4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_2_е_издание_Радзинский_В_Е_,_Фукс_А_М_2021_
.pdf
492 |
Chapter 16. Multiple pregnancy |
16.13. ПРОФИЛАКТИКА PROPHYLAXIS
Профилактика многоплодной беременности затрагивает вопросы использования вспомогательных репродуктивных технологий. Стоит упомянуть о редукции эмбриона(ов) после ЭКО и о европейском стандарте при ЭКО — подсаживать в полость матки только одну оплодотворенную яйцеклетку. Заслуживает внимания и успешно развивающаяся область медицины — фетальная хирургия, позволяющая выполнять коррекцию потенциально опасных осложнений многоплодной беременности.
|
ВСПОМНИ! |
|
REMEMBER! |
|
|
Определение |
Многоплодной называют беременность двумя плодами |
|
или большим числом. |
|
|
Эпидемиология |
Многоплодная беременность составляет 0,5–2,0% всех |
|
родов, тройни — 1% всех многоплодных родов. Роды |
|
двойней — 1:80 родов, тройней — 1:802, четверней — |
|
1:803 и т.д. (правило Хеллина). Применение вспомога- |
|
тельных репродуктивных технологий в разы увеличило |
|
число многоплодных беременностей. |
|
|
Этиология |
Наследственность, высокий паритет, «пожилой» возраст |
|
матери, использование оральных контрацептивов, ЛС, |
|
стимулирующих овуляцию, использование вспомога- |
|
тельных репродуктивных технологий. |
|
|
Патогенез |
Двуяйцевая двойня возникает: |
|
при оплодотворении (сперматозоидами одного или раз- |
|
ных мужчин) одновременно двух созревших яйцеклеток |
|
в одном или обоих яичниках, кроме того, в одном фол- |
|
ликуле могут созреть несколько яйцеклеток; |
|
оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей при уже |
|
существующей беременности в пределах одного мен- |
|
струального цикла (superfecundation); |
|
оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей при уже |
|
существующей беременности в время следующего мен- |
|
струального цикла (superfatation). |
|
Однояйцевая двойня возникает: |
|
при оплодотворении многоядерной яйцеклетки; |
|
атипичном дроблении концептуса (преэмбриона) — одна |
|
яйцеклетка, оплодотворенная одним сперматозоидом, |
|
превращается в два зародыша (полиэмбриония). |
|
|
Классификация |
Однояйцевые (монозиготные, гомологичные, идентич- |
|
ные, англ. — identical twins) и двуяйцевые (разнояй- |
|
цовые, дизиготные, гетерологичные, братские, fraternal |
|
twins). |
|
|
494 |
Chapter 16. Multiple pregnancy |
ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!
Уровень 1. Тест Level 1. Test
Выберите один или несколько правильных ответов. Select one or more correct answers.
1.Причина роста частоты многоплодной беременности:
а) ухудшение экологии; б) юный возраст;
в) старший репродуктивный возраст; г) применение контрацепции.
2.Причины неблагоприятных исходов многоплодия:
а) преждевременные роды; б) кровотечение в ранние сроки; в) ранний токсикоз; г) большая прибавка в весе.
3.Многоплодие можно заподозрить, если:
а) прибавка массы тела более 12 кг за беременность; б) имеется выраженная анемия (показатель гемоглобина менее 70 г/л); в) высота дна матки опережает гестационный срок; г) нарушена походка («утиная»).
4.Наиболее часто встречается:
а) монохориальная моноамниотическая двойня; б) монохориальная биамниотическая двойня; в) бихориальная моноамниотическая двойня; г) бихориальная биамниотическая двойня.
5.Дискордантная двойня — это:
а) разнополые плоды; б) однополые плоды;
в) недоношенные близнецы; г) разновесные плоды.
6.Основные осложнения родов при многоплодии:
а) дородовое излитие вод; б) аномалии родовой деятельности; в) клинически узкий таз;
г) АГ во втором периоде родов.
7.Сцепление близнецов осложняет роды:
а) при поперечном положении первого плода и головном предлежании второго плода; б) головном предлежании первого плода и головном предлежании второго плода;
в) головном предлежании первого плода и головном предлежании второго плода;
Глава 17 Chapter 17
АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ABNORMAL LABOR
17.1. АКТУАЛЬНОСТЬ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ACTUALITY, EPIDEMIOLOGY
Аномалии сократительной активности матки — самое частое осложнение родового акта, которое диагностируют у 10–15% рожениц, почти в каждом третьем случае является показанием к экстренному кесареву сечению в родах. До настоящего времени не существует эффективных способов профилактики и лечения разнообразных видов нарушений сократительной активности матки. Аномалии сократительной деятельности матки в родах могут привести к опасным осложнениям как для матери, так и для плода: ПОНРП, разрывы мягких тканей родовых путей, разрыв матки, гипоксия
итравма плода и др.
17.2.ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ HISTORICAL ASPECT
Упоминание о лечении в родах частых болезненных или длительных, но неэффективных маточных сокращений встречается еще в античной литературе. Так, например, Гиппократ в своих трудах упоминает операцию инструментального и пальцевого растяжения шейки матки при неэффективных схватках.
ВXII–XIII вв. с целью уменьшения родовой боли использовали искусственную губку, пропитанную настойкой опия. Метод предложен Х. Де Лука
иТеодориком.
ВXIX в. известные акушеры Дж. Симпсон и А.Я. Крассовский (1889) предложили использовать акушерский наркоз хлороформом при лечении бурной родовой деятельности.
Русский акушер Н.Н. Феноменов (1907) предлагал при неэффективной медикаментозной терапии ригидности шейки матки рассекать ее инструментально.
В1908 г. в своем учебнике акушерства А. Бумм указал, что терапия судорожных болей требует лечения большими дозами наркотических средств.
498 |
Chapter 17. Abnormal labor |
17.4. КЛАССИФИКАЦИЯ CLASSIFICATION
Согласно МКБ-10 (International Classification of Diseases), различают следующие нозологические формы.
•O62 Нарушения родовой деятельности (родовых сил)
–O62.0 Первичная слабость родовой деятельности.
–O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности.
–O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности.
–O62.3 Стремительные роды.
–О62.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки.
•О63 Затяжные роды
–О63.1 Затянувшийся первый период родов.
–О63.2 Затянувшийся второй период родов.
–О63.3 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.
Вотечественном акушерстве применяют более простую классификацию аномалий сократительной деятельности матки:
•слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):
–первичная;
–вторичная;
–слабость потуг (первичная, вторичная);
•чрезмерно сильная родовая деятельность;
•дискоординированная родовая деятельность:
–дискоординация;
–гипертонус нижнего сегмента;
–судорожные схватки (тетания матки);
–циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Дифференциальная диагностика прелиминарных болей и начала родо-
вой деятельности при однократном осмотре представляет значительные трудности даже для врача с большим стажем работы. Для точного понимания происходящего процесса необходимо оценить несколько симптомов в течение 3–5 ч наблюдения (рис. 17.1).
Одна из главных целей лечения — снятие болей, когда может быть применена регионарная анестезия (ЭДА). После лечения дальнейшая тактика зависит от полученного результата.
Возможны три сценария развития событий.
•Жалобы (complaints) отсутствуют, и при гистерографии маточная активность не регистрируется. В таком случае при удовлетворительном состоянии беременной и плода и отсутствии показаний к индукции родов возможна выжидательная тактика (expectant management).
•Активная тактика (active investing) возможна в том случае, если появились хорошие эффективные схватки и/или произошло «созревание» шейки матки, позволяющее с целью родовозбуждения произвести амниотомию. Дальнейшее ведение родов идет по обычному сценарию, с мониторным наблюдением за состоянием плода и сокращениями матки.
500 |
Chapter 17. Abnormal labor |
Клиническая картина родов при первичной слабости родовой деятельности очень разнообразна. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими или же, наоборот, частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятны для исхода родов редкие, но удовлетворительной силы схватки. Диагноз первичной слабости подтверждают при динамическом наблюдении за роженицей: отсутствие структурных изменений шейки матки
(укорочение, сглаживание) при регулярных схватках влагалищное исследование выполняют с интервалом 3–4 ч.
Часто первичная слабость родовой деятельности сопровождается ранним излитием околоплодных вод (рис. 17.2). Длительный безводный промежуток может привести к развитию хориоамнионита в родах, гипоксии и внутриутробной гибели плода.
Из-за нарушения сократительной способности матки в последовом периоде могут возникнуть аномалии отделения плаценты, сопровождающиеся патологической кровопотерей (более 0,5% массы тела пациентки). Это же может стать причиной гипотонического и даже атонического кровотечения в раннем послеродовом периоде.
NB! Динамическое наблюдение за частотой схваток, их силой и продолжительностью осуществляют с помощью партографии: КТГ и данные влагалищного исследования вносят в партограмму.
При нормальной родовой деятельности показатель частоты схваток составляет 3–4 за 10 мин, продолжительность — 40–60 с.
Средняя продолжительность родового акта у первородящих составляет 12–14 ч, при этом продолжительность латентной фазы первого периода — около 8 ч, активной фазы — примерно 5 ч, а второй период родов длится около 60 мин.
Средняя продолжительность родов у повторнородящих составляет 7–8 ч, из них латентная фаза — около 5 ч, активная фаза — примерно 2 ч, а второй период родов — около 30 мин. Таким образом, средняя продолжительность родов у повторнородящих составляет 7–8 ч.
При отсутствии эффективной родовой деятельности и диагнозе первичной слабости родовых сил используют способы родостимуляции.
Существуют два способа усилить родовую деятельность.
•Первый способ — немедикаментозный: амниотомия.
•Второй способ — медикаментозный, с этой целью используют окситоцин.
17.5.1.2.Методика родостимуляции окситоцином Technique of labor’s induction by oxytocin
Предварительно выполняют амниотомию. Введение окситоцина начинают со скоростью 0,001–0,002 ЕД/мин (1–2 мЕД/мин), увеличивая ее через каждые 30 мин или более. Скорость введения окситоцина зависит от частоты схваток, которая не должна превышать 3–4 за 10 мин и может установиться при скорости введения окситоцина, равной 1–2 мЕД/мин.
