4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_2_е_издание_Радзинский_В_Е_,_Фукс_А_М_2021_

ивсегда сопровождается тяжелой родовой травмой плода и высоким риском травмы для матери.

Верификация диагноза неправильного положения плода, разгибательного предлежания, неправильного вставления головки наружными приемами

ипри влагалищном исследовании (выраженная родовая опухоль на предлежащей части, невозможность пропальпировать опознавательные точки на головке) может быть затруднена. В этом случае допустимо использование любого вспомогательного метода — УЗИ, рентгеноцефалопельвиометрия, МРТ (польза превышает риск для матери и плода!).

в) внутренний поворот головки; г) наружный поворот головки;

д) поступательные движения головки.

3.Абсолютное показание к кесареву сечению при разгибательных предлежаниях:

а) переднеголовное предлежание; б) лобное предлежание, передний вид;

в) лицевое предлежание, передний вид; г) лобное предлежание, задний вид; д) лицевое предлежание, задний вид.

4.Передний асинклитизм — такая акушерская ситуация, при которой:

а) передняя теменная кость располагается глубже задней, а стреловидный шов располагается ближе к лонному сочленению; б) задняя теменная кость располагается ниже передней кости, а стреловидный шов располагается ближе к мысу;

в) передняя теменная кость располагается ниже задней, а стреловидный шов находится ближе к мысу; г) стреловидный шов находится в прямом размере выхода таза;

д) стреловидный шов находится в поперечном размере выхода малого таза.

5.К неправильным стояниям головки относят:

а) переднеголовное; б) лобное; в) лицевое;

г) высокое прямое; д) низкое поперечное.

6.Точка фиксации в третьем моменте механизма родов при переднеголовном предлежании:

а) надпереносье; б) акромион передней ручки;

в) передний вертел; г) граница волосистой части лба;

д) подзатылочная ямка.

7.Точка фиксации в третьем моменте механизма родов при лицевом предлежании:

а) подзатылочная ямка; б) передний вертел;

в) акромион передней ручки; г) подъязычная косточка; д) переносье.

8.Тактика врача при запущенном поперечном положении плода:

а) кесарево сечение; б) плодоразрушающая операция;

в) наложение акушерских щипцов на головку плода; г) продолжение ведения родов через естественные родовые пути; д) вакуум-экстракция плода.

влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, стреловидный шов в прямом размере входа в малый таз, малый родничок спереди, большой — сзади. Мыс не достигается. Экзостозов нет. Диагноз? Тактика врача?

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах. Нередко осложнения в родах возникают при несоразмерно большой головке плода, когда таз оказывается функционально узким.

Поэтому различают:

•анатомически (contracted pelvis) узкий таз;

•функционально, или клинически узкий таз (cephalopelvic disproportion). Анатомически узкий таз встречается у 1–7% беременных и составляет

всреднем 3% всех родов, его частота не имеет тенденции к снижению. Клинически узкий таз диагностируется с частотой 1,3–1,7%.

25.1.2.Определение Definition

NB! Таз считают анатомически узким, если один или все наружные размеры отличаются от нормальных на 2 см и более, а внутренние размеры малого таза меньше нормы на 0,1–0,5 см.

За рубежом плоскость входа малого таза считают суженной, если прямой размер входа менее 10 см (диагональная конъюгата менее 11,5 см) и/или поперечный размер плоскости входа менее 12 см. Полость малого таза считают суженной, если сумма межостного (поперечного размера узкой части полости малого таза) и прямого диаметра, проведенного от его середины до сочленения IV и V крестцовых позвонков менее 13,5 см (в норме 15,5 см). Плоскость выхода оценивают по поперечному размеру и считают суженной, если он равен или менее 8 см. Сужение выхода таза, не связанное с сужением других плоскостей таза, наблюдают крайне редко.

Переломы и редкие формы контрактуры таза выделяют отдельно. Наиболее частая их причина — дорожно-транспортные происшествия.

NB! Узкий таз может нарушать физиологическое течение родов. Неправильная форма таза, уменьшение его размеров могут создать непреодолимое препятствие продвижению головки плода.

Критерием, определяющим сужение таза при наружном измерении, считают изменение его размеров на 2 см, поскольку в этих пределах возможна техническая погрешность. Величиной, определяющей уменьшение размеров малого таза при измерении диагональной конъюгаты, а также при использовании дополнительных методов диагностики аномалий таза (УЗИ и рентгенопельвиометрия, КТ), принято считать 0,5 см.

NB! Функционально (клинически) узким тазом называют таз, анатомические размеры которого не обеспечивают прохождения через него данного плода.

–плоскорахитический таз (flat rachitic pelvis);

–таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (pelvis with reduced antero-posterior size of the wide part);

•общеравномерносуженный таз (generally contracted pelvis) и др.

Кредко встречающимся (rare occurred) формам узкого таза относят:

•кососмещенный (obliquely dislocated pelvis);

•воронкообразный (funnel-shaped pelvis);

•остеомалятический (osteomalatic pelvis);

•кифотический (cyphotic pelvis);

•спондилолистетический (spondylolisthetic pelvis).

Рентгенопельвиометрия позволила выявить такие формы таза, которые ранее не определяли, например ассимилированный, или «длинный», таз, являющийся следствием врожденной аномалии (частичная или полная сакрализация).

В родовспомогательных учреждениях узкий таз выявляют недостаточно, особенно их трудно диагностируемые формы, такие, как поперечносуженный таз и таз с уменьшением размеров полости.

По степени сужения все тазы классифицируют в зависимости от укорочения истинной конъюгаты, исключение составляет поперечносуженный таз.

Истинную конъюгату вычисляют (true or obsteric conjugate):

•по величине наружной конъюгаты (by the external conjugate): в зависимости от величины окружности лучезапястного сустава (менее 14 см, 14 см или более 14 см) из величины наружной конъюгаты вычитают 8–9–10 см соответственно, получая, таким образом, значение истинной конъюгаты;

•по величине диагональной конъюгаты (by the diagonal conjugate): измерив диагональную конъюгату, из ее значения вычитают индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава);

•по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (by the vertical size of the Michaelis’s rhomboid);

•по размеру Франка (by the size of Frank): расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и яремной вырезкой, измеренное тазомером.

По степени сужения таз (кроме поперечносуженного) классифицируют на основании укорочения истинной конъюгаты.

Классификация Крассовского (classification by Krassovsky) предусматривает 3 степени сужения:

•1-я степень сужения (истинная конъюгата — 11–9 см);

•2-я степень сужения (истинная конъюгата — 9–7 см);

•3-я степень сужения (истинная конъюгата менее 7 см).

Уменьшение истинной конъюгаты до 7 см и менее свидетельствует об абсолютном сужении таза. В этом случае роды через естественные родовые пути невозможны даже при уменьшенных (с помощью плодоразрушающей операции) размерах плода. Таким образом, выделение 4-й степени сужения нецелесообразно.