4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_2_е_издание_Радзинский_В_Е_,_Фукс_А_М_2021_

диатез и гипоксия нарушают первую и вторую волну инвазии и формируют первичную и вторичную маточно-плацентарную недостаточность, что может быть причиной прерывания беременности в ранние сроки или отслойки плаценты во II и III триместрах, ЗРП (рис. 22.5).

Уменьшение количества тромбоцитов

Нарушение I и II волн инвазии цитотрофобласта

Маточно-плацентарная недостаточность

Рис. 22.5. Патогенез осложнений гестации при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре

NB! Беременностьлевания. противопоказана при частых рецидивах забо-

22.1.2.9.Лечение Treatment

В амбулаторных условиях можно проводить только профилактические мероприятия и поддерживающую терапию глюкокортикоидами. Основное лечение беременных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой осуществляют в профильных стационарах. Тромоцитопения без геморрагического синдрома не всегда требует лечения.

Цель лечения — профилактика тяжелых кровотечений, угрожающих жизни больной.

Патогенетическое лечение беременных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой включает глюкокортикоиды, иммуноглобулины. Глюкокортикоиды комплексно воздействуют на все звенья патогенеза: препятствуют образованию антител, нарушают их связывание с тромбоцитами, оказывают иммуносупрессивное действие, положительно влияют на продукцию тромбоцитов клетками костного мозга. Лечение направлено вначале на уменьшение геморрагических проявлений, затем — на повышение уровня тромбоцитов. Гемотрансфузии (эритроцитарная масса) осуществляют только при выраженной анемии.

При отсутствии эффекта от гормонотерапии выполняют спленэктомию, которую предпочтительно производить во II триместре беременности или после родов.

Лечение осложнений гестации традиционное.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде. Роды могут сопровождаться слабостью родовых сил, гипоксией плода — лечение традиционное. В последовом и раннем послеродовом периодах возникает опасность кровотечений, поэтому необходимо проводить профилактику кровотечений (введение утеротонических средств).

22.1.2.10.Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

Роды происходят в срок преимущественно через естественные родовые пути под прикрытием глюкокортикоидов. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям. Досрочное родоразрешение операцией кесарево сечение с одновременной спленэктомией показано при тяжелом обострении основного заболевания с развитием некупирующегося кровотечения или при угрозе кровоизлияния в ЦНС.

22.1.2.11.Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Prevention and prediction of complications of pregnancy

У беременных с тромбоцитопенией необходимо предупреждать травмы, инфекционные заболевания, не следует назначать ЛС, снижающие функцию тромбоцитов. Всем беременным с тромбоцитопенией противопоказаны ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты, антикоагулянты и препараты нитрофуранового ряда.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Этиология болезни неизвестна.

Беременность и ее исходы в большинстве случаев не вызывают ухудшения состояния; обострение в связи с беременностью возникает примерно у каждой третьей.

Обострение и ухудшение течения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры возникают чаще в первой половине беременности и через 1–2 мес после родов или аборта.

Роды обычно бывают своевременными (без отмены глюкокортикоидов).

Абдоминальное родоразрешение проводят по акушерским показаниям или при тяжелом обострении основного заболевания. При массивной кровопотере или тяжелой форме заболевания показана спленэктомия.

Пациенткам с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой противопоказаны ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты, антикоагулянты

ипрепараты нитрофуранового ряда.

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

22.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ URINARY TRUCT DISORDERS

Среди всех экстрагенитальных заболеваний беременных инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают третье место после анемий и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Согласно современным представлениям, выделяют инфекции нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит) и верхних (пиелонефрит), которые могут быть неосложненными и осложненными. Существуют пять факторов, осложняющих ИМП.

•Анатомические нарушения мочевыводящих путей: врожденные аномалии развития и/или расположения почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, стриктуры мочеточников, уретры, мочекаменная болезнь.

•Функциональные нарушения: гиперактивный мочевой пузырь, пузырномочеточниковый и/или мочеточнико-лоханочный рефлюкс.

•Тяжелые сопутствующие заболевания (СД, сердечная недостаточность, синдром приобретенного иммунодефицита и др.).

•Инструментальные (инвазивные) методы урологического исследования и лечения.

•Механические повреждения и травмы мочевыводящих путей.

При наличии хотя бы одного из указанных факторов ИМП оценивают как осложненную. ИМП может возникать у практически здоровых женщин при нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях.

Под влиянием гормональных изменений беременности анатомия и функция почек и мочевыводящих путей меняются, и появляются следующие факторы, способствующие ИМП:

•гипотония и гипокинезия почечных лоханок и мочеточников, дилатация мочеточников, особенно справа (действие прогестерона);

•гипотония и увеличение объема мочевого пузыря, увеличение остаточной мочи;

•увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса;

•повышение pH мочи, глюкозурия;

•ослабление сфинктера уретры (в конце беременности);

•повышение почечного кровотока на 50–80% в I триместре и постепенное уменьшение в дальнейшем;

•увеличение скорости клубочковой фильтрации на 50% (канальцевая реабсорбция постоянна);

•транзиторный иммунодефицит, повышение концентрации глюкокортикоидов.

Выделяют три основные формы ИМП беременных — бессимптомная бактериурия (asymptomatic bacteriuria), острый цистит и пиелонефрит. В силу инфекционной природы воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей представляют значительный риск для матери и плода.

22.2.1.4.Клиническая картина Clinical features

Бессимптомная бактериурия не имеет явных клинических проявлений. У преобладающего большинства беременных бактериурию выявляют в ранние сроки беременности при первом визите к врачу. Лишь у 1% бактериурия развивается в более поздние сроки гестации. Она может исчезнуть, не вызвав воспалительного заболевания почек.

NB! Беременность не повышает частоту бактериурий, но функциональные изменения органов мочевой системы при беременности способствуют развитию ИМП.

22.2.1.5.Диагностика Diagnostics

Большинство беременных отмечают бактериурию в анамнезе, выявленную при исследовании по поводу воспалительных заболеваний женских половых органов, бесплодия или при заболеваниях мочевыводящих путей. Бессимптомную бактериурию нельзя считать безобидным явлением — она может стать маркером в прогнозировании неблагополучия гестационного процесса. Цель диагностики — исключить заболевания или аномалии развития почек и мочевыводящих путей, инфекционные гинекологические заболевания. Уровень ложноположительных результатов может достигать 40%, поэтому беременным с положительным посевом мочи проводят повторное исследование через 1–2 нед.

Для бессимптомной бактериурии характерно:

•наличие бактерий в средней порции мочи в количестве ≥105 КОЕ/мл, определенных дважды с интервалом 24 ч (один и тот же вид микроорганизмов);

•отсутствие клинических симптомов;

•наличие или отсутствие лейкоцитурии (пиурия, pyuria).

Двукратное определение бактериурии позволяет выявить тех пациенток, которым лечение абсолютно показано и снижает частоту необоснованной антибиотикотерапии. Наличие или отсутствие пиурии при бессимптомной бактериурии не имеет клинического значения, и лечение в обоих случаях назначают одинаковое.

В качестве скрининг-теста при обследованиях беременных наиболее проста и экономически оправдана реакция с трифенилтетразолия хлоридом. Количество положительных результатов теста с трифенилтетразолия хлоридом при определении истинной бактериурии (105 и более в 1 мл мочи) составляет 90% и более.

Для исключения воспалительных заболеваний и пороков развития мочевыводящей системы, дисбиоза влагалища, воспалительных заболеваний женских половых органов проводят следующие лабораторные и инструментальные исследования:

•клинический анализ крови;

•биохимический анализ крови;

•общий анализ мочи;

•при наличии факторов риска ИМП показано поддерживающее лечение фитопрепаратами;

•при рецидиве бактериурии препарат меняют.

Лечение бактериурии включает восстановление нормобиоценоза влагалища и кишечника.

Оценка эффективности лечения: микробиологическое исследование мочи через 28–42 дня после завершения лечения и через 7–10 дней.

Критерии эффективности лечения:

•выздоровление (стерильные посевы мочи или наличие бактерий в моче в концентрации менее 104 КОЕ/мл);

•персистенция инфекции (определение того же возбудителя в моче в концентрации 104 КОЕ/мл и более).

Унекоторых пациенток возможна реинфекция (обнаружение в моче нового вида бактерий в концентрации 103 КОЕ/мл и более во время любого посещения).

Лечение осложнений гестации традиционное.

22.2.1.9.Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

При своевременных профилактических мероприятиях роды происходят в срок через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют только по акушерским показаниям.

22.2.1.10.Профилактика Prevention

В перечень обязательных методов диспансерного обследования беременных c бактериурией должны быть включены бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Во многих случаях бактериурия предшествует беременности, а ее частота примерно одинакова у беременных и небеременных женщин.

На частоту бактериурии у беременных влияет анатомо-функциональное состояние мочевыводящих путей: прогестеронемия, гипотония мочевого пузыря, расширение чашечно-лоханочной системы почки, недостаточность сфинктерного механизма мочевого пузыря и др.

Бактериурия — маркер неблагополучия мочеполовой системы беременной.

Лечение бактериурии предотвращает развитие гестационного пиелонефрита у 70–80% и недонашивания беременности у 30% беременных.

Возбудителями заболевания чаще бывают кишечная палочка (80%), энтерококк клебсиелла (3,7%), стафилококк (5%), стрептококк (2,5%), энтерококк (2,2%) и вульгарный протей (8,2%), иногда газопродуцирующие микроорганизмы. Нередко встречаются циститы, непосредственно связанные с половыми инфекциями хламидийной, гонококковой, уреаплазменной.

NB! Возбудителями специфического цистита могут быть туберкулезные микобактерии, гонококк и, редко, бледная трепонема.

22.2.2.4.Патогенез Pathogenesis

Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной устойчивостью к инфекции, поэтому одного его инфицирования недостаточно для развития цистита. При возникновении цистита помимо инфекции важную роль играют дополнительные предрасполагающие факторы:

•частое переохлаждение организма;

•гиповитаминоз, хроническое переутомление;

•анатомические аномалии;

•несоблюдение норм личной гигиены (failure to follow the rules of personal hygiene);

•беспорядочная половая жизнь (promiscuity);

•вторичный иммунодефицит;

•оперативные вмешательства;

•гормональные нарушения;

•гиподинамия и др.;

•запор.

При беременности изменяется гормональный гомеостез организма, усугубляется нарушение микрофлоры влагалища, снижается иммунитет. Структурные и физиологические изменения различных отделов мочевыводящей системы (физиологический гидронефроз и гидроуретер беременности, снижение тонуса мочевого пузыря с увеличением его емкости и тенденцией к неполному опорожнению), а также изменение химического состава мочи (глюкозурия, повышение рН мочи) связывают с комбинированным воздействием гестационных гормональных сдвигов (повышение уровней прогестерона, эстрогенов, ХГ, ПГ Е2), гипертрофии продольных мышечных пучков в нижних отделах мочеточников, ослаблением сфинктера уретры в конце беременности.

При отсутствии инфекции заболевание не возникает. При урогенитальном бактерионосительстве, бактериальном вагинозе пониженный тонус мочевого пузыря и «термостатные» условия (t=37 °С и достаточная влажность) способствуют реализации инфекции в воспалительный процесс — острый цистит беременных.

У беременной хроническим циститом весьма вероятно его очередное или внеочередное обострение.