Преэклампсия (ПЭ) — мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20 нед), характеризуемое АГ в сочетании с протеинурией (более 0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорганной недостаточности.
Ведущие повреждающие факторы во время ПЭ — генерализованный сосудистый спазм на фоне дисфункции эндотелия, сопровождающийся гиповолемией, изменением реологических и коагуляционных свойств крови, что приводит к снижению (иногда критическому) перфузии жизненно важных органов и плаценты.
Единственный кардинальный метод лечения — родоразрешение, поэтому все остальные методы терапии направлены на сдерживание прогрессирования ПЭ и профилактику эклампсии. ПЭ и ее осложненные формы представляют самый высокий риск массивных кровотечений в акушерстве.
При сроке беременности менее 34 нед и возможности отсрочить роды следует назначить глюкокортикодиды для профилактики РДС плода и через 24 ч оценить пользу консервативного лечения. Консервативное лечение при недоношенном сроке может улучшить перинатальный исход, однако оно должно быть сопоставлено с угрозой состоянию матери.
Контрольные вопросы Control questions
1.Что такое преэклампсия (ПЭ)?
2.Каковы критерии умеренной ПЭ?
3.Каковы критерии тяжелой ПЭ?
4.Каковы принципы ведения родов у пациенток с ПЭ?
5.Что такое HELLP-синдром?
6.Что такое ОЖГБ?
7.В чем заключаются современные принципы терапии преэклампсии?
8.Что является базовой терапией ПЭ?
9.Что такое эклампсия?
10.Каков алгоритм оказания экстренной помощи при судорогах?
11.Каковы средства профилактики ПЭ?
Глава 20. Преэклампсия
633
ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!
Уровень 1. Тест Level 1. Test
Выберите один или несколько правильных ответов. Choose one or more correct answers.
Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations
1. На приеме у врача женской консультации беременная (32 нед) пожаловалась на головную боль. Отеков нет. Прибавка массы — 300 г за неделю, протеинурия — 0,99 г/л, АД — 150/95 мм рт.ст. Диагноз? Тактика врача?
2. Машиной скорой помощи в родильный дом доставлена беременная (38 нед). Дома был однократный приступ судорог с потерей сознания, АД — 155/90 мм рт.ст. После введения бригадой скорой помощи раствора магния сульфата АД снизилось до 130/90 мм рт.ст. По данным УЗИ: размеры плода соответствуют сроку 34 нед беременности, имеется ретроплацентарная гематома 7–8 см. Диагноз? Тактика врача?
Невынашивание (miscarriage) — это самопроизвольное прерывание беременности (самопроизвольный выкидыш, или аборт, spontaneous miscarriage or abortion) до 22 нед (21 нед 6 дней). Недонашивание (spontaneous preterm labor) — самопроизвольное прерывание беременности от 22 до 37 нед (36 нед 6 дней), считая с 1-го дня последней менструации.
В англоязычной литературе встречается следующее определение прерывания беременности: аборт (abortion) — это любое прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода (nonirable fetus).
Самопроизвольный аборт (spontaneous miscarriage) — непреднамеренное прекращение беременности до наступления срока, когда развитие плода достигнет способности к внеутробной жизни.
Выделяют ранние выкидыши (до 12 нед), поздние выкидыши (12–21 нед 6 дней) и преждевременные роды (22–36 нед 6 дней) (рис. 21.1).
Ранний выкидыш
Поздний выкидыш
Преждевременные роды
(до 12 нед)
(12–21 нед 6 дней)
(22–36 нед 6 дней)
0
12
22
37
Срок беременности, нед
Рис. 21.1. Классификация несвоевременного завершения беременности (classification of miscarriage and premature birth): до 12 нед — ранний выкидыш (early miscarriage), 12 до 21 нед 6 дней — поздний выкидыш (late miscarriage), 22 до 36 нед 6 дней — преждевременные роды (premature birth)
Привычным невынашиванием (habitual abortion) в РФ называют самопроизвольное прерывание беременности подряд 2 раза и более в сроках до 21 нед 6 дней. В других странах привычным выкидышем или привычной потерей
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
беременности считают прерывание беременности 3 раза и более подряд, однако проводить обследование рекомендуют уже после двух прерываний.
Недонашиванием, или преждевременными родами (preterm birth) по рекомендации ВОЗ считают самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 полных до 36 нед 6 дней, рождение плода с массой от 500 г.
21.1.1. Эпидемиология Epidemiology
Потеря желанной беременности происходит почти у каждой 5-й беременной. Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет 10–20% среди клинически диагностированных беременностей. Невынашивание беременности существенно зависит от акушерского анамнеза — его частота выше у женщин с первичной потерей беременности и ниже у тех, кто имел в анамнезе роды (рис. 21.2).
Рис. 21.2. Распределение ранних потерь беременности
NB! Частота невынашивания беременности на очень ранних сроках, когда факт беременности еще не установлен, в 2–3 раза выше, чем при диагностированной беременности, и достигает 30% и более.
Она также варьирует в зависимости от возраста: 12% женщин моложе 29 лет и до 50% у женщин старше 45 лет. Вероятно, возраст матери способствует увеличению частоты хромосомных нарушений и приводит к отторжению плодного яйца.
Около 80% выкидышей происходит в сроке до 12 нед беременности. Если беременность заканчивается преждевременно родами с рождением
жизнеспособного, но недоношенного ребенка, очень высоки перинатальная смертность и неонатальная заболеваемость. Тяжесть заболевания недоношенного плода увеличивается с уменьшением гестационного срока.
Глава 21. Невынашивание беременности. Преждевременные роды
637
21.1.2. Исторический аспект Historical aspect
Интерес к невынашиванию значительно вырос еще в прошлом столетии, что связано с уменьшением числа многодетных семей. Снижение кратности родов обусловлено не только медицинскими проблемами, но и в большей степени изменением социального статуса женщин. Несмотря на то что в прошлом столетии появились новые эффективные контрацептивные препараты, частота артифициальных абортов сохраняется на высоких показателях. Соотношение «роды : аборт», по данным официальной статистики, составляет 1:0,5; по экспертным оценкам — 1:1,6–1,7. Беременность, развившаяся после первого хирургического прерывания, протекает в условиях хронического эндометрита, дефектов имплантации, с высоким риском невынашивания и недонашивания беременности. Таким образом, ценность каждой беременности значительно повышается.
После того как в середине 1930-х гг. была предложена гипотеза о связи гормональных нарушений и осложнений гестации, беременным стали назначать гормоны, пытаясь предотвратить прерывание беременности. Без контролируемых исследований в клиническую практику активно внедрялась гормональная терапия. Синтетический гормон диэтилстильбэстрол назначали беременным более 30 лет. Только в середине 1950-х гг. исследования с синхронным когерентным контролем показали, что препарат не уменьшает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов, как не повышает и вероятность того, что женщина родит живого младенца. Несмотря на эти однозначные результаты, акушеры продолжали применять его вплоть до середины 1960-х гг., пока не была доказана связь назначаемого беременным диэтилстильбэстрола с аденокарциномой влагалища (очень редкая форма) у рожденных этими матерями девочек. В последующем было показано увеличение риска рака молочной железы, психических заболеваний и урогенитальных расстройств (включая опухоли и бесплодие) у детей обоего пола. Именно поэтому отсутствие доказательных сведений о влиянии гормонов, включая прогестины, на пролонгирование ранней беременности должно восприниматься как существующая научная данность.
Вслучае гибели эмбриона (плода) беременность называют неразвивающейся (замершей) (missed abortion).
21.1.4. Этиология и патогенез Etiology and pathogenesis
Причины самопроизвольного прерывания беременности разнообразны. Среди них принято различать следующие факторы:
•генетические;
•анатомические;
•эндокринные;
•иммунологические;
•инфекционные;
•тромбофилические.
NB! В случаях когда причина прерывания беременности не выяснена, ее называют идиопатической.
Генетические и частично инфекционные причины ведут к закладке аномального эмбриона. Повреждающее действие других факторов (анатомических, эндокринных, иммунологических) состоит в создании неблагоприятного фона для развития генетически полноценного плодного яйца, истощении резервных возможностей хориона и остановке развития эмбриона (нарушению эмбриогенеза). Критическими сроками в I триместре беременности считают 6–8 нед (гибель эмбриона) и 10–12 нед (экспульсия плодного яйца).
Среди самопроизвольных абортов, происходящих до 9 нед гестации, примерно 1/3 приходится на случаи неразвивающейся беременности. Около 50% женщин, предъявляющих жалобы на кровянистые выделения из половых путей или тянущие боли внизу живота, имеют в полости матки плодное яйцо, которое еще не визуализируется при сонографии. В большинстве случаев такое плодное яйцо морфологически неполноценно.
NB! Высокая частота самопроизвольных абортов в случае аномального развития эмбриона представляет собой селективный отбор, в процессе которого элиминируется 95% морфологических и цитогенетических «ошибок».
По этим соображениям во многих странах не лечат спонтанное невынашивание, считая, что до 7 нед 85%, а до 12 нед 78% выкидышей генетически детерминированы.
Глава 21. Невынашивание беременности. Преждевременные роды
639
21.1.4.1.Генетические причины невынашивания беременности Genetic causes of miscarriage
Прерывание 70–80% беременностей в I триместре связано с хромосомными аномалиями, к концу 24 нед их частота снижается до 7%. В некоторых случаях происходит резорбция неполноценного эмбриона. Частота хромосомных аномалий выше при анэмбрионии.
NB! При генетическом обследовании родителей изменений кариотипа обычно не выявляют — это так называемые спорадические хромосомные мутации.
При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов — преходящее, не нарушающее репродуктивную функцию женщины в последующем. Например, нарушение формирования гамет приводит к возникновению аномальных яйцеклетки и/или сперматозоида. Генетически неполноценный нежизнеспособный эмбрион, как правило, — причина самопроизвольного аборта. Повторных прерываний беременности в таких случаях не бывает.
Вероятность хромосомной аномалии плода при последующей беременности составляет около 1%. В противоположность этому у 7% супружеских пар с привычной потерей беременности обнаруживают хромосомные аномалии. В таких семьях отмечаются наследственные заболевания, врожденные аномалии, рождение детей с задержкой умственного развития, бесплодие и/или невынашивание беременности неясного происхождения не только у супружеской пары, но и/или у близких родственников, как и неясные случаи перинатальных потерь. В таких ситуациях необходима консультация генетика.
NB! Чем меньше срок беременности на момент гибели плодного яйца, тем чаще причиной являются хромосомные аберрации.
При хромосомных аберрациях эмбриогенез часто вообще невозможен или резко нарушается на самых ранних стадиях. Возможно, нарушения развития при хромосомных аберрациях связаны с пониженной способностью клеток к делению. При этом возникает резкая десинхронизация процессов развития эмбриона, плаценты и дифференциации и миграции клеток.
Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при сбалансированных хромосомных перестройках в кариотипе одного из родителей составляет 1–15% (различие связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя и семейным анамнезом). Наиболее часто (52%) встречаются аутосомные трисомии, они возникают впервые в результате нарушения гаметогенеза — нерасхождения хромосом в процессе мейотического деления — у родителей с нормальным кариотипом.
Относительная частота различных типов трисомий значительно различается. Трисомия по хромосоме 16 (1/3 всех случаев трисомий, повлекших
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
самопроизвольный выкидыш) не встречается у живорожденных детей и, таким образом, является безусловно летальной. Следующие по частоте (в порядке убывания) — трисомии по хромосоме 22 и 21.
На втором месте после трисомий стоит моносомия 45Х, за ней следуют триплоидия, тетраплоидия, транслокации и мозаицизм.
Редко один из родителей может быть носителем сбалансированной транслокации, в таком браке возможно повторное прерывание беременности.
Инфекции, употребление кофе, алкоголя, химических веществ и наркотиков значимо не увеличивают частоту невынашивания. Нет достоверных данных о том, что внешние факторы влияют на что-либо еще, кроме небольшого числа случаев ранних потерь беременности.
При обнаружении патологического кариотипа даже у одного из родителей во время беременности следует всеми доступными методами выявлять врожденные нарушения эмбриогенеза.
21.1.4.2.Анатомические причины невынашивания беременности Anatomical causes of miscarriage
К анатомическим причинам относят врожденные пороки развития матки, болезни и травматические повреждения шейки и тела матки.
Аномалии развития матки (uterine malformation, mullerian duct anomalies) — полное удвоение матки; двурогая, седловидная, однорогая матка; частичная или полная внутриматочная перегородка — увеличивают частоту невынашивания беременности во II триместре и частоту преждевременных родов. Из приобретенных анатомических дефектов чаще диагностируют субмукозную (подслизистую) миому матки, реже — внутриматочные синехии (синдром Ашермана) (рис. 21.3).
Рис. 21.3. Аномалии развития матки (uterine malformation): а — двурогая матка (bicornuate uterus), УЗ-картина; б — синдром Ашермана (Asherman’s syndrome), гистероскопия
Сцелью диагностики аномалий матки используют:
•УЗИ (ultrasound);
•гистеросальпингографию (hysterosalpingography);
Глава 21. Невынашивание беременности. Преждевременные роды
641
•гистероскопию (hysteroscopy);
•МРТ.
NB! ИЦН считают наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре.
ИЦН (isthmico-cervical insufficiency) — несостоятельность внутреннего зева и шейки матки. Частота ИЦН у пациенток с привычным невынашиванием составляет 13–20% (рис. 21.4).
а
б
Рис. 21.4. Шейка матки в норме (normal uterine cervix) (а) и при истмико-цервикальной недостаточности вследствие деформации (cervix in cervical incompetence) (б)
Различают органическую (анатомическую, organic or anatomical) и функциональную (гормональную, functional or hormonal) ИЦН (cervical insufficiency).
Органическая ИЦН может быть врожденной (congenital) — при генитальном инфантилизме, пороках развития матки) и приобретенной (acquired) — как вторичное травматическое повреждение шейки матки, вследствие лечебно-диагностических манипуляций на шейке матке, а также травматичных родов с глубокими разрывами шейки матки.
Основные причины органической (приобретенной) ИЦН:
•повреждение шейки матки в патологических и оперативных влагалищных родах (наложение акушерских щипцов, роды крупным плодом, в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и др.);
•инвазивные методы лечения заболеваний шейки матки (конизация, ампутация шейки матки);
•искусственные аборты (грубое расширение цервикального канала при инструментальном аборте), прерывание беременности на поздних сроках.
Предполагают, что функциональная ИЦН развивается у женщин с дефицитом прогестерона, гиперандрогенией, дисплазией соединительной ткани.
Как правило, ИЦН не вызывает клинических проявлений. Укорочение шейки матки и открытие маточного зева происходят безболезненно и незаметно для беременной.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/
