4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерська_патологія_Атлас_Запорожан_В_М_,_Міщенко_В_П_

Кефалогематома

Кефалогематомою називають крововилив мiж окiстям i будь якою кiсткою голiвки новонародженої дитини. Розрiзняють зовнiшню й внутрiшню (внут рiшньочерепний крововилив) кефалогематому (рис. 2.10.41–2.10.44).

Травми кісток

Ушкодження кісток черепа часто трапляються при накладанні акушерських щипців і у пологах при вузькому тазі (рис. 2.10.45, 2.10.46).

Переломи ключицi виникають в пологах великим плодом, при тазових передлежаннях (рис. 2.10.47). Вирізняють пiдокiсний перелом і перелом ключиці без змiщення. До клiнiчних ознак належать крепi тацiя, обмеженi рухи ручкою, хрящова мозоля (на 5–7 й день).

Перелом плечової кiстки може трапитися під час вивiльнення ручки при тазових передлежаннях. Клiнiчно проявляється промацуванням уламкiв кiсток (рис. 2.10.48).

Перелом стегнової кiстки може трапитися при дiставаннi плода за тазовий кiнець.

2.11. Оперативне акушерство

Кесарів розтин

Кесаревим розтином (sectio caesarea) називається оперативне втручання, за якого хiрургiчним шляхом розтинають стiнку вагiтної матки i через утворений отвiр дiстають плід і послiд.

Операцiя абдомiнального кесаревого розтину бу ла вiдома з давнiх часiв. За мiфом, сам Ескулап на родився завдяки кесаревому розтину.

Втім, за давніх часів кесарiв розтин виконували лише на мертвих.

Вперше кесарiв розтин на живiй матерi, яка по тім одужала, виконано в 1610 р. хiрургом Траутман ном (Trautmann) у Вiтенберзi. Проте тривалий час це хiрургiчне втручання мало летальний кінець для матерi. Запровадження в медицину елементiв асеп тики й антисептики та шва на матку (А. Д. Шмiдт, 1881; Зенгер (Saenger)) сприяло збереженню жит тя жінки.

У 1756 р. в Росiї вперше кесарiв розтин зі сприят ливим результатом виконав Г. Ф. Еразмус. Його по слiдовниками були: Данiїл Самойлович (Лейден, 1780); Зоммер (Рига, 1796); В. М. Рiхтер (Москва, 1842). З кiнця ХIХ ст. у нашiй країнi абдомiнальний кесарiв розтин почали виконувати за так званими вiдносними показаннями (А. I. Лебедєв).

Акушерська патологія

Про походження термiну «кесарiв розтин» (sectio caesarea) постiйно точаться дискусії. Однi вченi вва жають, що назва операцiї походить від iмені Юлiя Це заря, iншi переконані (В. С. Груздєв, 1928), що її іс торія сягає стародавнiх римських (кесаревих) зако нiв, тому бiльш справедлива назва «царський роз тин» (sectio regia). «Кесарiв розтин» у перекладi з ла тинської означає: serare — рiзати, розтинати; coedere

— рiзати.

Класифікація. Кесарiв розтин подiляють залежно вiд доступу на такі види:

1.Абдомiнальний кесарiв розтин (sectio caesarea abdominalis).

2.Пiхвовий (вагiнальний) кесарiв розтин (sectio caesarea vaginalis).

Залежно вiд локалiзацiї розрiзу на матцi кесарiв розтин може бути корпоральним (класичним) з виве денням і без виведення матки через черевну рану; в нижньому сегментi матки поздовжнiм i поперечним розрiзом екстраперитонеальним і в нижньому матко вому сегментi з тимчасовою iзоляцiєю черевної по рожнини.

Пiхвовий кесарiв розтин у сучасному акушерствi не застосовується.

Останнiм часом переважно застосовуються такі оперативні втручання:

1.Кесарiв розтин корпоральний без виведення матки iз черевної порожнини.

2.Кесарiв розтин у нижньому сегментi матки по перечним i поздовжнiм розрiзом її стiнки.

3.Кесарiв розтин з подальшою ампутацiєю або екстирпацiєю матки (операцiя Порро).

Показання до кесаревого розтину. Згiдно з ре золюцiєю 2 ї науково практичної конференцiї Асо цiацiї акушерiв гiнекологiв України з проблеми «Кесарiв розтин у сучасному акушерствi» (1998), показання до кесаревого розтину прийнято подiля ти на абсолютнi та вiдноснi. Видiляють показання

збоку матерi й з боку плода.

Показання з боку матері:

1.Анатомiчно вузький таз 3–4 го ступеня зву ження (conjugata vera < 7 см) i форми вузького таза, що рiдко трапляються (косозвужений, поперечно звужений, лiйкоподiбний, спондилолiстетичний, ос теомалятичний, звужений екзостозами i кiстковими пухлинами).

2.Центральне передлежання плаценти.

3.Рубцевi звуження пiхви, за яких неможливе роз родження per vias naturalis.

4.Розгинальне вставлення голiвки плода (лобне, лицьове, якщо потилиця обернена до лобкового симфiзу).

5.Пухлини органiв малого таза, якi перешкоджа ють проходженню плода пологовим каналом.

6.Клiнiчно вузький таз.

7.Часткове передлежання плаценти з кровоте чею за вiдсутностi умов для швидкого розроджен ня через природнi пологовi шляхи.

8.Передчасне вiдшарування нормально розмiще ної плаценти i вiдсутнiсть умов для швидкого розро дження через природнi пологовi шляхи.

9.Загрозливий або розпочатий розрив матки.

10.Неспроможнiсть рубця на матцi.

11.Два або бiльше рубцi на матцi.

Рис. 2.11.3. Кесарів розтин у нижньому сегменті мат ки з доступу за Пфанненштилем (розтин шкіри, підшкірної клітковини)

вiдсiкаючи його ножицями вiд бiлої лiнiї завдовж ки близько 7 см. Прямi м’язи живота тупо розво дять у сторони. Парiєтальний листок очеревини розкривають мiж двома анатомiчними пінцетами i фiксують до серветок, якими додатково обклада ють рану.

Очеревину зашивають безперервним кетгутовим швом. Внутрiшнi поверхнi прямих м’язiв живота теж зшивають безперервним кетгутовим швом. Апоневроз зшивають безперервним кетгутовим швом за Ревер

Рис. 2.11.4. Кесарів розтин у нижньому сегменті мат ки з доступу за Пфанненштилем (розтин м’язів)

деном. Пiдшкiрну клiтковину зашивають окремими вузлуватими кетгутовими швами, одночасно пiд хопивши дно рани, тобто тканини апоневроза. Краї рани шкiри з’єднують переважно внутрiшньошкiрним безперервним поперечним кетгутовим швом.

Доступ у черевну порожнину нижньосерединною лапаротомiєю. Тканини передньої черевної стiнки (шкiра, пiдшкiрна клiтковина) розтинають пошарово скальпелем по середнiй лiнiї (linea alba) завдовжки 15 см вiд лобка в напрямку до пупка. З обох боків

Рис. 2.11.11. Перерізування пуповини при кесаревому розтині

Рис. 2.11.13. Виділення посліду при кесаревому розтині

краї шкіри фiксують затискачами Кохера до серветок, якими заздалегiдь обкладають рану. Апоневроз розрi зають гострим шляхом (скальпелем, потiм ножицями), вiдступивши 0,3–0,5 см вiд бiлої лiнiї живота. Наступ ний етап: тупим шляхом вiдсепаровують прямі м’язи вiд апоневроза i розводять прямi м’язи живота. Парiєтальний листок очеревини розкривають мiж ана томiчними пінцетами ближче до пупка. Краї очереви ни захоплюють затискачами Мiкулiча i розрiзають пiд контролем зору. Зашивають рану черевної стiнки по шарово у зворотному напрямку. Краї очеревини заши вають безперервним кетгутовим швом. Внутрiшнi поверхнi прямих м’язiв живота зводять безперервним кетгутовим швом. Апоневроз зашивають кетгутовим швом за Реверденом. Пiдшкiрно жирову клiтковину зашивають кетгутовими вузлуватими швами. Краї шкiри потрібно ретельно з’єднати вузлуватими окре мими шовковими швами.

Кесарів розтин у нижньому сегментi матки з розрiзу за Пфанненштилем. Пiсля виконання досту пу в черевну порожнину краї рани розводять рано розширювачами i матку виводять у серединне поло ження або надають пацiєнтцi на операцiйному столi положення Тренделенбурга. Ретельно оглядають вiс

Рис. 2.11.12. Новонароджена дитина при кесаревому розтині

Рис. 2.11.14. Зашивання стінки матки при кесаревому розтині

церальний листок очеревини мiхурово маткового за глиблення. Тканини plica vesico uterina захоплюють пiнцетами нижче лiнiї переходу з тiла матки на пе редню навколоматкову i навколомiхурову клiтко вину, припiднiмають її i розрiзають ножицями у по перечному напрямку завдовжки близько 12 см. Нижнiй край очеревини відсепаровують до сечово го мiхура тупим способом (тупфером). Сечовий мi хур вiдводять лобковим дзеркалом i в ділянці перед ньої стiнки нижнього сегмента матки поперечним розрiзом надзвичайно обережно, щоб не поранити тканини передлеглої частини плода, роблять отвiр, у який вводять кiнчики обох вказiвних пальцiв, i рану (циркулярнi м’язовi волокна нижнього сегмента) роз тягують у боки (модифiкацiя П. В. Занченка, 1935; Л. А. Гусакова, 1939). Рану слід розтягувати обереж но, щоб додатково не заподіяти ятрогенної травми.

Поздовжнiй розрiз виконується строго за серед ньою лiнiєю. Нижче контракцiйної борозни скаль пелем роблять невеликий розрiз завдовжки 2–3 см i ножицями його продовжують вниз.

Пiсля розрiзу на матцi (див. рис. 2.11.5) плодовi оболонки здебільшого розриваються самi або їх роз ривають. Слід пам’ятати, що вилиття навколоплiдних

Рис. 2.11.15. Зашивання вісцерального листка очереви ни при кесаревому розтині

Рис. 2.11.17. Шкірна рана при кесаревому розтині з до ступу за Пфанненштилем

вод має бути повiльним: швидке вилиття тягне за со бою тяжкi ускладнення, а саме ризик емболiї, вiд шарування плаценти. При головному передлежаннi оператор лiвою рукою проникає в порожнину матки мiж лобковим симфiзом i голiвкою плода i виводить її в рану, а потiм, захопивши голiвку плиском обома руками за бічнi її поверхнi, виводить iз черевної по рожнини i рани. Плічка також виводять обережно. Тулуб i весь плід далі народжуються без ускладнень (рис. 2.11.6–2.11.10).

Пiсля дiставання дитини пупковий канатик двiчi протирають розчином спирту i пересiкають мiж за тискачами (рис. 2.11.11, 2.11.12). Дитину передають акушерцi та лiкарю неонатологу. Поспішати відок ремлювати плаценту не слiд. Доцiльно дотримува тися очiкувальної тактики її вiдокремлення. Поки плацента вiдокремлюється, накладають по одному кетгутовому вузлуватому шву на кути матки. Пла цента вiдокремлюється самостійно. Плодовою по верхнею вона наближається i входить у рану матки. Оператор, потягнувши за пупковий канатик, легко виводить послiд iз рани. Відомо, що такий спосіб ве дення третього перiоду пологів супроводжується фiзiологiчною крововтратою (рис. 2.11.13).

Рис. 2.11.16. Зашивання прямих м’язів живота при ке саревому розтині

Рис. 2.11.18. Накладання косметичного шва на опера ційну рану

Профiлактика кровотечi полягає у внутрiш ньом’язовому введенні розчину утеротонiкiв (окси тоцин — 10 ОД (2 мл). Пiсля вiдокремлення послiду потрібно виключити наявнiсть дефектiв тканин послiду i визначити показання для контрольного вишкрібання стiнок порожнини матки та обробки їх спецiальними розчинами, наприклад, 0,1% м водним розчином хлоргексидину.

Для зашивання розрiзу стiнки матки використо вують кетгутовий та вiкриловий шовний матерiал. Перевагу вiддають вiкриловим ниткам. Сьогодні за стосовують кiлька рiзновидів швiв для зашивання розрiзу на матцi. Класичними є шви у три поверхи: перший поверх — м’язово м’язовi вузловi шви, якi накладають на вiдстанi 0,5 см один вiд одного; дру гий — м’язово серозний шов; третiй — серозно се розний шов (рис. 2.11.14, 2.11.15).

Пiсля зашивання розрiзу на матцi виконують туа лет черевної порожнини i поетапно пошарово заши вають тканини передньої черевної стiнки (рис. 2.11.16–2.11.18).

Пiсляоперацiйний перiод ведуть активно, комп лекс медикаментозних заходiв визначають iндивiду ально.

Акушерські щипці

Акушерськими щипцями (forseps) називається акушерський «механiчний» iнструмент, призначе ний для витягання iз пологових шляхiв матерi пло да за голiвку.

Накладати акушерськi щипцi може лише лiкар ви сокої квалiфiкацiї. Доречно пригадати вислів вчено го Феллінга: «Як скальпель для хірурга, так щипцi для акушера є емблемою його мистецтва».

Акушерськi щипцi вiдомi понад 2050 рокiв, про що свiдчать праці вчених Dragotescu і Roman. Близько 1600 р. шотландський лiкар П. Чемберлен використав акушерськi щипцi власної конструкцiї. Через 75 рокiв, у 1723 му, анатом i хiрург П. Паль фiн повідомив про нову конструкцiю щипцiв. У Росiї вперше щипцi було застосовано в 1765 р. про фесором Еразмусом. Згодом їх застосовували Н. М. Максимович Амбодик, Г. I. Корабльов, А. Я. Кра совський, I. Л. Лазаревич, М. М. Феноменов.

Вiдомо понад 300 рiзноманiтних моделей щип цiв: щипцi Лазаревича (росiйськi), Сімпсона (анг лiйськi), Негеле (нiмецькi), Левре (французькi) тощо (рис. 2.11.19).

Будова акушерських щипцiв. Щипцi мають бути масою не бiльше 750 г, завдовжки не більше 35 см, (20 см — ложка, 15 см — рукоятка). Сучасні аку шерськi щипцi мають дві бранші: праву i лiву, якi перехрещуються у середнiй частинi. Кожна бран ша складається з трьох частин: верхньої — ложки (має двi кривизни: головну і тазову), середньої — замка (лiва бранша має у мiсцi замка лише виїмку, в яку входить середня частина правої браншi при змиканнi щипцiв; замкова частина — найрухоміша) та нижньої — рукоятки.

Сьогодні використовують акушерськi щипцi Сімпсона — Феноменова.

Показання і протипоказання

до накладання акушерських щипцiв

Головним показанням до накладання акушерсь ких щипцiв є необхiднiсть термiнового завершення пологiв per vias naturalis за наявностi на те певних умов.

Розрiзняють показання з боку матерi та з боку плода.

Акушерська патологія

Показання з боку матерi:

1)тяжкi форми екстрагенiтальної патологiї;

2)тяжкi форми пiзнього гестозу;

3)тривале (понад 2 год) стояння голiвки плода в однiй площинi порожнини малого таза;

4)кровотеча в другому перiодi пологiв, зумовлена передчасним вiдшаруванням плаценти;

5)ендометрит у пологах.

Показанням до накладання акушерських щипців з боку плода є гіпоксія плода, що розпочалася, гостра iнтранатальна гiпоксiя плода.

Умови для накладання акушерських щипцiв:

1)повне розкриття шийки матки (краї шийки мат ки не визначаються при внутрiшньому акушерсько му дослiдженнi);

2)вiдсутнiсть плодового мiхура (розiрваний міхур);

3)достатнi розмiри таза (conjugata vera понад

8 см);

4)живий плiд;

5)середнi розмiри голiвки плода;

6)голiвка плода своєю найбiльшою окружнiстю розмiщена у порожнинi малого таза або на виходi з ма лого таза.

Протипоказання до накладання акушерських щип цiв:

1)лобне передлежання голiвки плода;

2)переднiй вид лицьового передлежання голiвки плода;

3)вiдсутнiсть вищенаведених умов. Класифікація акушерських щипцiв:

1)вихiднi (типовi);

2)порожниннi (атиповi).

Загальнi правила накладання акушерських щипцiв (потрiйне правило накладання акушерських щипцiв)

1.Введення ложок щипцiв. Лiву ложку щипцiв вводять лiвою рукою у лiву половину таза. Праву ложку щипцiв вводять правою рукою у праву поло вину таза (рис. 2.11.20, 2.11.21).

2.Вiсь щипцiв, вiсь голiвки плода, провiдна вiсь таза збігаються. Акушерськi щипцi слiд накладати так, щоб ложки лежали на тiм’яних горбах голiвки; вер хiвки ложок оберненi у бiк провiдної точки голiвки плода; провiдна точка голiвки плода має розмiщу ватись у площинi осi щипцiв.

3.Напрямок тракцiї голiвки плода в щипцях має вiдповiдати осi таза i висотi стояння голiвки. Голiвка поступово рухається у щипцях, по осi таза з його по рожнини прямує дугоподiбно ззаду наперед, а у виходi з малого таза повертає рiзко вперед i вгору.

Асистент утримує ложку в даному положеннi. Оператор правою рукою бере праву ложку й ана логiчним чином вводить її в праву половину таза роділлі.

Пiсля накладання обох ложок щипцi замикають i роблять пробнi тракцiї (рис. 2.11.22). Для цього опера тор кладе праву руку на рукоятки, розмiщує її так, щоб одночасно вказiвний i середнi пальцi були на гачках Буша. Лiвою рукою потрібно ще раз пере вiрити правильнiсть накладання щипцiв. Лiву руку кладуть на праву, що лежить на замку, так, щоб ве ликий палець охопив його з одного боку, а серед нiй, безiменний i мiзинець — з другого. Вказiвний палець лiвої руки досягає голiвки. Якщо щипцi накладенi правильно, голiвка рухається за ходом

щипцiв, вушнi раковини плода знаходяться мiж ложками.

Успiшна пробна тракцiя змiнюється власне трак цiєю (рис. 2.11.23). Для цього голiвку плода витя гають окремими тракцiями, сила яких повинна зро стати й слабнути подiбно силi переймів. Права рука залишається в тому ж положеннi, а лiвою захоплю ють кiнцi рукоятки щипцiв у кулак знизу. Кожну тракцiю виконують в одному напрямку. Пiсля по яви у вульварному кiльці потилицi акушер здійснює тракцiї вгору (рис. 2.11.24). На даному етапi доцiльно виконати епiзiо або перинеотомiю. Пiсля народження голiвки плода щипцi знiмають у зво ротнiй накладанню послiдовностi i виводять голiвку (рис. 2.11.25–2.11.27).