Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...
22.2.3.11.Профилактика Prevention
Выявление факторов высокого риска гестационного пиелонефрита свидетельствует о целесообразности применения при планировании беременности УЗ-сканирования почек и бактериологического исследования мочи.
Профилактика и прогнозирование осложнений гестации (prevention and prediction of complications of pregnancy). Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания.
Немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита включают адекватный питьевой режим (1,5–2,0 л/сут), позиционную терапию (коленно-локтевое положение), фитотерапию. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает риск развития пиелонефрита.
При хроническом пиелонфрите беременную планово обследуют:
•в I триместре беременности: урологи проводят тщательное исследование функционального состояния мочевой системы и дают заключение о возможности сохранения беременности и рекомендации по дальнейшему ведению;
•в конце II — начале III триместра (24–30 нед), когда нередко развиваются острый пиелонефрит и его акушерские осложнения, женщину повторно обследуют для выявления осложнений гестации и состояния мочевой системы;
•накануне родов (38–40 нед) для выбора сроков и метода родоразрешения.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Гестационный пиелонефрит развивается чаще у первобеременных.
Этиология: чаще условно-патогенные возбудители.
Различают острый и рецидивирующий гестационный пиелонефрит.
Характерны общие и специфические симптомы (лейкоцитурия и бактериурия).
–злокачественная (подострая, быстро прогрессирующая)форма;
–смешанная форма;
–нефротическая форма;
–гипертоническая форма;
–латентная форма;
–терминальная форма.
22.2.4.3.Этиология Etiology
В большинстве случаев возбудители болезни — гемолитические стрептококки групп A и B (12-й и 49-й тип), так называемые нефрогенные штаммы стрептококка, чаще всего высеваемые из зева больных острым нефритом. Развитие гломерулонефрита обычно связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями (ангина, скарлатина, хронический тонзиллит, фурункулез). Нередко источником инфекции являются стрептококковые кожные болезни (пиодермия, рожистое воспаление). Стрептококковую этиологию гломерулонефрита подтверждают результаты иммунологического исследования: стрептококковые антигены находят в крови более чем у половины больных острым гломерулонефритом.
Значительно реже возбудителями могут быть стафилококки, дифтерийная палочка, менингококки, вирусы и др.
Возможно также возникновение вакцинного, сывороточного гломерулонефрита, когда белок вакцин или сывороток играет роль антигена. Этиологический фактор удается установить у 80–90% больных острым гломерулонефритом и у 5–10% хроническим гломерулонефритом. У остальных причина болезни остается неизвестной.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
714
Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...
В развитии гломерулонефрита ведущую роль играет иммунная реакция организма на инфекцию.
Латентный период от перенесенного инфекционного заболевания до появления клинических симптомов нефрита сопровождается снижением сопротивляемости организма, образованием в крови антител к микроорганизмам и комплексов антиген–антитело либо аутоантител (комплексы эндогенных антител с белками — антигенами клубочков). Взаимодействуя с комплементом, они фиксируются под эпителиальными клетками и на базальной мембране сосудов клубочков, нарушают проницаемость сосудистой стенки (vascular wall permeability), активируют системы комплемента, коагуляции и кининовую систему, вызывая отложение фибрина в стенке капилляров (fibrin deposition in the capillary walls).
NB! Иммунобиологический процесс длится 2–3 нед, после чего развиваются отеки, АГ, гематурия, протеинурия.
Патогенез заболевания сложен. Возникновение отеков при гломерулонефрите связано с поражением сосудов клубочков почек, которое ведет к снижению клубочковой фильтрации. В организме задерживаются натрий (sodium retention) и вода. Имеет значение увеличение проницаемости капилляров для жидкости и белка, вызванное повышением активности гиалуронидазы, деполимеризующей белково-мукополисахаридные комплексы межклеточного вещества. О порозности сосудистой стенки можно судить по присутствию белка в отечной жидкости. Выход в интерстициальное пространство мелкодисперсных фракций белка уменьшает онкотическое давление плазмы крови, что способствует задержке воды в тканях.
Возникновению отеков у беременных с гломерулонефритом способствует общность ряда механизмов, вызывающих отеки при гломерулонефрите и присущих беременности: повышенная проницаемость гемотканевого барьера и выраженное повышение гидрофильности тканевых коллоидов, повышенная активность системы гиалуроновая кислота — гиалуронидаза, увеличение гидростатического давления в капиллярах. Снижение клубочковой фильтрации почек во второй половине беременности ухудшает фильтрационную функцию почек и ведет к задержке жидкости и натрия в организме.
Артериальная гипертензия бывает при остром и хроническом гломерулонефрите (гипертоническая и смешанная формы). Патогенез АГ при остром гломерулонефрите связан с увеличением ОЦК при беременности и вследствие уменьшения клубочковой фильтрации и ретенции натрия и воды.
В результате увеличения притока крови к сердцу возрастает минутный объем крови, при этом периферическое сопротивление кровотоку снижается. При хронической форме заболевания отмечен значительный рост периферического сопротивления кровотоку по мере роста беременности. Уменьшение почечного кровотока включает систему ренин–ангиотензин– альдостерон, прессорное действие которой способствует увеличению периферического сопротивления кровотоку за счет сужения артериол.
Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...
715
При хроническом гломерулонефрите (гипертоническая и смешанная формы) помимо глубокого нарушения регионарного почечного кровообращения выражены патологические изменения в системе кровообращения.
Протеинурия — следствие поражения капилляров клубочков. Количество теряемого с мочой белка определяется степенью этого поражения: только эндотелий или эндотелий + базальная мембрана, что бывает только при длительном процессе. В последнем случае протеинурия не исчезает. У беременных она имеет место при всех формах заболевания, порой становится массивной, особенно при нефротической форме.
При гломерулонефрите на ранних стадиях заболевания нарушается кроветворная функция, что приводит к развитию нормохромной анемии, реже — гипохромной. У беременных при оценке анализов крови необходимо учитывать влияние физиологической гемодилюции.
Создается порочный круг: снижение кроветворной функции ведет к анемии и гипоксии, которая нарушает функцию канальцев.
Беременность мало влияет на течение гломерулонефрита. Лишь у 1/3 больных происходят увеличение протеинурии, присоединение или прогрессирование АГ и почечной недостаточности, которые могут исчезнуть после родов.
22.2.4.5.Клиническая картина Clinical features
Острый гломерулонефрит во время беременности встречается редко, так как заболевают им в основном дети и подростки. Кроме того, гиперпродукция глюкокортикоидов во время беременности препятствует развитию острого процесса. Острый гломерулонефрит следует дифференцировать от ПЭ.
Для циклической формы острого гломерулонефрита характерно острое начало: головная боль, боли в пояснице, одышка, отеки на лице, олигоурия, повышение АД, лихорадка, моча приобретает буро-красный цвет (макрогематурия). Микрогематурия, протеинурия и цилиндрурия имеют место у всех заболевших.
Для ациклической формы характерны постепенное начало, маловыраженные отеки на ногах, слабость, небольшая одышка, случайно обнаруженные протеинурия, гематурия.
Хронический гломерулонефрит у беременных встречается в более легких формах: латентная — у 63%, смешанная — у 25%, гипертоническая — у 7%, нефротическая — у 5%. Обострения хронического гломерулонефрита во время беременности происходят не часто, клиническая картина обострения подобна острой форме заболевания.
•Латентная форма характеризуется скудным мочевым синдромом, может продолжаться 10–20 лет или перейти в гипертоническую или нефротическую формы. Встречается чаще других форм.
•Смешанная форма: выражены воспалительные и сосудистые изменения, связанная с ними АГ, дистрофические изменения и зависящие от них протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки. АД умеренно повышено. У некоторых больных преобладают симптомы гипер-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
716
Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...
тонической, а у других — нефротической формы гломерулонефрита, что влияет на формирование осложнений беременности.
•Гипертоническая форма хроничекого диффузного гломерулонефрита характеризуется повышением АД и небольшими изменениями в моче (протеинурия, цилиндрурия, гематурия невелики и непостоянны.
•Нефротическая форма хронического диффузного гломерулонефрита характеризуется тетрадой симптомов: массивные отеки, выраженная протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. АД остается нормальным. В тяжелых случаях наблюдают отек легких, асцит, отек мозга с судорогами, отек сетчатки со слепотой. Беременность улучшает течение нефротической формы (действие глюкокортикоидов), а наблюдаемые отеки и протеинурию корригируют соответствующей терапией. Исход беременности определяется выраженностью АГ и азотемии.
Подострый злокачественный диффузный гломерулонефрит в течение 0,5– 1,5 лет приводит к гибели больной. Развивается у беременных крайне редко.
Терминальная стадия — конечная стадия нефрита. Все формы хронического гломерулонефрита в итоге переходят в терминальную стадию — хроническую уремию. На этой стадии заболевания происходит значительное поражение почечной паренхимы, репродуктивная функция снижается, и беременность невозможна. Беременность, возникшая на фоне лечения гемодиализом, редко заканчивается успешно для плода и ведет к ухудшению состояния матери.
Противопоказания для гестации. У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно. У большинства женщин плод погибает или заболевание приводит к преждевременному прерыванию беременности. Оба эти осложнения находятся в тесной зависимости от того, как протекает гломерулонефрит — с АГ или азотемией. При остром гломерулонефрите без АГ и азотемии прогноз более благоприятен. Заболевание требует длительного интенсивного лечения, которое в ряде случаев небезразлично для плода и дальнейшего развития беременности. В то же время неполноценное лечение ведет к переходу болезни в хроническое состояние.
NB! Острый гломерулонефрит, перенесенный за год и более до беременности, после успешного лечения обычно не влияет отрицательно на плод и не вызывает заметного ухудшения функций почек в дальнейшем.
Иначе говоря, вылеченный острый нефрит не отражается отрицательно на течении беременности, состоянии плода и женщины. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3–5 лет.
NB! Обострение хронического гломерулонефрита во время беременности отмечают редко.
Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...
717
Допустимо пролонгирование беременности при благоприятном течении гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Нарушения в общей системе кровообращения при смешанной и гипертензионной формах (по сравнению с латентной) заболевания приводят к шестикратному увеличению частоты ПЭ, нарушению маточно-плацентарного кровообращения, способствуют преждевременной отслойке плаценты и десятикратному росту перинатальной смертности. При этих формах гломерулонефрита продолжение беременности противопоказано.
Противопоказания для пролонгирования беременности — острый гломерулонефрит и хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной АГ и азотемией.
NB! Острый гломерулонефрит и обострение хронического нефрита — противопоказания к беременности. Показано ее прерывание независимо от срока.
Противопоказания для пролонгирования беременности (contraindications for pregnancy):
•острый гломерулонефрит;
•обострение хронического гломерулонефрита;
•гипертоническая и смешанная формы хронического гломерулонефрита;
•любая форма гломерулонефрита с признаками азотемии.
22.2.4.6.Диагностика Diagnostics
Диагностика основана на данных анамнеза (гломерулонефрит возникает чаще до беременности и редко обостряется во время беременности), клинического исследования, исследования анализов мочи, функции почек. При выраженных симптомах диагностика заболевания несложна.
При остром гломерулонефрите дифференциальную диагностику проводят с ПЭ.
Хроническую форму гломерулонефрита дифференцируют от АГ, урологических заболеваний, нормохромной анемии и др.
Труден дифференциальный диагноз между острым гломерулонефритом и обострением хронического: сроки от начала инфекционного заболевания до острых проявлений гломерулонефрита, мочевой синдром.
22.2.4.8.Осложнения гестации и их патогенез Pathogenesis of pregnancy complications
Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода, поэтому у больных гломерулонефритом беременность редко заканчивается благополучно. Частые осложнения беременности при гломерулонефрите — самопроизвольное прерывание в ранних сроках,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
718
Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...
преждевременные роды, ПЭ, анемия, ФПН, преждевременная отслойка плаценты, хроническая гипоксия, ЗРП и гибель плода. Риск гестационных осложнений повышается при гломерулонефрите с АГ и нарушением функции почек. У больных с нормальным АД акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4–10 раз меньше, чем у больных с АГ.
При гломерулонефрите повреждения эндотелия и активация свертывающей системы носят локальный и системный характер. Эндотелиальнотромбоцитарные нарушения в капиллярах почечных клубочков вызывают нефрологические осложнения (почечная недостаточность, уремия), а в маточных и плацентарных сосудах — акушерские осложнения. Морфологические признаки циркуляторной плацентарной недостаточности обнаруживают более чем у половины беременных с гломерулонефритом, даже при отсутствии его клинических проявлений. Ишемизированная плацента вырабатывает ангиотропные вещества, обладающие свойствами эндотелиальных токсинов.
Системное поражение и генерализованный спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, ишемия матки повреждают плацентарное ложе, нарушают имплантацию плодного яйца, формируют первичную и вторичную ФПН, провоцируют невынашивание беременности и преждевременные роды, ПЭ, ЗРП, его гибель.
ПЭ возникает почти у половины беременных с гломерулонефритом раньше обычных сроков (после 20 нед). При гломерулонефрите для диагностики ПЭ необходимо оценивать уровень АГ и протеинурии, которые могут указать на критические проявления последнего (эклампсия, HELLP-синдром, ДВС-синдром, преждевременная отслойка плаценты, гибель плода, почечная недостаточность).
АГ и азотемия при гломерулонефрите приводят к гибели плода и преждевременному прерыванию беременности. У детей, рожденных женщинами с гломерулонефритом, часто диагностируют заболевания почек (рис. 22.7).
Выделяют три степени риска беременности и родов у пациенток с гломерулонефритом.
•1-я степень — минимальная: беременность ухудшает течение экстрагенитального заболевания менее чем у 20% больных, осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин (латентная форма, очаговый гломерулонефрит).
•2-я степень — выраженная: течение экстрагенитального заболевания ухудшается во время беременности или после родов более чем у 20% больных, у 20–50% экстрагенитальные заболевания вызывают осложнения беременности: ПЭ, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, часто развивается ЗРП, увеличена перинатальная смертность (нефротическая форма).
•3-я степень — максимальная: беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины, у 50% женщин возникают осложнения беременности. Редко родятся доношенные дети, высокая перинатальная смертность (гипертоническая и смешанная формы, азотемия при любой форме нефрита, острый гломерулонефрит и обострение хронического).
Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...
719
Повреждение
эндотелия,
гиперкоагуляция
Рис. 22.7. Исходы гломерулонефрита при беременности
22.2.4.9.Лечение Treatment
Почечная
недостаточность
Уремия
Несвоевременное
завершение
беременности
Преэклампсия
Плацентарная
недостаточность, ЗРП, гипоксия плода
Заболевания почек у новорожденного
Общепринятую терапию гломерулонефрита с использованием цитостатических средств и иммунодепрессантов у беременных не используют из-за эмбрио- и фетотоксического действий ЛС. Проводят комплексное симптоматическое лечение, которое включает диету, осмотерапию, гипотензивные ЛС, антикоагулянты, антиагреганты, антиоксиданты, белковые препараты и по показаниям глюкокортикоиды.
NB! Ведение и лечение беременных с гломерулонефритом совместно осуществляют нефролог и акушер-гинеколог.
Во время беременности женщины соблюдают тот же режим, что и до ее наступления. Они могут заниматься обычной производственной деятельностью, если она не связана с охлаждением. Предпочтительна сидячая работа, так как длительное пребывание в вертикальном положении ухудшает функции почек (снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, диурез, увеличивается протеинурия). Занятия физкультурой, за исключением комплекса, рекомендуемого беременным женщинам, следует прекратить. При обострении заболевания или прогрессировании отдельных его симптомов необходим постельный режим.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
720
Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...
При назначении беременным диеты учитывают форму гломерулонефрита, основное — ограничение поваренной соли и жидкости. При нефротической форме гломерулонефрита, сопровождающейся большой потерей белка с мочой и гипопротеинемией, для роста и развития плода показано повышенное содержание в пище белка (120–160 г/сут). Следует учитывать, что избыток белковых продуктов в пище уже через неделю ухудшает аппетит, усиливает протеинурию, которая может быть в некоторых случаях ошибочно расценена как присоединение нефропатии. При легком, латентном течении гломерулонефрита беременные не нуждаются в лекарственной терапии. Антибиотики не показаны при хроническом гломерулонефрите.
22.2.4.10.Ведение беременных с гломерулонефритом Management of pregnancy complicated
with glomerulonephritis
Плановые обследования проводят трижды.
•1-е обследование: беременные с хроническим гломерулонефритом должны быть обследованы до 12 нед беременности для уточнения формы заболевания и решения вопроса о вынашивании беременности. Больных беременных госпитализируют в терапевтический или специализированный нефрологический стационар.
•2-е обследование: в 28–30 нед при максимальной нагрузке на организм беременной для диагностики, профилактики и лечения осложнений беременности.
•3-е обследование: при благоприятном течении заболевания в 36–37 нед для выбора срока и метода родоразрешения.
Стационарное лечение показано в любые сроки при ухудшении общего состояния, угрозе прерывания беременности, ПЭ, гипоксии и ЗРП. При выявлении осложнений лечение таких больных проводят только в условиях стационара. При отсутствии обострения гломерулонефрита и ПЭ госпитализация не требуется.
Больные нефротической формой гломерулонефрита должны быть госпитализированы столько раз и находятся в профильном стационаре столько времени, сколько требует их состояние.
У больных с нефротической, смешанной и гипертонической формами болезни существует угроза преждевременной гибели плода, поэтому нецелесообразно ждать конца беременности. В интересах плода проводят досрочное родоразрешение.
Показания для досрочного родоразрешения:
•обострение хронического гломерулонефрита с нарушением функций почек;
•нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии;
•повышение АД и отсутствие эффекта от проводимого лечения;
•присоединение тяжелой ПЭ;
•ухудшение состояния плода.
Если больные с гипертонической и смешанной формами заболевания отказываются от прерывания беременности, на них распространяется
Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...
721
тактика, рекомендуемая при ведении нефротической формы заболевания.
22.2.4.11. Ведение родов и послеродового периода Management of labor and puerperium
Роды ведут через естественные родовые пути. В первом периоде необходимы тщательное наблюдение за динамикой АД, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. Ведение второго периода родов зависит от показателей АД и состояния плода. При АГ используют управляемую нормотонию. При латентной форме гломерулонефрита возможны срочные роды без какого-либо акушерского вмешательства.
Кесарево сечение проводят в основном по акушерским показаниям.
В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога.
22.2.4.12.Профилактика Prevention
Основа профилактики — своевременное лечение острого гломерулонефрита, устранение очагов инфекции.
22.2.4.13.Прогноз Prognosis
Прогноз для беременной определяют не отдельные симптомы заболевания, а форма гломерулонефрита с учетом показателей функции почек. Благоприятный прогноз возможен только в тех случаях, когда у беременной нормальное АД, клубочковая фильтрации выше 60 мл/мин, относительная плотность мочи более 1023, протеинурия менее 5 г/сут, легкая гематурия, отсутствуют отеки и изменения глазного дна.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением сосудов клубочков, вовлекающее канальцы и интерстициальную ткань.
В большинстве случаев возбудители болезни — гемолитические стрептококки групп A и В. Развитие гломерулонефрита обычно связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями (ангина, скарлатина, хронический тонзиллит, фурункулез). Нередко источником инфекции являются стрептококковые кожные болезни (пиодермия, рожистое воспаление).
Частые осложнения беременности при гломерулонефрите — самопроизвольное прерывание в ранние сроки, преждевременные роды, ПЭ, анемия, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, гипоксия
игибель плода.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
