4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерский_риск_Максимум_информации_минимум_опасности_для_матери

Глава 4. Акушерская тактика при родоразрешении женщин...

в целом как фактор риска развития аномалий родовой деятельности, считая, что именно «навязанный» характер родовозбуждения приводит к нарушениям сократительной деятельности матки и увеличению частоты гипотонических маточных кровотечений после родов. С мнением этих исследователей согласны и B. Kaul и соавт., полагающие, что индукция родовой деятельности особенно неблагоприятна у первородящих, поскольку значительно повышает риск операции кесарева сечения.

По данным P. Barrio et al., Y. Yogev и соавт., при программированных родах, проводимых по поводу перенашивания беременности и профилактики перенашивания (после 41-й недели гестации), почти в два раза чаще прибегали к абдоминальному родоразрешению, чем в спонтанных родах при этих же сроках беременности.

Некоторые исследователи отмечают увеличение случаев гиперстимуляции сократительной деятельности матки в процессе ведения программированных родов (особенно при обязательной инфузии утеротонических средств в протоколе родовозбуждения). Т. Ю. Пестрикова показывает, что при индукции родовой деятельности частота быстрых и стремительных родов увеличивается почти вдвое по сравнению со спонтанными родами.

В регуляции родовой деятельности при программированных родах чрезвычайно важен вопрос о целесообразности, времени назначения и дозах утеротонических средств. Особенно это касается случаев родовозбуждения путем амниотомии. Большинство авторов отмечают, что ПР необходимо вести более активно, чем спонтанные. С. П. Попов и соавт. рекомендуют профилактически с целью предупреждения развития аномалий родовой деятельности начинать инфузию окситоцина непосредственно после амниотомии, другие же — в любом случае (как при отсутствии, так и при наличии родовой деятельности) спустя один-два часа после амниотомии. Лишь незначительная часть исследователей говорит о дифференциро-

214

Программированные роды

ванном подходе к назначению окситотических средств при слабых схватках или их отсутствии, что обязательно требует подтверждения с помощью внутриматочной токографии. Единые и четкие рекомендации о времени начала внутривенного введения веществ, стимулирующих сократительную активность матки, отсутствуют.

Ряд авторов отмечают эффективность и безопасность ранней инфузии окситоцина или простагландинов F2α в протоколе ведения программированных родов (не было увеличения частоты кесарева сечения, снижения оценки по шкале Апгар и ухудшения неврологического статуса новорожденных). С. П. Попов и соавт. объясняют это активной профилактикой аномалий родовой деятельности с помощью окситоцина или энзапроста (не происходило «затягивания» родов), уменьшением необходимой суммарной дозы утеротоников по сравнению со спонтанными родами, осложнившимися слабостью родовой деятельности (средняя эффективная доза окситоцина в программированных родах составила 10,36±0,6 ЕД, для спонтанных же родов — 13,52±0,5 ЕД). При таком методе ведения родов улучшались перинатальные исходы (по данным автора, была выше оценка по шкале Апгар: 8,17 и 7,15 в среднем для программированных и спонтанных родов соответственно).

Поэтому необходим постоянный кардиотокографический контроль, благодаря которому вовремя замеченное страдание плода позволяет провести своевременные мероприятия и улучшить перинатальные исходы родов. R. Natale, N. Dodman считают, что постоянная КТГ не может заменить обыкновенную аускультацию, поскольку в случае мониторного наблюдения велик риск ослабления контроля со стороны персонала.

Кроме того, неотъемлемым элементом ведения программированных родов является постоянный подсчет суммы баллов интранатального риска и вычисление интранатального прироста.

215

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 5

РОДЫ В ВОДЕ

Давно известно, что теплые ванны благотворно влияют на организм человека, оказывая расслабляющее и обезболивающее действие. Очевидно, этим и объясняется притягательность идеи родов в водной среде. Однако нельзя ставить знак равенства между положительным физиотерапевтическим воздействием воды на состояние роженицы и неосложненным течением родов, а также гарантией благополучного исхода попадания ребенка в воду при рождении.

Информация о «водных родах» получила довольно широкое распространение в России и за рубежом. Несмотря на довольно большую информированность, идеологи этого направления считают, что о родах в воду слышал практически каждый, — на карте феномена водных родов остается множество белых пятен, завуалированных идеей «освобождения от родового стресса» матери и ребенка, которая в последние 20–25 лет будоражит умы значительной части населения.

Термин «роды в воде» появился сравнительно недавно — в начале 60-х гг. прошлого столетия. Однако их определение весьма разноречиво — в литературе используются термины «роды в воде», «роды в воду», «подводные роды». Роды в воде отличаются от традиционных тем, что роженица периодически погружается в ванну или бассейн с теплой водой.

Начало родов в воде происходит из идеи французского педиатра Лебуае, считавшего, что ребенок при рождении испытывает сенсорный шок. Для его предупреж-

217

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 5. Роды в воде

дения Лебуае сразу после рождения погружал малыша в подогретую воду и только потом выкладывал на живот матери. Эту идею воспринял и развил Мишель Оден, позволивший женщине во время схваток, если она этого хотела, погружаться в теплую воду для расслабления, при этом некоторые женщины не успевали выйти из бассейна и рожали прямо в нем. Однако Оден не ставил своей целью сделать все роды водными, — такие роды были исключением.

В России история «родов в воде» связана с именем И. Б. Чарковского, который считал, что при рождении в воду ребенок возвращается в условия, приближенные к внутриутробным, тем самым происходит смягчение его перехода в новые условия существования. Кроме этого, роды в воду облегчают и участь женщины, поскольку вода снимает интенсивность болей во время схваток.

В настоящее время подводные роды остаются предметом серьезной дискуссии. Практическим воплощением этого метода родоразрешения в жизнь занимаются «духовные акушеры», оказывающие роженице моральную поддержку. Подавляющее большинство водных родов происходит дома, что тоже считается большим плюсом. Ребенок, рожденный в воду, призван получить перспективы «океанического сознания», «духовного возрождения через аквакультуру». Некоторые адепты водных родов в подкрепление значимости идеи приводят свидетельства из этнографии — в древнем Египте в воду рожали будущих жрецов, в прибрежные воды океана рожают жители островов Океании и Южной Америки. Однако осмысление культа рождения в воду сводится к представлению особенности новорожденного как «познавшего смерть при рождении», сохранившего статус потустороннего существа — «живого умершего», что было необходимо будущему древнеегипетскому жрецу прежде всего с социальной, но никак не с биологической точки зрения.

218

Глава 5. Роды в воде

Интересно, что в русской деревне также были родильные обряды с водой. Если женщина не могла разродиться, для нее выдалбливали из цельного куска дерева «домовину» (гроб), в которую наливали воду и предлагали роженице сесть в нее. Это считалось очень эффективным, но крайним средством, когда хотели сказать, что этого ребенка живым не считают. Таким образом пытались обмануть смерть, уверить ее, что ребенок не нужен родителям, тогда она примет жертву и поможет дитяте родиться. У ребенка, рожденного таким способом, была незавидная судьба — у него не было перспектив создать семью, ведь кто захочет жить с покойником. Единственное, что ему оставалось, это отдаться служению Богу.

Основным доводом «за» водные роды считается смягчение или даже снятие родового стресса у новорожденного за счет мягкого перехода в теплую и «привычную водную среду». Пропагандисты идеи водных родов утверждают, что плод в утробе матери находится в невесомости за счет водной среды, его окружает почти полная тишина (он слышит только сердцебиение матери и приглушенные внешние звуки), темнота, постоянная температура и привычные запахи. Поэтому после рождения младенец испытывает шок — в первую очередь от «гравитационного удара», который обрушивается на него «при переходе из водной среды в воздушную», а также от громких звуков, яркого света и незнакомых запахов. Пересечение пуповины заставляет младенца резко вдохнуть и «обжечь легкие кислородом». Чтобы понять весомость этих аргументов, следует разобраться точнее в каждом из них.

Каждому телу, обладающему массой, присуще гравитационное поле или поле силы тяжести. Именно под воздействием силы тяжести уже на 4 неделе жизни у эмбриона появляется билатеральная (двухсторонняя) симметрия. Попытка вырастить в невесомости эмбрион лягушки привела к его гибели, а это означает, что для раз-

219

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 5. Роды в воде

вития биологических существ воздействие тяготения необходимо. Поэтому условия внутриутробного существования нельзя сравнить или сопоставить с невесомостью.

Однако любое тело, погруженное в жидкость, кроме силы тяжести, испытывает действие архимедовой, или выталкивающей, силы воды, которая компенсирует действие силы тяжести и облегчает вес ребенка. Такая ситуация возможна примерно до 28 недели беременности, когда вес плода и околоплодных вод почти сопоставимы. Начиная с того момента, когда объем тела плода и амниотических вод становятся равными, воздействие архимедовой силы прекращается. Это происходит примерно на 27 неделе беременности. После 32 недель беременности значительно выросший плод испытывает давление со стороны мускулатуры матки, равномерность которого обеспечивают околоплодные воды. Во время родов младенец испытывает колоссальное давление, которое заставляет его принять оптимальную для рождения позу и конфигурировать головку при прохождении по родовым путям. Поэтому после появления на свет ребенок испытывает вовсе не «гравитационный удар», а, напротив, чувство облегчения — независимо от того, рождается он в воздушную или водную среду.

Ребенок при рождении действительно попадает из темноты (правда, не абсолютной) в яркий свет, а из условий постоянной температуры 36,6 °C — в «холод» (даже если в помещении +25 °C). К этим выводам можно прийти благодаря простым логическим рассуждениям, и они действительно подтверждены исследованиями, но такие же исследования показали, что подобный перепад температур — один из главных стимулов адаптации к внеутробному существованию.

Нельзя согласиться и с утверждением, что плод из тишины попадает в мир громких звуков и сильных запахов, которые вызывают у него шок. Фоновой шум в матке

220

Глава 5. Роды в воде

составляет 80–95 Дб, к нему добавляются приглушенные внешние шумы, уровень громкости которых составляет от 10 до 30 Дб. Такие акустические условия можно сравнить с пребыванием в цехе, где работает 10 отбойных молотков. Поэтому родившийся младенец попадает не

вгрохочущий мир, а напротив, в мир оглушающей тишины, где проносятся лишь обрывки звуков. Эти выводы сделаны благодаря многочисленным исследованиям, направленным на изучение звукового восприятия плода.

Обоняние плода тоже имеет свои особенности. Его окружает мир постоянных, сплошных запахов, за счет околоплодной жидкости, постоянно присутствующей

вего носоглотке. После рождения ребенок попадает

вусловия новых запахов, которые не ощущаются как сплошной, а распадаются на обрывочные. Хотя обоняние новорожденного в несколько раз острее, чем у взрослого человека, травматизм внешних запахов может заключаться только в их новизне, а не в силе. Кроме того, каждый водоем и любой сосуд имеют свои, порой весьма специфические, запахи.

Околоплодные воды из носоглотки плода в процессе прохождения по родовым путям просто «выжимаются». После рождения деформированное тело новорожденного начинает расправляться, и в опустошенные легкие должен всасываться атмосферный воздух (а не вода!). Рефлекс задержки дыхания новорожденного не всегда может противостоять физическому эффекту «вакуумной бомбы», благодаря которому и происходит первый вдох. Поэтому в результате водных родов бывают случаи нагнетания в легкие ребенка воды, что неизбежно заканчивается развитием тяжелой аспирационной пневмонии. Случаи расстройства дыхания и судорожные припадки у родившихся в воде младенцев описаны в научной литературе — этот феномен получил название fresh water drowning, что можно перевести как «утопающий в пре-

221

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Глава 5. Роды в воде

сной воде». В некоторых графствах Англии местные власти после смерти нескольких новорожденных запретили роды в воде.

Человек — существо сухопутное. Среди млекопитающих рожают потомство в воде киты, дельфины, гиппопотамы, т. е. виды, обитающие исключительно или преимущественно в водной среде и потому хорошо к ней адаптированные, чего нельзя сказать о человеке. С этой точки зрения роды в воде скорее следует назвать «неестественными». Можно принять во внимание и тот факт, что мы не знаем примеров родов в воде в какой-либо этнической группе или в племенах, сохранивших многие реликтовые обычаи. Нет таких примеров и в биологии близких к человеку видов животных, ареалом которых является суша.

Вода облегчает боль благодаря закону Архимеда, согласно которому, на тело, погруженное в жидкость, действует выталкивающая сила, пропорциональная объему вытесненной телом жидкости. Когда роженица находится в глубоком бассейне, она почти не чувствует своего тела — мышцы бедер, спины, живота и родовых путей расслабляются. Чем глубже она погружается в воду, тем больший объем она выталкивает и тем больше расслабляются мышцы спины.

Вода обманывает механизм восприятия боли. Погружение действует как постоянный массаж всего тела, стимулирующий рецепторы кожи. Именно поэтому на первом этапе родов, до тех пор, пока маточный зев не раскрылся, водные процедуры считаются вполне приемлемыми. Но найти роддом, где имеются специальные ванны, в которых женщины могли бы скоротать период схваток, не просто. Парадокс заключается в другом. Даже при наличии специальных ванн количество женщин, соглашающихся провести первый период родов в них, установленной в персональном родильном блоке,

222

Глава 5. Роды в воде

не превышает 2–3%. В этом мы смогли убедиться в самом крупном госпитале Нью-Йорка в 2008 г. Считая, что роженица в первом периоде родов должна вести себя так, как ей кажется комфортнее, администрация в числе других «отвлекающих» атрибутов установила и емкие ванны. На наш вопрос, как часто используется этот сосуд, занимающий почти 1/4 родильного блока, мы получили неожиданный ответ: 1–2 раза в месяц!

Существуют и другие возражения.

•Вести водные роды для акушерки (врача) иногда гораздо сложнее, чем простые.

•Роды затягиваются, особенно если начать использовать бассейн слишком рано, до открытия маточного зева на 6–8 см. Схватки становятся реже, и хотя весь процесс происходит менее болезненно и более плавно, женщина устает.

•Роды в воду невозможно совмещать с применением медикаментов, создающих родостимуляцию, так как тогда существует риск, что ребенок захлебнется в воде.

•Длительное пребывание в теплой воде может приводить к дилатации сосудов кожи и нижних конечностей, что чревато циркуляторным перераспределением крови

вдругих органах, снижением системного АД и риском уменьшения плацентарной перфузии. Последняя может усугубляться нарушением теплоотдачи в связи с повышением потоотделения, потерей жидкости и, как следствие, увеличением вязкости крови.

•Длительная гипертермия матери приводит к повышению температуры тела плода, которая в норме, как известно, на один градус выше материнской. Это может нести серьезную опасность для жизни плода, особенно при нарушении теплового режима пребывания в ванне.

•Риск инфицирования матери и ребенка при родах

вводе значительно выше, чем при обычных родах. В те-

223

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/