4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_Г_М_Савельева_2000

беременности лечение этим препаратом нежелательно. Стрептомицин ока­ зывает повреждающее действие на VIII пару черепных нервов плода. Лече­ ние проводят под строгим контролем фтизиатра.

Акушерская тактика . Прерывание берменности в первые 12 нед производят по следующим показаниям:

•распространенный деструктивный процесс в легких, плохо поддаю­ щийся лечению;

•обострение процесса во время предыдущей берменности;

•наступление беременности в первые 2 года после перенесенного милиарного туберкулеза или менингита;

•наличие сопутствующих заболеваний почек, сахарного диабета и сер­ дечно-легочной недостаточности.

Впоздние сроки беременность прерывают в случае существования уг­ розы жизни.

Методы родоразрешения выбирают по акушерским показаниям, роды проводят в специализированных отделениях. При консервативном ведении родов необходимы кислородотерапия и тщательное обезболивание. Если женщина в конце беременности до родов получала противотуберкулезную терапию, то необходимо гистологическое исследование плаценты.

Грудное вскармливание разрешают женщинам, не выделяющим микобактерии туберкулеза, в противном случае новорожденных изолируют и вскармливают искусственно.

Инфицирование плода возможно при аспирации околоплодных вод или содержимого родовых путей во время родов. Заражение детей происходит крайне редко, и новорожденные, как правило, практически здоровы. Им необходимо сделать прививку вакциной БЦЖ в первые 6 дней жизни.

12.11. ПАТОЛОГИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

На течение беременности и родов влияют следующие патологические изме­ нения половой системы: опухоли матки (миома или фиброма), новообразо­ вания яичников, врожденные аномалии развития половых органов, инфан­ тилизм.

12.11,1. Миома матки

Миома матки (фибромиома) довольно часто (в 0,5—2,5 % случаев) выявля­ ется во время беременности. Опухоль состоит из мышечных и фиброзных клеток в различных сочетаниях, имеет доброкачественный характер. У беРеменных миома наблюдается чаще в виде узлов различной величины, Расположенных субсерозно и интерстициально. Субмукозное (подслизистое) Расположение узлов встречается реже, так как при этом наблюдаются либо бесплодие, либо аборты в ранние сроки гестации.

Течение б е р е м е н н о с т и может быть осложненным, сопровождаться прерыванием ее в ранние сроки гестации, развитием плацентарной недоста­ точности, следствием которой является гипотрофия или гипоксия плода.

381

проекции миоматозного узла нередко наблюдаются симптомы плацентарной недостаточности (см. Плацентарная недостаточность).

В е д е н и е б е р е м е н н о с т и . Абсолютных противопоказаний к сохра­ нению беременности при миоме матки нет. Однако следует учитывать фак­ торы, обусловливающие высокий риск развития осложнения исхода бере­ менности: исходная величина матки, соответствующая 10—13 нед беремен­ ности; подслизистая и шеечная локализация узлов; длительность заболева­ ния более 5 лет; нарушение питания в одном из узлов; консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки и осложненным послеопераци­ онным периодом.

На протяжении беременности следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацен­ тарной недостаточности. При появлении симптомов нарушения кровотока в миоматозном узле показаны препараты, улучшающие кровоток: 1) спаз­ молитики (но-шпа, баралгин, папаверин); 2) инфузионная терапия с вклю­ чением таких компонентов, как трентал, реополиглюкин. Если нарушение кровотока в узле происходит во II—III триместре беременности, то целесо­ образно назначать инфузионные среды в сочетании с (3-адреномиметиками (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал).

Отсутствие эффекта от лечения является показанием к чревосечению и вылущиванию миоматозного узла. Операция с целью удаления миоматозно­ го узла путем вылущивания его или отсечения от основания также необхо­ дима, если во время беременности обнаруживают миоматозный узел на тонком основании, вызывающий болевые ощущения. В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на снижение сократительной деятельности матки, т.е. на предупреждение прерывания беременности. Бе­ ременные с миоматозными узлами, подвергшиеся миомэктомии, должны

382

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

быть госпитализированы за 2—3 нед до родов, остальные — за 1 нед. Во время беременности в силу ряда причин (низкое расположение узлов, пре­ пятствующих рождению ребенка, выраженная гипотрофия плода, гипоксия) нередко встает вопрос о плановом кесаревом сечении. Кесарево сечение необходимо производить в тех случаях, когда, помимо миомы матки, отме­ чаются другие осложняющие факторы: гипоксия плода, возраст первородя­ щей более 30 лет, неправильное положение плода, перенашивание беремен­ ности, гестоз и др.

В е д е н и е р о д о в . Роженицы с миомой матки представляют собой группу высокого риска развития осложнений исхода родов для матери и плода. Во время родов могут наблюдаться слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов. Плод в процессе родов нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности маточного кровотока. В связи с этим как в конце беременности, так и в начале родов нередко встает вопрос об абдоминальном родоразрешении.

После извлечения ребенка во время кесарева сечения проводят тщатель­ ное исследование матки с внутренней и внешней сторон и решают вопрос о дальнейшем ведении больной. Тактика заключается в следующем: интерстициальные узлы малого размера могут быть оставлены, при умеренных размерах узлов и интерстициально-субсерозном их расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают (ложе зашивают или коа­ гулируют), наличие больших узлов на широком основании являются пока­ занием к надвлагалищной ампутации матки. Кроме того, имеют значение наличие живых детей у роженицы и ее возраст.

Вслучае родов через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль за сердцебиением плода и сократительной деятельнос­ тью матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется. При слабости родовой деятельности и гипоксии плода показано кесарево сечение.

Втретьем периоде родов производят ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки, чтобы исключить наличие субмукозных узлов. Роженице вводят сокращающие матку средства.

Враннем послеоперационном периоде также могут отмечаться симпто­ мы нарушения питания узлов. При этом проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Отсутствие эффекта от терапии служит показанием

коперативному вмешательству лапароскопическим и лапаротомическим доступом.

12.11.2. Новообразования яичников

Новообразования яичников выявляют у 0,1—1,5 % беременных. Структура их различна: кисты, истинные опухоли яичника, рак яичника. Начало фор­ мирования новообразований яичников определить чрезвычайно сложно, так как клинические проявления чаще всего не выражены, если отсутствует болезненность при их смещении или перекрутке ножки.

) К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . В связи с невыра­ женностью клинической картины новообразования яичников в I триместре беременности выявляют при двуручном влагалищно-абдоминальном иссле­ довании; при больших сроках беременности их можно обнаружить при пальпации живота или влагалищном исследовании (рис. 12.2). Образование Различной величины и консистенции определяют сбоку от матки, при

383

расположении образования за мат­ кой обнаружить его сложно. Цеи^ ным дополнительным методом гтри выявления новообразования яични­ ков является УЗИ.

При перекрутке ножки образо­ вания или разрыве капсулы появля­ ются симптомы острого живота: бо­ ли, тошнота, рвота, тахикардия, обложенность языка, болезненность при пальпации, симптомы раздраже­ ния брюшины.

ственности новообразования яични­ ков, и клинических симптомов ост­ рого живота удалять образование не следует. В этом случае необходимо проводить наблюдение за беремен­ ной.

Если выявляются болевые ощу­ щения из-за подвижности образова­ ния, то следует провести оперативное вмешательство и удалить измененные

придатки матки. При этом стараются как можно бережнее относиться к матке. В I триместре можно использовать как лапаротомический, так и лапароскопический доступ.

При появлении клинических симптомов острого живота производят оперативное вмешательство и удаляют образование с его последующим гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде проводят терапию, направленную на сохранение беременности.

Обнаружение рака яичника является показанием к операции независимо от срока беременности. На первом этапе можно удалить измененные яич­ ники и сальник. После достижения жизнеспособности плода осуществляют •кесарево сечение и экстирпацию матки. В последующем проводят химиоте­ рапию.

Ведение родов зависит от того, препятствует ли опухоль рождению ребенка. Если препятствует, то производят кесарево сечение и удаляют измененные придатки матки. Вторые придатки следует обязательно тщатель­ но осмотреть.

Обычно новообразования яичников не создают препятствия для про­ хождения плода по родовым путям и роды заканчиваются благополучно. В послеродовом периоде в зависимости от характера образования решают вопрос о его удалении.

12.11.3. Врожденные аномалии половых органов

Врожденные аномалии половых органов представляют собой многочислен ные варианты пороков развития. При некоторых из них беременность не возможна (например, отсутствие матки)

384

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Беременность может наступить у женщин со следующими аномалиями развития половой системы: перегородка влагалища (vagina septa), седловид­ ная (uterus introrsum arcuatus), двурогая (uterus bicornis) и однорогая (uterus unicornis) матка, двурогая матка с одним замкнутым рудиментарным рогом (uterus bicornis cum cornu rudimentario), двойная матка и двойное влагалище (uterus et vagina duplex).

Перегородку влагалища и двойную матку обычно нетрудно выявить при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании. Диагноз можно уточ­ нить с помощью УЗИ.

Перегородки и рубцовое изменение влагалища могут быть не только врожденными, но и приобретенными (после заболевания дифтерией, хими­ ческого ожога). Распознавание рубцовых изменений влагалища не вызывает затруднений. При значительном сужении влагалища роды через естествен­ ные пути невозможны, в таких случаях производят кесарево сечение.

Т е ч е н и е б е р е м е н н о с т и и р о д о в . При двойной матке беремен­ ность чаще развивается в одной из них, но при этом в другой наблюдается децидуальное изменение слизистой оболочки матки. Развитие беременности возможно в каждой матке или в двух ее половинах. Беременность в доба­ вочном роге по существу представляет собой вариант внематочной беремен­ ности, которая обычно прерывается через 1—2,5 мес, что сопровождается сильным кровотечением. При такой ситуации показано экстренное опера­ тивное вмешательство — либо иссечение рога матки, либо удаление его одновременно с телом матки.

При наличии пороков развития может отмечаться угроза прерывания беременности. К концу беременности нередко выявляют тазовое предлежа­ ние, косое или поперечное положение плода. В родах наблюдается слабость или дискоординация родовой деятельности. Если по каким-то показаниям при патологии матки выполняют кесарево сечение, то целесообразно произвести выскабливание второй матки с целью удаления децидуальной оболочки.

Перегородка влагалища может препятствовать рождению предлежащей части в период изгнания. При ножном предлежании плод "садится верхом" на растянутую перегородку. При любом варианте предлежания натянутую на предлежащей части перегородку следует рассечь. Кровотечения из рас­ сеченных отрезков перегородки не бывает.

12.11.4. Инфантилизм

Диагноз инфантилизма у беременной основывается прежде всего на данных анамнеза: неблагоприятные условия развития в детстве, позднее наступление менструаций. При двуручном исследовании вне беременности обнаружива­ ют, что влагалище узкое, матка меньших размеров, чем в норме. Первая беременность наступает не сразу после начала половой жизни. Нередко отмечаются самопроизвольные аборты или преждевременные роды.

Л е ч е н и е во время беременности направлено прежде всего на уст­ ранение неблагоприятных факторов, способствующих преждевременному возникновению схваток (прекращение половой жизни, предотвращение чрезмерных эмоций, значительного физического напряжения). В процессе Родов необходимы тщательное наблюдение и своевременное устранение аномалий родовой деятельности, гипоксии плода, патологии третьего перио- Да Родов.

385

' 3 - 2 7 5

12.11.5. Рак шейки матки

Сочетание рака шейки матки и беремен ности встречается с частотой 1 на 1000 — 2500 беременностей. Частота наступления беременности у больных раком шейки матки составляет 3,1 %.

Отмечаются большие различия в воз­ расте беременных, страдающих раком шейки матки, и небеременных больных. Средний возраст больных раком шейки матки составляет 48 лет, а беременных, страдающих раком шейки матки, — 28.

К л и н и ч е с к а я картина . Призна­ ки опухолевого поражения шейки матки у

женщин при беременности и вне ее прак­ тически одинаковы. Если в начале заболе­ вания какие-либо выраженные клиничес­ кие признаки отсутствуют, то при прогрессировании процесса появляются жидкие во­ дянистые или кровянистые выделения из половых путей и контактные кровотечения.

Д и а г н о с т и к а . Каждый акушер дол­ жен помнить о возможности сочетания бе­ ременности и злокачественной опухоли шейки матки. Для своевременного распо­ знавания рака шейки матки при первичном осмотре беременных в женской консульта­ ции наряду со специальным акушерским обследованием необходимо проводить ос­ мотр шейки матки в зеркалах с одновре­

менным взятием мазков с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала. Цитологическое исследование мазков играет ве­ дущую роль в распознавании рака шейки матки. В случае необходимости у беременной следует провести специальное исследование с осмотром шейки матки с помощью увеличивающего изображение прибора — кольпоскопа и биопсию подозрительного участка шейки матки. Биопсию следует произво­ дить в стационарных условиях из-за опасности возникновения кровоте­ чения.

Клинически выраженная раковая опухоль может иметь вид язвы пли папиллярных разрастаний, напоминающих цветную капусту (рис. 12.3).

Применение клинического, цитологического, кольпоскопического и патогистологического методов исследования показано при любом сроке бере­ менности. Проведения рентгенологического и радионуклидного исследова­ ний при беременности следует избегать.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика . Рак шейки матки следует диф­ ференцировать от доброкачественных заболеваний шейки матки, выкидыша, предлежания плаценты. Решающее значение в распознавании опухоли имеет биопсия шейки матки, произведенная под контролем кольпоскопа.

Л е ч е н и е . При сочетании рака шейки матки и беременности лечебные

386

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 13 | ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ

НА ОРГАНИЗМ МАТЕРИ И ПЛОДА

Система мать—плод во время беременности подвергается непрерывному воздействию разнообразных факторов окружающей среды. Под влиянием этих факторов изменяется течение физиологических взаимоотношений между материнским организмом и плодом, в результате чего в ряде случаев возникают различные формы патологии.

Среди многочисленных факторов внешней среды, которые способны вызывать различные формы патологических реакций в организме матери и плода, наибольшее практическое значение имеют разнообразные химичес­ кие агенты, ионизирующая радиация и лекарственные препараты. Большое влияние на организм матери и плода оказывают также курение и алкоголь.

Промышленные химические агенты. В настоящее время в промышленном производстве занято более 50 % женщин. Относительно высок процент женщин, работающих на таких современных предприятиях, как заводы по производству синтетического каучука, синтетических волокон, пластмасс, в химико-фармацевтической промышленности и др. Существующее трудовое законодательство предусматривает ограничение использования женского труда на особо вредных предприятиях, а беременных работниц временно переводят в другие, менее вредные цеха. Однако эти мероприятия полностью не исключают возможности отрицательного влияния на организм матери и плода токсичных химических агентов промышленного производства.

Изучение отрицательного ачияния агентов химического производства на организм матери и плода осуществляют как в клинических условиях, так и в эксперименте, хотя далеко не всегда результаты эксперимента можно безоговорочно экстраполировать на человека, и наоборот. Все это делает проблему химической токсикологии в акушерстве весьма сложной и проти­ воречивой.

Разнообразные химические агенты могут оказывать повреждающее дей­ ствие на организм плода как косвенно, вызывая изменения в организме матери, так и непосредственно, проникая через плаценту. Среди нескольких сотен таких химических соединений выявлены вещества, обладающие вы­ раженной эмбриотоксичностью: свинец, ртуть, фосфор, бензол, оксиды углерода, никотин и многие другие.

Производство синтетического каучука связано с воздействием на организм этилового спирта, ацетилена, бутана, этилена, бензола, стирола, хлоропрена и ДРУ™* токсичных продуктов синтеза. При изготовлении вискозного волокна на организм женщин-работниц отрицательное влияние оказывают сероводород, сероуглерод, сер­ нистый газ и аэрозоль серной кислоты. Женский организм подвергается разнооб­ разному химическому воздействию на заводах по производству пластических масс (хлорвинил, метилметакрилат, фенол, формальдегид и др.). На заводах химико-фар- мацевтический промышленности работницы контактируют с такими вредными хи­ мическими соединениями, как бензол и его производные, бензин, фенолы, пириДИ

388

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

и его основания, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, метанол, формамид, аце­ тон, нитросоединения, оксиды углерода, цианистые соединения и лр При произ­ водстве антибиотиков воздействие на организм оказывают как высокодисперсная пыль самих готовых форм препаратов, так и разнообразные химические соединения, необходимые для химической очистки препаратов (бутилацетат, бутиловый, метило­ вый и изопропиловый спирты).

Согласно результатам клинических наблюдений и экспериментов, бензин активно проникает в ткани матки и снижает сократительную активность миометрия. Бензин быстро переходит через плаценту и может быть обнаружен в органах и тканях плода, особенно в его мозговой ткани. Описано тератогенное действие бензина.

ностью тормозить процессы имплантации, приводят к возникновению аномалий развития у плода. Хлоропрен , широко используемый при производстве синте­ тического каучука, при длительном воздействии на организм беременной может обусловить разнообразные аномалии у новорожденных. Кроме того, этот химический агент способствует увеличению частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов и мертворождения. С т и р о л оказывает неблагоприятное влияние на раз­ витие плода и новорожденного, У многих детей, матери которых заняты на произ­ водстве по переработке полистирола, отмечены гипотрофия, а также повышенная склонность к аллергическим заболеваниям. Формальдегид обладает способнос­ тью нарушать процессы внутриутробного развития плода, приводя к разнообразным порокам. Установлено также тератогенное действие мон омети л фор мам и да.

Сероуглерод активно проникает через плаценту, его обнаруживают как в эмбриональных тканях, так и в молоке кормящих женщин. Длительный производ­

ственный контакт с этим химическим соединением может привести к внутриутроб­ ной гибели плода вследствие интоксикации. Результаты многочисленных клиничес­ ких наблюдений и экспериментальных исследований свидетельствуют об эмбриотоксичности марганца, кадмия, ртути, свинца, мышьяка, фтора, сурьмы и некоторых других металлов.

Наряду с химическими веществами на организм матери и плода в производственных условиях отрицательное влияние оказывают такие фак­ торы, как повышенная температура в производственных помещениях, шум, пыль, лучистое тепло и повышенная физическая нагрузка. В связи с этим при анализе течения и исходов беременности для матери и плода иногда очень трудно выделить преимущественное влияние какого-либо одного фак­ тора.

Нарушение развития плода в основном зависит от срока беременности с момента воздействия повреждающего агента и его концентрации в орга­ низме.

Радиация. Среди многочисленных неблагоприятных факторов внешней среды, оказывающих отрицательное влияние на организм матери и плода, особого внимания заслуживает ионизирующая радиация. Сложность этой Проблемы обусловлена в значительной степени тем обстоятельством, что радиоактивные вещества даже при их однократном поступлении в организм матери могут надолго задерживаться в нем, переходить через плацентарный барьер и быть источником облучения плода в течение всего периода внут­ риутробного развития.

Воздействие радиации на женский организм происходит по общим законам лучевых повреждений. В первую очередь поражаются три важней­ шие системы — гормональная, иммунная и репродуктивная. При беремен­ ности изменяются ответные реакции организма на действие ионизирующего

389

фактора. Это обусловлено гормональной перестройкой, снижением иммун­ ного статуса и наличием развивающегося плодного яйца, элементы которого (плацента, плодные оболочки, амниотическая жидкость, плод) с различной интенсивностью и специфичностью накапливают отдельные радионуклиды.

Степень опасности для плода определяется временем попадания радио­ нуклида в организм матери (до или во время беременности), длительностью воздействия, способностью радиоизотопа проникать через плацентарный барьер, накапливаться в организме плода и его элиминацией. Большое значение имеют вид радиоизотопа, энергия излучения, распределение его в органах и тканях и многие другие факторы.

В случае поступления радионуклидов в организм женщины до или во время беременности они избирательно накапливаются в органах и тканях, являясь постоянным источником воздействия на эмбрион и плод. Роль материнского организма в реализации негативного воздействия на плод возрастает, если в ее организм поступил радионуклид, избирательно накап­ ливающийся в органах, обеспечивающих сохранение и развитие беремен­ ности (эндокринные железы, в основном щитовидная, и др.).

Результаты воздействия инкорпорированных источников радиации на эмбрион и плод в значительной степени определяются стадией внутриут­ робного развития. Если такое воздействие имело место до имплантации зародыша (период предымплантационного развития), то в 60—70 % случаев эмбрион погибает. Облучение в период основного органогенеза и плацентации часто сопровождается индукцией различных аномалий развития (те­ ратогенное действие), а также внутриутробной гибелью зародыша (эмбриотоксический эффект). Наиболее характерным последствием воздействия ионизирующей радиации считается тератогенный эффект, т.е. врожденные уродства. Среди них основное значение имеют аномалии развития централь­ ной нервной системы, что в дальнейшем почти всегда приводит к умствен­ ной отсталости.

Облучение в плодовом периоде (до 28 нед) в ряде случаев может сопро­ вождаться тератогенным действием, задержкой физического развития, пла­ центарной недостаточностью, увеличением риска развития опухолевых за­ болеваний.

В настоящее время наибольшее значение имеют следующие радиоак­ тивные элементы: ^ 4 , 32Р, l34Cs, трионий и его соединения, трансурановые элементы (237Pu, 241Ат). Радиоактивный распад этих элементов сопровож­ дается высвобождением энергии в виде а-, В- и у-лучей, обладающих раз­ личной проникающей способностью. Альфа-излучение практически неспо­ собно проникать в живые ткани через кожные покровы, но оно очень опасно при попадании источника этого излучения внутрь организма. Бетаизлучение имеет значительно большую проникающую способность: оно проникает в ткани организма на глубину 1—2 см. Наибольшей проникаю­

щей способностью обладают у-лучи.

Лучевые поражения плода возможны, если тот или иной изотоп про­ никнет через плаценту. Необходимо подчеркнуть, что трансплацентарный путь является основным в проникновении радиоизотопов из организма матери в организм плода. Существует несколько механизмов трансплацен­ тарного перехода радионуклидов: 1) гематогенный путь — свободный пере­

ход изотопов из крови матери в кровь плода через плацентарную мембрану; такой путь характерен для l31I, 32Р, 90Sr и некоторых других элементов;

390

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/