Фаза выделения вируса начинается через 3-4 недели после заражения и продолжается 2-3 недели. Пик экскреции HAV чаще регистрируется за 7-10 дней до появления первых признаков болезни, с появлением желтухи элиминация вируса резко снижается и затем прекращается.

Механизм заражения - фекально-оральный. Пути передачи: контактнобытовой, водный и пищевой. В непродолжительный период вирусемии возможна передача вируса с кровью, плазмой и половым путем, но это казуистика. Передача HAV от матери плоду трансплацентарно исключается изза неспособности вируса преодолеть плацентарный барьер. В России основными являются контактно-бытовой и водный пути передачи. При спорадической инфекции у 1/2—1/3 больных источник инфекции и пути ее распространения остаются невыясненными. Среди детского населения обычно прослеживается сезонность, с максимумом в октябре-ноябре. Среди взрослых сезонные колебания не столь очевидны. В заболеваемости ГА существует периодичность, с подъемами через 3-5 и 7-10 лет. После перенесенной инфекции формируется стойкий иммунитет.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ. В отличие от других энтеровирусов, HAV не размножается в эпителиоцитах кишечника, а сразу попадает через воротную вену в печень, то есть кишечная локализация вируса фактически отсутствует. Вирусу обладает гепатотропизмом, именно в печени происходит его репликация. Проникновение HAV в гепатоциты, как полагают, связано с наличием на их мембранах соответствующих рецепторов. Развивается цитолиз гепатоцитов. Принято считать, что HAV обладает прямым цитопатическим действием, с развитием цитолитического, мезенхимальновоспалительного и холестатического синдромов. Ведущим является цитолиз, с