4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_Г_М_Савельева_2000

2 4 % раствора эуфиллина в 40 % растворе глюкозы или медленно капельно

Ю—15 мл эуфиллина с 1 мл эфедрина в 200—300 мл 5 % раствора глюкозы. При сердечной недостаточности добавляют коргликон. Одновременно боль­ ной дают кислород. Если приступу способствовала инфекция, назначают антибиотики, переносимые больной и не оказывающие отрицательного вли­ яния на плод.

В случае недостаточного эффекта в мышцу или вену вводят 30 мг преднизолона каждые 3 ч до купирования астматического состояния, посте­ пенно увеличивая интервалы между инъекциями. При метаболическом аци­ дозе вливают 200 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Подкожно вводят 2—4 мл кордиамина для стимуляции дыхательного центра. Через носовой катетер постоянно вводят кислород, периодически в смеси с закисью азота. Если в течение 1 — 1,5 ч состояние не улучшается, сохраняется аускультативная картина "немого легкого", то при помощи анестезиолога приступают к искусственной вентиляции легких с активным разжижением и отсасыва­ нием мокроты.

Важное значение имеет исключение из диеты продуктов с высокими аллергенными свойствами (цитрусовые, яйца, орехи) и неспецифических пищевых раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда). В ряде случаев нужно сменить работу, если имеются производственные вредности, играющие роль аллергенов (химикаты, антибиотики и др.).

12.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Среди экстрагенитальных заболеваний беременных патология почек (пие­ лонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь) занимает ведущее место. Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение бере­ менности, родов, послеродового периода и состояние плода.

Беременность ухудшает течение пиелонефрита и гломерулонефрита. Факторами, способствующими обострению заболеваний почек, являются гормональные, гуморальные и анатомические изменения в организме бере­ менных.

В результате изменения гормонального и гуморального фона (повыше­ ние уровня прогестерона, простациклина) у беременных развиваются гипо­ тония, гипо- и дискинезия чашечно-лоханочной системы и мочеточников.

Наблюдаемое одновременно ослабление связочного аппарата почек приво­ дит к увеличению их подвижности, что способствует возникновению нефроптоза и нарушению пассажа мочи.

Немаловажное значение в возникновении нарушений уродинамики верхних мочевых путей имеют изменения анатомо-то по графических взаи­ моотношений за счет беременной матки. В результате сдавления мочеточ­ ников маткой возникают эктазии верхних мочевых путей, больше справа.

Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в почечных лоханках способствуют повышению давления в них, что ведет к возникно- вению пузырно-мочеточникового рефлкжса и инфицированию почек. Эти нарушения создают условия для обострения латентно протекающих хрони­ ческих воспалительных процессов в мочевыделительной системе.

С целью диагностики заболеваний почек в ранние сроки гестации Проводят специальное обследование. Важное значение имеют исследование

351

средней порции утренней мочи, подсчет количества форменных элементов

восадке мочи, использование методов Нечипоренко, Зимницкого. У всех беременных с патологией почек целесообразно проводить посевы мочи для выявления микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам При этом предварительно определяют степень бактериурии. Об инфициро­ вании мочевых путей свидетельствует обнаружение более 100 ООО бактерий

в1 мл. Для оценки состояния клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции используют пробу Реберга, определяют почечный кровоток.

12.3.1.Пиелонефрит беременных

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, сопровождающийся поражением интерстициальной ткани почек, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы. У беременных про­ цесс чаще развивается в правой почке.

Пиелонефрит развивается у 6—7 % беременных, чаще во второй поло­ вине беременности, Беременные с пиелонефритом составляют группу высоко­ го риска возникновения осложнений беременности (невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, азотемия и др.). Степень риска развития осложнений за­ висит от длительности пиелонефрита, степени поражения почек, общего со­ стояния организма. Выделяют три степени риска [Шехтман М.М., 1980]:

•степень I — неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;

•степень И — хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности;

•степень III — пиелонефрит, протекающий с артериальной гипертен­ зией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Наиболее тяжелые осложнения возникают при III степени риска, поэ­ тому беременность при ней противопоказана.

Пиелонефрит вызывается- условно-патогенными микроорганизмами, в первую очередь кишечной группы, микроорганизмами рода Proteus, а также энтеробактериями: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, стрептококками групп D и В, стафилококками и микрококками. У беременных воспалительные процессы в почках вызываются также грибами рода Candida.

Пиелонефриту может предшествовать бессимптомная бактериурия, ко­ торая выявляется у 2—10 % беременных. В отсутствие лечения у 40 % из них

вдальнейшем развивается пиелонефрит.

Убеременных пиелонефрит может протекать как в острой, так и хро­ нической форме. Независимо от формы течения пиелонефрита клиническая картина у беременных такая же, как у небеременных.

Лечени е о с т р о г о п и е л о н е ф р и т а начинают с восстановления нарушенного пассажа мочи под контролем УЗИ, которое позволяет оценить степень расширения почечных лоханок. На начальных этапах развития за­ болевания рекомендуется проводить так называемую позиционную терапиюбольную укладывают на кровать с приподнятым ножным концом в полоЖе~ ние на "здоровом" боку с приведенными к животу ногами, что способствует отклонению беременной матки и уменьшению давления на мочеточник.

352

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Если это мероприятие в течение суток не дает положительного эффекта, а При повторном У З И выявляется значительное расширение лоханки, целе­

сообразно провести катетеризацию почечных лоханок после хромоцистоско- пии и определения стороны поражения. Следующим этапом лечения явля­ ется чрескожная пункционная нефропиелостомия. В случае ее неэффек­ тивности производят щадящие операции — декапсуляцию почки, нефростомию.

При гнойном пиелонефрите и наличии показаний производят операцию на почках и только потом решают вопрос о сохранении или прерывании беременности. Прерывание беременности, как правило, не улучшает тече­ ния гнойного процесса в почках.

Антибактериальные препараты назначают в зависимости от вида возбу­ дителя и его чувствительности к антибиотикам. При этом предпочтение

следует отдавать препаратам, не оказывающим выраженного отрицательного влияния на состояние плода; полусинтетические пенициллины (ампицил­ лин, оксациллин, натриевая или калиевая соль пенициллина), цефалосио-

рины (цепорин). Для усиления антибактериальной терапии антибиотики назначают в комбинации с нитрофуранами (фурагин) и химиопрепаратами (5-НОК). Одновременно проводят инфузионную дезинтоксикационную те­ рапию (гемодез, лактосол и т.д.).

Для улучшения эвакуации из почечной ткани воспалительного детрита и усиления действия антибактериальных препаратов назначают раститель­ ные мочегонные препараты и спазмолитики (платифилин, но-шпа). В ком­

плексное лечение пиелонефрита обязательно включают десенсибилизирую­ щие (супрастин, тавегил, дипразин) и седативные препараты, витамины.

Роды у больных с острым пиелонефритом проводят во втором акушер­ ском отделении родильного дома многопрофильной больницы с использо­ ванием спазмолитических средств и анальгетиков. Оперативные вмешатель­ ства при остром пиелонефрите выполняют только по строгим акушерским показаниям.

Л е ч е н и е х р о н и ч е с к о г о п и е л о н е ф р и т а зависит от актив­ ности процесса. Лечение обострения мало чем отличается от терапии при

остром пиелонефрите. После устранения активного процесса беременная должна находиться на диспансерном учете и систематически получать про­ тиворечили вную терапию. Во время беременности она включает в основном соответствующую диету с ограничением потребления острой пищи и ис­ пользованием кислого питья (клюквенный морс), витаминотерапию, анти­ бактериальные и диуретические фитосборы (плоды можжевельника, хвощ полевой, корень солодки, толокнянка, листья березы, трава василька синего, пол-пала и т.д.).

После гестационного пиелонефрита функция почек, как правило, вос­ станавливается, однако у 20 % женщин она остается сниженной. В послеРодовом периоде необходимо наблюдение нефролога.

Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, составляют груп­ пу риска развития гнойно-септических заболеваний.

12.3.2.Гломерулонефрит

^ломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, сопровожда­ ющееся поражением клубочкового аппарата почек. Частота его составляет

353

0,1—0,2%. Острый гломерулонефрит во время беременности нередко про­ текает под видом тяжелых форм гестоза.

Клиническа я картина . У беременных чаще выявляют хронический гломерулонефрит, который протекает в нескольких формах: нефротической гипертонической, смешанной (отечно-гипертонической), латентной. Как правило, встречается латентная форма, при которой течение беременности родов и послеродового периода наиболее благоприятно. Максимальная сте­ пень риска отмечается у беременных со смешанной формой, острым гломерулонефритом и любой формой заболевания, сопровождающейся азоте­ мией и почечной недостаточностью.

Л е ч е н и е . Общепринятая терапия гломерулонефрита с использовани­ ем цитостатических средств и иммунодепрессантов у беременных не может быть применена в связи с эмбриотоксическим действием препаратов. Про­ водят комплексную симптоматическую терапию, которая включает соответ­ ствующую диету, мочегонные, гипотензивные, десенсибилизирующие пре­ параты, антикоагулянты, антиагреганты, мембранстабил и заторы, антиоксиданты, инфузии белковых препаратов, кортикостероиды по показаниям. Следует осуществлять профилактику и лечение внутриутробной задержки роста плода.

При назначении диеты необходимо учитывать форму гломерулонефрита. В случае нефротической формы количество белка составляет 2 г на 1 кг

массы тела беременной, поваренной соли — до 5 г, жидкости — 800 мл в сутки. При смешанной и гипертонической формах прием поваренной соли ограничивают до 5 г, жидкости — до 1000 мл, белка до 1 г/кг в сутки. При

латентной форме гломерулонефрита ограничений в диете не устанавливают. Дефицит белка возмещают парентеральным введением свежезамороженной плазмы, альбумина и других белковых препаратов.

При отеках с осторожностью используют мочегонные препараты: гипотиазид по 0,25—0,75 г/сут в течение 3—5 дней или через день, фуросемид по 0,04—0,08 г внутривенно. Вместе с мочегонными препаратами применяют калия хлорид по 1 г 3—4 раза в сутки.

В комплексном лечении гломерулонефрита используют гипотензивные препараты: вазодилататоры, симпатолитики, спазмолитики. Для устранения внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции и нормализации микро­ циркуляции используют гепарин (15 000—20 000 ЕД/сут) и дезагреганты (трентал по 0,2—0,3 г/сут, курантил по 4—6 мг/сут), ацетилсалициловую кислоту (0,25—0,5 г/сут). Из мембранстабилизаторов и антиоксидантов при­ меняют липостабил (по 2 капсулы 3 раза в день), эссенциале-форте (по 2 капсулы 3 раза в день), витамин Е (по 100—150 мг/сут). В комплексное

лечение гломерулонефрита входят фитосборы, оказывающие седативное и мочегонное действия, а также физиотерапевтические методы: ультразвук на область почек, гальванизация "воротниковой" зоны.

Сохранение беременности противопоказано при гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита с типичным течением заболевания, а также при любой его форме, сопровождающейся азотемией и почечной недостаточностью. Для уточнения формы гломерулонефрита и выработки тактики ведения беременности необходимо проводить лечение в стационаре нефрологического отделения многопрофильной больницы в сроки до 12 неДГоспитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрита и присоединении гестоза, а также при нарушении состояния плода. При всех

354

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

формах гломерулонефрита за 3 нед до родов беременные должны поступать в стационар отделения патологии беременных для выработки тактики веде­ ния родов.

Роды у больных гломерулонефритом не имеют особенностей. При тя­ желом течении заболевания целесообразно произвести преждевременное родоразрешение во избежание внутриутробной гибели плода и прогрессирования заболевания.

12.3.3. Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь развивается у 0,1—0,35 % беременных. В настоящее время считают, что образование камней в почках у женщин в большей степени связано с мочевой инфекцией, пиелонефритом, в меньшей — с нарушениями обмена. При беременности часто наблюдается сочетание пи­ елонефрита и нефролитиаза.

К л и н и ч е с к а я картина . Наиболее частым симптомом мочекамен­ ной болезни является почечная колика. Боли носят интенсивный характер, локализуются в пояснице, иррадиируют по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы. Нередко боли сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, задержкой стула и газов, дизурическими явлениями, положительным симптомом Пастернацкого. После приступа колики в моче выявляется микроили макрогематурия. При беременности нередко наблю­ дается инфицирование камней и нефролитиаз осложняется пиелонефритом, что сопровождается лихорадкой, ознобом, пиурией и признаками воспали­ тельных изменений в крови.

Д и а г н о с т и к а . Диагноз мочекаменной болезни во время беремен­ ности устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины во время приступа болей, результатов анализа мочи и УЗИ почек. Широко используют хромоцистоскопию, которая позволяет выявить наличие полной или частичной окклюзии мочевыводящих путей, а также оценить секре­ торную функцию почек. После хромоцистоскопии производят катетери­ зацию мочеточника и определяют уровень расположения камней. При про­ хождении катетера выше камня приступ почечной колики обычно купи­ руется.

Л е ч е н и е . Во время беременности, как правило, проводят консерва­ тивное лечение. При приступе почечной колики широко применяют спаз­ молитические и анальгетические средства, а также паранефральную бло­ каду.

При сочетании мочекаменной болезни с пиелонефритом назначают антибактериальную терапию с обязательным восстановлением пассажа мочи. При беременности хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят в случае длительно некупирующегося приступа почечной колики, обтурационной анурии, а также острого пиелонефрита, когда путем катете­ ризации лоханки не удается восстановить отток мочи. Производят щадя­ щие операции: пиело- и уретеролитотомию, нефропиелостомию в любые сРоки беременности. При восстановлении функции почки беременность сохраняют. В тех случаях, когда эффект от комбинированного лечения отсутствует и развивается почечная недостаточность, показано прерывание беременности.

3 5 5

12.4. АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Во время беременности увеличиваются объем циркулирующей крови и его составляющие — объем плазмы и объем эритроцитов, причем объем плазмы возрастает больше, чем объем эритроцитов. Происходит разведение эритро­ цитов в большом количестве жидкости, относительное уменьшение их числа при абсолютном увеличении объема плазмы. Это состояние называется гидремией и не является анемией, хотя наблюдается закономерное снижение показателей красной крови.

Однако у беременных часто развивается истинная анемия. В России ее диагностируют у 40 % беременных. Это заболевание широко распространено среди беременных во всем мире, в разных странах частота его колеблется от 21 до 89%. В подавляющем большинстве случаев (в 90%) развивается

железодефицитная анемия.

Анемия, диагностируемая в ранние сроки беременности, обычно возни­ кает до ее наступления. Анемия, связанная с беременностью, развивается во второй ее половине.

К л и н и ч е с к а я картин а и д и а г н о с т и к а . Часто больные с ане­ мией не предъявляют никаких ж&чоб. Однако могут наблюдаться слабость, одышка, головокружение, обмороки. Нередко появляются трофические из­ менения, связанные с дефицитом в организме ферментов, содержащих же­ лезо: выпадение волос, ломкость ногтей, трещины в углах рта.

В крови при анемии выявляют уменьшение содержания гемоглобина (115 г/л и менее), количества эритроцитов (менее 3,7-Ш12/л, цветной пока­ затель 0,85 и ниже), уровня железа сыворотки крови (менее 10 ммоль/л).

Диагноз истинной анемии (а не гидремии беременных) подтверждается при обнаружении в мазке крови измененных эритроцитов — пойкилоцитов и анизоцитов. Различают анемию легкой, средней и тяжелой степени. При анемии легкой степени содержание гемоглобина в крови составляет 90—115 г/л, при средней степени тяжести — 80—90 г/л и при тяжелой анемии — менее 80 г/л.

Л е ч е н и е . В лечении анемии у беременных важное значение имеет диета. Женщине следует потреблять не менее 120 г белка в день. Из мяса всасывается 6 % железа, а из растительной пиши — только 0,2 %. Анемию лечат препаратами железа, которые принимают внутрь в таблетках или капсулах. Внутривенное или внутримышечное введение препаратов железа не имеет преимуществ, но может привести к тяжелым осложнениям.

Феррокаль и ферроплекс следует принимать в больших дозах — по 2 таблетки 3—4 раза в день. Конферон содержит в 4 раза больше железа, поэтому его назначают в меньших дозах — 1 капсула 3 раза в день. Тардиферон — препарат пролонгированного действия, его рекомендуется прини­ мать по 1 таблетке 2 раза в день.

Лечение анемии длительное и не предполагает быстрого достижения эффекта. Содержание гемоглобина в большинстве случаев увеличивается к концу 3-й недели лечения, нормализация этого показателя происходит еще позже — через 9—10 нед, но самочувствие больной улучшается быстро.

Очень важно, добившись выздоровления беременной, не прекращать лечения в течение 3 мес, так как предстоят роды с неизбежной кровопотерей, длительный период кормления ребенка грудью, что может вызвать рецидив анемии. Если во время беременности излечения анемии добиться

356

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

не удалось, то после родов необходимо ежегодно в течение 1 мес принимать железосодержащие препараты.

Лечение железодефицитной анемии проводят преимущественно амбулаторно, только в тяжелых случаях требуется госпитализация.

Убеременных, помимо железодефицитной анемии, могут наблюдаться

ианемии другой природы: мегалобластная (витамин В^- или фолиеводефицитная), гипо- и апластическая (вследствие угнетения костномозгового кроветворения), гемолитическая (врожденная или приобретенная аутоим­ мунная).

Для их выявления необходимо обследование в специализированных лечебных учреждениях. После получения результатов назначают адекватную терапию.

12.5.ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНА ЗРЕНИЯ

12.5.1. Заболевания нервной системы

Эпилепсия. Это заболевание нередко впервые проявляется во время бере­ менности, течение которой при эпилепсии часто осложняется развитием токсикоза и гестоза. Эпилепсия ухудшает течение заболевания, в связи с чем лечение необходимо проводить в стационаре. При правильном, инди­

видуально подобранном и регулярном лечении эпилепсии во время бере­ менности и родов можно добиться удовлетворительной компенсации забо­ левания. В отсутствие правильного лечения беременных припадки эпилеп­ сии учащаются и может развиться эпилептический статус, который необхо­ димо дифференцировать от эклампсии (см. Гестозы беременных).

Эпилептические припадки следует отличать от симптоматических, обу­ словленных другими нервными заболеваниями (энцефалит, сотрясение мозга, опухоли мозга и др.), а также от припадков эклампсии. Важным моментом в установлении диагноза является наличие припадков эпилепсии

ванамнезе. Роды у больных эпилепсией нередко наступают преждевременно и протекают быстро. В связи с заболеванием может возникнуть потребность

вускорении второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или перинеотомии.

Тактика ведения . В случае сохранения беременности у больной эпилепсией необходимы тщательное наблюдение за беременной, назначение лекарственных средств, снижающих возбудимость ЦНС, исключение из пищи возбуждающих блюд, обеспечение удлиненного ночного сна. Лечение следует проводить по тем же правилам, что и у небеременных больных. Если пациентка уже принимала препараты, предупреждающие припадки, то во время беременности она должна продолжать их прием, В случае необходи­ мости начать лечение во время беременности назначают либо фенобарбитал по 30—60 мг 3 раза в день в сочетании с фолиевой кислотой, либо дифенин, оензонал по 0,05—0,1 г, кальция глюконат, глутаминовую кислоту, фолие-

вУю кислоту и кофеин в небольших дозах. Такой комплекс принимают по '—3 раза в день в течение всей беременности. Во время родов нужно Продолжать противосудорожную терапию. При возникновении эпилептичес­ кого статуса во время родов, неэффективности интенсивной противосудо-

357

рожной терапии и в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение. Оперировать таких больных следует под интубационным наркозом.

Миастения. Сочетание беременности и миастении встречается редко Клиническа я картина . Заболевание характеризуется слабостью и

патологической утомляемостью мышц, иннервируемых черепными нервами При этом возникает ряд расстройств — преимущественно глазодвигательных и мимических, глотания, жевания, иногда дыхания. После небольшого обо­ стрения в начале беременности симптомы миастении становятся менее выраженными и могут полностью исчезать к концу беременности. Роды наступают своевременно и характеризуются быстрым течением. В послеро­ довом периоде возможны тяжелые миастенические кризы.

Т а к т и к а в е д е н и я . Беременность при миастении может быть сохра­ нена, но требуется строгий контроль акушера, терапевта и невропатолога. Необходима готовность к оперативному родоразрешению и применению аппаратного искусственного дыхания. Больным в состоянии миастенического криза перед родами или в первом их периоде целесообразно произво­ дить кесарево сечение под эндотрахеальным наркозом. Наиболее благопри­ ятно протекает беременность у больных миастенией после тимэктомии. При прогрессирующем ухудшении общего состояния беременность необходимо прервать. Женщинам, обращающимся за советом до беременности, реко­ мендуют воздержаться от нее.

Миопатия (первичная мышечная атрофия). Это хроническое, постоянно прогрессирующее наследственное заболевание нервно-мышечного аппарата. Характеризуется постепенной атрофией мышц. Деятельность гладких мышц не нарушается. При всех формах миопатии беременность противопоказана.

Рассеянный склероз. У беременных это заболевание возникает редко. Вследствие полиморфизма клинических симптомов и течения заболевания диагностика значительно затруднена. Первые симптомы могут появиться во время беременности или после родов. Беременность оказывает отрицатель­ ное влияние на течение заболевания. Аналогично и воздействие искусствен­ ного прерывания беременности. При рассеянном склерозе беременность проти во по казана.

Тактик а в е д е н и я . Наблюдение за беременной проводят совместно с невропатологом, В зависимости от клинического течения рассеянного склероза показан преднизолон, начиная с дозы 20—30 мг в сутки, которую в дальнейшем снижают до 5—10 мг. Необходим постоянный прием витами­ нов группы В и аскорбиновой кислоты. При ухудшении состояния и перед родами обязательна госпитализация.

12.5.2. Заболевания органа зрения ^

Беременность может значительно ухудшать течение глазных болезней, свя­ занных с поражением роговицы, хрусталика, сетчатки, сосудистого тракта и зрительного нерва.

Болезни зрительного нерва и сетчатки. Это наиболее тяжелые заболевания глаз у беременных. В большинстве случаев эта патология служит одним из клинических проявлений гестоза и нефрита. При возникновении неврита зрительного нерва беременность должна быть прервана при любом сроке.

358

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Прерывать беременность необходимо также при обнаружении ретинита или нейроретинита, установлении отслойки сетчатки любой этиологии.

Миопия. Нормально протекающая беременность в большинстве случаев не влияет на миопический процесс. Прогрессирование миопии может быть обусловлено развитием раннего токсикоза и гестоза беременных. В течение беременности могут возникать такие осложнения, как кровоизлияния в сетчатку и ее отслойка, в связи с чем требуется срочное лечение у окулиста. С целью профилактики возможных осложнений необходимы динамическое наблюдение окулиста, витаминотерапия, назначение препаратов кальция и рутина, предупреждение и лечение гестоза. Показано бережное родоразре­ шение — сокращение периода потуг (наложение акушерских щипцов). При высокой степени миопии, а также ее осложнениях производят кесарево сечение. Показаниями к прерыванию беременности являются злокачествен­ ное течение миопии, неблагоприятное влияние предыдущих беременностей на миопический процесс, тяжелые миопические изменения в обоих глазах.

12.6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Острая кишечная непроходимость. Это понятие объединяет ряд заболеваний, общим для которых является нарушение проходимости просвета кишки. Различают динамическую и механическую острую кишечную непроходи­ мость. Динамическая непроходимость может быть паралитической и спас­ тической. Механическая кишечная непроходимость бывает обтурационной

истран гуляционной.

Убеременных встречаются все варианты кишечной непроходимости. Час­ тота этого заболевания во время беременности невелика — 1:40 000—1:50 000 родов.

Э т и о л о г и я . У беременных, как и у небеременных, наиболее часто отмечается странгуляционная острая кишечная непроходимость, а именно — заворот тонкой кишки. Обычно она возникает вследствие усиленной пери­ стальтики и развития спаечного процесса в брюшной полости.

Этиологические факторы, способствующие развитию кишечной непрохо­ димости, у беременных те же, что и у небеременных: спайки послеопераци­ онные и воспалительного характера (поэтому особое внимание нужно уделять больным с операциями в анамнезе), длинная брыжейка, врожденные пато­ логические карманы, внутренние грыжи, аномалии развития органов желу­ дочно-кишечного тракта и брюшной стенки, новообразования. В 6—15% случаев беременная матка с растущим в ней плодным яйцом способствует развитию непроходимости кишечника.

Наиболее часто кишечная непроходимость развивается во второй поло­ вине беременности и во время родов, в последнем случае кишечная непро­ ходимость протекает особенно тяжело.

Кишечная непроходимость у беременных характеризуется тяжелым те­ чением, затруднениями при установлении диагноза и неблагоприятным про­ гнозом у матери и плода. Летальность среди больных с кишечной непрохо­ димостью составляет 3—18 %, у беременных она увеличивается. Прогноз в

°тношении жизни ребенка еще хуже: мертворождаемость достигает 60—75 %. Ьеременные поздно поступают в стационар, что обусловливает высокую

смертность. Запаздывание хирургической помощи обусловлено тем, что

359

симптомы кишечной непроходимости расценивают как признаки прерыва­ ния беременности. Диагностика во время беременности, особенно в конце ее, сложна. Обследование больных затруднено из-за того, что матка запол­ няет почти всю брюшную полость.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а кишечной непроходимости при беремен­ ности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами Боли могут быть умеренными, непостоянными, локализоваться в эпигастральной области или по всему животу. Нередко наблюдаются рвота, за­ держка газов, явления интоксикации. Выраженное вздутие живота может отсутствовать.

Заворот слепой кишки у беременных характеризуется своеобразным течением с множеством нетипичных симптомов. Заворот в большинстве случаев происходит там, где анатомически имеется перегиб мобильной сле­ пой кишки на границе с ее фиксированной частью. Это может стимулиро­ вать острое расширение желудка. Боли схваткообразные рецидивирующие; ранними симптомами являются рвота, запор или понос. Отмечается метео­ ризм, часто отсутствует напряжение мышц брюшной стенки.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика . При большом сроке беремен­ ности боли в животе, особенно схваткообразные, расцениваются как начало родовой деятельности. Кишечную непроходимость у беременной дифферен­ цируют от перекрута ножки кисты яичника, перитонита, разрыва матки и пареза кишечника, выкидыша, преждевременных родов, острого аппенди­ цита, разрыва паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением.

А к у ш е р с к а я тактик а при кишечной непроходимости заключается в стремлении сохранить беременность, если заболевание развилось в первой ее половине. Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если кишечная непроходимость сопровождается родовой деятельностью, то следует произвести родоразрешение через есте­ ственные родовые пути, а потом выполнить операцию на кишечнике. В отсутствие условий для быстрого родоразрешения производят лапаротомию и кесарево сечение, а затем хирургическое лечение кишечной непро­ ходимости.

При нежизнеспособном плоде производить кесарево сечение во время операции по поводу кишечной непроходимости нецелесообразно. При пе­ ритоните предпринимают абдоминальное родоразрешение с обязательной над влагалищной ампутацией матки.

Л е ч е н и е кишечной непроходимости проводят вместе с хирургами и начинают с консервативных мер: сифонная клизма, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, изотонического раствора натрия хлорида (до 2—3 л). Таким образом удается ликвидировать динамическую кишечную непроходимость. Сифонную клизму применяют не только с лечебной, но и с диагностической целью: чем больше жидкости входит одномоментно в кишку, тем выше расположена обструкция. При спаечной кишечной непроходимости консервативные мероприятия не должны продолжаться более 2'/2 ч; при толстокишечной непроходимости их можно продолжать до 3'/2 ч. Позже указанных сроков наступает некроз кишки, происходят глубокие волемические и электролитные сдвиги, что чревато серьезными осложнениями.

Большое значение имеет хорошая подготовка к операции. При удовле­ творительном состоянии больной нужно торопиться с операцией, а при

360

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/