4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_2_е_издание_Радзинский_В_Е_,_Фукс_А_М_2021_

Помимо пиурии (лейкоцитурии) при остром цистите возможна макро- и микрогематурия (примесь крови в моче). Гематурия, как правило, терминальная (в конце акта мочеиспускания), что связывают с травматизацией воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и треугольника Льето в конце мочеиспускания (геморрагический цистит).

Послеродовой цистит вызывает задержку мочеиспускания, болезненность в конце мочеиспускания, мутность передней порции мочи.

Клиническая картина хронического цистита разнообразна и зависит от этиологического фактора, общего состояния больной и эффективности лечения. Основные клинические симптомы те же, что и при остром цистите, но выражены слабее. Хронический цистит может быть непрерывным процессом с постоянными, более или менее выраженными жалобами и изменениями в моче (лейкоцитурия и бактериурия) или иметь рецидивирующее течение с обострениями, протекающими аналогично острому циститу, с ремиссиями, во время которых все признаки цистита отсутствуют.

22.2.2.6.Диагностика Diagnostics

Имеют значение анамнестические данные о внезапном остром начале и быстром нарастании признаков заболевания с максимальной их выраженностью в первые дни (при остром цистите) или указания о ранее существовавшем цистите (при хроническом цистите).

Физикальное исследование. При пальпации выявляют болезненность мочевого пузыря, при перкуссии мочевого пузыря — его переполнение мочой.

Лабораторные и инструментальные исследования. Для острого цистита характерны: пиурия (лейкоциты ≥104/мл нецентрифугированной мочи), бактериурия (E. Coli ≥102 КОЕ/мл, другие уропатогены ≥106 КОЕ/мл). Без клинических признаков диагноз острого цистита ставить нельзя. Бактериурия — необязательный признак острого цистита. Характерные жалобы и пиурия при отсутствии бактерий в средней порции мочи свидетельствуют об уретрите, а не остром цистите.

Цистоскопию при остром цистите обычно не проводят, так как это приводит к обострению процесса. При хроническом цистите цистоскопия выявляет отек, гиперемию, кровоточивость, неровность слизистой оболочки за счет очагов утолщения и участки, покрытые фибринозно-гнойными пленками и изъязвлениями.

22.2.2.7.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Острый цистит дифференцируют от заболеваний почек, камней мочевого пузыря, цисталгии, уретрита и воспалительных заболеваний женских половых органов.

При наличии камней в мочевом пузыре симптомы весьма похожи на симптомы цистита. Вместе с тем при камнях мочевого пузыря боль часто появляется при ходьбе или тряской езде и иррадиирует в промежность.

22.2.2.11.Профилактика осложнений гестации Prevention of pregnancy complications

В профилактике осложнений гестации важную роль играют соблюдение правил личной гигиены, своевременное, лучше до беременности, выявление и лечение цистита и других воспалительных заболеваний мочевыделительной системы и женских половых органов, запора, нарушений биоценоза влагалища и уродинамики, предупреждение переохлаждения, соблюдение асептики при эндовезикальных исследованиях и катетеризации мочевого пузыря.

Профилактика хронического цистита состоит в рациональном лечении острого цистита, а также в своевременном выявлении и лечении заболеваний мочеполовой системы.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

При беременности возникновению цистита способствуют анатомические особенности уретры и гормональные изменения.

Пути распространения инфекции: восходящий, нисходящий, лимфогенный, гематогенный и контактный.

Нелеченные циститы в период беременности могут стать причиной угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, пиелонефрита.

Послеродовый цистит возникает в связи с особенностями течения родового акта. Этиология: чаще — кишечная палочка, энтерококк, реже — стафилококк и стрептококк.

Симптомы цистита: задержка мочеиспускания, болезненность в конце акта мочеиспускания, мутность передней порции мочи.

Лечение: при первом эпизоде — однократный или 3-дневный пероральный прием антибиотиков, при рецидивах — 7-дневный курс.

Эффективность лечения: отсутствие клинических симптомов, нормализация анализов мочи. Контроль — через 2 нед после лечения.

22.2.3.Пиелонефрит Pyelonephritis

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани и вовлечением чашечно-лоханочной системы и канальцев, затем — клубочков и сосудов почек. Пиелонефрит — бактериальная форма интерстициального нефрита.

Гестационный пиелонефрит — это пиелонефрит, впервые выявленный во время беременности. Гестационный пиелонефрит — острое заболевание,

путей. У 69% беременных с гестационным пиелонефритом в анамнезе отмечены инфекционные заболевания мочевыделительной системы.

Факторы риска пиелонефрита:

•предшествующие инфекции мочевыводящих путей;

•мочекаменная болезнь;

•аномалии мочевыводящих путей;

•воспалительные заболевания женских половых органов;

•носительство патогенной и условно-патогенной флоры;

•низкий социально-экономический статус.

22.2.3.4.Патогенез Pathogenesis

В патогенезе гестационного пиелонефрита большое значение имеют анатомическое строение и функциональное состояние мочеполовой системы женщин, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, дисбиоз влагалища, бессимптомная бактериурия у беременной и бессимптомная бактериоспермия у мужа. Немалое значение в развитии пиелонефрита имеют инфекционные заболевания, возникшие во время беременности.

NB! Посев мочи при бактериурии может быть стерильным за счет образования L-форм бактерий.

Гематогенное распространение инфекции происходит редко и лишь при сочетании высокой бактеримии с нарушением уродинамики или венозного оттока. При восходящем пути инфекция поражает сначала мочеиспускательный канал и мочевой пузырь. Под действием прогестерона нарушается пассаж мочи, происходит повышение гидростатического давления в чашечнолоханочной системе, меняется органный кровоток, что благоприятствуют распространению патогенных микроорганизмов. При развитии пузырномочеточникового рефлюкса инфицированная моча попадает в лоханки, происходит адгезия возбудителя к уротелию и развивается пиелонефрит.

Воспалительные изменения в почке начинаются как очаговый процесс, после каждой новой атаки становятся более распространенными; воспаление, сначала серозное, приобретает гнойный характер и снижает фильтрационную способность почек, уменьшается количество мочи (олигурия, анурия), меняется качество выделяемой мочи (мутная, пиурия). Односторонний процесс может распространиться на вторую почку. Окклюзия мочеточника приводит к задержке мочи и гидронефрозу. При прогрессировании процесса в почках образуются гнойные очаги. Бурное развитие инфекции при окклюзии мочеточника может вызвать септический шок. Генерализация инфекции происходит при высокой вирулентности инфекта и нарушении уродинамики (окклюзия мочеточника за счет отека и воспалительного детрита).

При пиелонефрите возникает системность поражения органов. Интоксикация, анемия ухудшают сократительную способность сердца. Могут развиться левожелудочковая недостаточность сердца и отек легких, анемия,

22.2.3.6.Диагностика Diagnostics

Диагностика основана на клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования. При сборе анамнеза выясняют предшествующие заболевания мочевыделительной системы, симптомы пиелонефрита (локализация и характер болей, диурез, температура тела и др.).

При остром течении заболевания или обострении хронического процесса выявляют положительный симптом поколачивания в поясничной области на стороне поражения или с обеих сторон.

Показано лечение профильными специалистами:

•урологом;

•нефрологом.

Лабораторные методы исследования включают:

•клинический анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, left shift of leucocite formula), иногда лейкопения, гипохромная анемия);

•биохимический анализ крови (диспротеинемия, положительная реакция на С-реактивный белок, при тяжелых формах — увеличение мочевины, остаточного азота);

•общий анализ мочи (щелочная реакция, бактериурия — E. coli ≥ ≥104 КОЕ/мл, пиурия — ≥104 лейкоцитов/мл нецентрифугированной мочи);

•анализ мочи по Нечипоренко (лейкоцитурия >4000/мл);

•проба Реберга (уменьшение реабсорбции при тяжелых формах);

•проба Зимницкого (гипоили гиперстенурия, никтурия — при хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек);

•микробиологическое исследование мочи (рост возбудителя до 105 КОЕ/мл и более, чувствительность к антибиотикам);

•микробиологическое исследование влагалищного содержимого.

NB! Тяжелое течение пиелонефрита может осложниться абсцессом или карбункулом почки, которые подлежат оперативному лечению.

Инструментальные исследования:

•УЗИ почек для выявления аномалий развития, расположения, эхогенности паренхимы, расширения чашечно-лоханочной (pelvicalyceal) системы;

•хромоцистоскопия;

•цистоскопия.

Катетеризация мочеточников имеет диагностическое и лечебное значение, так как устраняет блокаду почки. При хромоцистоскопии из почки, вовлеченной в процесс, краситель не выделяется.

Рентгенологические [обзорная и экскреторная (survey and excretory) урография] и радионуклидные (ренография, сцинтиграфия) методы исследо-

вания мочевой системы, а также МРТ выполняют по строгим показаниям, их применение беременных ограничено.

22.2.3.7.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной или печеночной коликой, обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, мочекаменной болезнью, карбункулом почки, общими инфекционными заболеваниями (пищевая токсикоинфекция, грипп и др.) и осложнениями беременности.

22.2.3.8.Осложнения гестации Gestational complications

Формирование акушерских и перинатальных осложнений происходит в 21–30 нед беременности. Частота и тяжесть осложнений обусловлены степенью поражения почек.

Акушерские осложнения:

–угроза прерывания беременности;

–самопроизвольные аборты;

–преждевременные роды;

–ПЭ;

–анемия;

–ФПН;

–многоводие;

–послеродовой эндометрит.

Плодовые осложнения:

–хроническая гипоксия плода;

–ЗРП;

–внутриутробное инфицирование.

Беременных с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевыводящих путей выделяют в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию, невынашиванию, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности.

22.2.3.9.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

При остром пиелонефрите или обострении хронического угрозу прерывания беременности (threatened miscarriage) и преждевременные роды провоцируют болевой синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы, так как они повышают возбудимость матки (выброс ПГ).

Гестационный пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается анемией, которая возникает вследствие снижения кроветворной функции почек

иможет осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. На фоне заболевания почек чаще развивается ПЭ, которая проявляется

вотечно-нефротической или гипертензивной форме. При тяжелой ПЭ на

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

фоне заболевания почек возникают отек и разволокнение периваскулярной и межуточной ткани, некоронарогенный миокардиосклероз (уремическая миокардиопатия), который впоследствии перейдет в кардиосклероз. Имеются признаки легочной гипертензии, замедление и снижение капиллярного кровотока.

Интоксикация и анемия, нарушения метаболизма и гипоксия нарушают формирование плацентарного ложа (placental bed), что приводит к плацентарной недостаточности и, как следствие, к самопроизвольному прерыванию беременности в ранние сроки, гипоксии и ЗРП (fetal growth restriction), преждевременным родам.

Многоводие возникает вследствие инфицирования околоплодных оболочек. Возможно инфицирование плода и новорожденного (рис. 22.6).

Рис. 22.6. Патогенез осложнений гестации при инфекционных болезнях мочевыводящей системы

22.2.3.10.Лечение Treatment

Цели лечения:

•купирование основных симптомов заболевания;

•восстановление функции мочевыделительной системы;

•нормализация лабораторных показателей;

•подбор антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания;

•профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

Основное лечение — антибактериальная и дезинтоксикационная терапия на фоне нормального или восстановленного пассажа мочи. В комплекс лечения включают симптоматическую терапию. При лечении острого или обострения хронического пиелонефрита у беременных с гипертермией и расширением верхних мочевыводящих путей рекомендуют установку мочеточникового катетера (стента) и антимикробную терапию с последующей профилактикой уросептиками до наступления родов.