4 курс / Акушерство и гинекология / V mod 5 ru

åÓ‰Ûθ 5

кВБЫО¸Ъ‡Ъ˚ У·Ы˜ВМЛfl

После выполнения задач обучения и изучения этой главы ожидается, что обучающиеся смогут:

■Обеспечить индивидуальный послеродовый уход за женщиной и ребенком

■Определять проблемы матери и ребенка во время послеродовых визитов

■Назначить необходимые лабораторные исследования и лечение, если необходимо.

■Составить индивидуальный план оказания помощи или ухода женщине и ее ребенку

■Провести послеродовое консультирование женшины и ее семьи о возможных проблемах матери и ребенка

■Распознать тревожные и опасные симптомы для матери и ребенка во время послеродового периода и оказать соответствующую помощь

■Вовремя направить женщину или новорожденного ребенка с серьезными проблемами к специалисту

■Провести вакцинацию новорожденного согласно расписанию прививок

■Назначить следующий визит.

йКЛ‰‡ВП˚В Ф ‡НЪЛ˜ВТНЛВ М‡‚˚НЛ

Медицинские работники прошедшие курс обучения смогут:

■Проводить общий физикальный осмотр женщины

■Измерять высоту стояния дна матки в послеродовый период

■Оценивать новорожденного по шкале Апгар

■Проводить общий физикальный осмотр новорожденного

■Обеспечить должный уход за пуповиной новорожденного

■Проводить реанимацию новорожденного

■Оказать помощь новорожденному в случае судорог/спазмов или диареи

94

иУТОВ У‰У‚˚И ФВ ЛУ‰ Л ЫıУ‰ Б‡ МУ‚У УК‰ВММ˚П

Ç ‰‡ÌÌÛ˛ „·‚Û ·˚ÎË ‚Íβ˜ÂÌ˚ ÒÎÂ‰Û˛˘Ë ‡Á‰ÂÎ˚:

I. Анатомические и физиологические изменения в послеродовом периоде

II.Послеродовая помощь женщине:

1.Помощь в раннем послеродовом периоде

2.Рутинная послеродовая помощь: подход по решению проблемы:

•Сбор анамнеза беременности, родов и послеродового периода

•Общий физикальный осмотр

•Оценка имеющихся проблем

•Планирование оказания помощи и необходимые действия

III. Послеродовое консультирование и образовательные мероприятия относительно состояния здоровья женщины

IV. Помощь новорожденному

1.Первый день после родов

2.Первая неделя после родов

3.Шесть недель после родов

V. Обучение родителей и консультирование по вопросам ухода за новорожденным

VI. Интрегрированная послеродовая помощь матери и ребенку

95

иУТОВ У‰У‚˚И ФВ ЛУ‰ Л ЫıУ‰ Б‡ МУ‚У УК‰ВММ˚П

퇷Îˈ‡ 2. íËÔ˚ ÎÓıËÈ 3

Для женщин, перенесших кесарево сечение, периоды времени выделения лохий могут отличаться от периодов времени для женщин, родивших вагинальным путем, обычно затягиваясь в полтора-два раза.

Шейка, влагалище и тазовое дно

Сразу же после родов шейка и нижний сегмент матки становятся тонкими и распластанными. К концу первой недели внутренний зев шейки сужается до 1 см. Внешний шеечный зев остается шире, чем до беременности. Отек шейки может сохраняться в течение нескольких месяцев после родов.

Влагалище и влагалищный выход имеют сглаженные стенки и часто бывают отечны и синюшны в ранний период после родов. Складки вновь появляются во влагалище к 3-й неделе после родов. Мышцы тазового дна медленно восстанавливают свой тонус в течение 6 недель после родов, а иногда и дольше. Тонус мыщц влагалища можно улучшить с помощью специальных упражнений, например упражнений Кегеля (см. модуль по "Пренатальной помощи и подготовке к рождению ребенка"). 3

Функция яичников

Восстановление овуляции и менструального цикла варьирует у разных женщин. Обычно первый менстуальный период после рождения ребенка происходит в течение 7-9 недель у некормящих женщин, а у кормящих позднее, примерно в промежутке от 2 до 18 месяцев после рождения ребенка. 3

Почки и мочевой пузырь

Небольшая протеинурия может наблюдаться в течение 1-2 дней после родов примерно у половины женщин. Только в случае отсутствия преэклампсии или инфекции небольшая протеинурия может рассматриваться как физиологическая. 3

97

åÓ‰Ûθ 5

Глюкозурия исчезает и клиренс креатинина возвращается к нормальным показателям после 1 недели послеродового периода. 3

Роды могут значительно затронуть функцию мочевого пузыря и уретры. Смещение и растяжение в течение родов могут привести к

сверхрастяжению и неполному опорожнению пузыря сразу же после родов. Эта проблема обычно решается спонтанно в течение 6-8 часов после рождения ребенка, когда тонус мочевого пузыря и уретры постепенно возвращаются к нормальному. 3 Если моча не выделяется в течение 6-8 часов после рождения, то женщину необходимо стимулировать к мочеиспусканию сначала консервативными мерами, например направить ее в туалет, где она должна попробовать помочиться в сидящем положении. В редких случаях есть потребность в катетеризации мочевого пузыря женщины для стимуляции мочеиспускания.

У некоторых женщин может наблюдаться временное недержание мочи в течение первых 6 недель послеродового периода в результате травмы мускулатуры уретры в течение второго периода родов. В некоторых случаях длительный второй период родов может привести к формированию пузырно-влагалищного свища. Чтобы предотвратить появление пузырно-влагалищного свища и недержание мочи, необходимо выполнить своевременное лечение длительных и затрудненных родов. Последствия травмы в течение родов обычно исчезают или уменьшаются через 3 месяца. Пузырно-влагалищный свищ следует лечить хирургическим путем через несколько месяцев после родов.1

Баланс жидкости и электролитов

Физиологические изменения объема циркулируюшей крови, который был увеличен во время беременности, начинаются сразу же после родов. Диурез увеличивается в течение 12 часов после родов и достигает 3-х л и более ежедневно. Дополнительно жидкость теряется через повышенное потоотделение. Электролитный баланс возвращается к состоянию до беременности к 3-й неделе послеродового периода. 3

Изменения в нервной системе

Дискомфорт и утомляемость являются обычным и распространенным явлением в послеродовый период. Боли в промежности, болезненые сокращения матки или боли, связанные с травмами или эпизиотомией, боли в мышцах, переполнение в молочных железах, прерываемый сон, связанный с вышеуказанными факторами, а также с потребностями новорожденного ребенка могут влиять на состояние дискомфорта и усталости в послеродовый период. 3

У многих женщин (30-70 %) наряду с дискомфортом и усталостью могут быть умеренные перепады настроения, которые получили название послеродовая гипотимия и которые продолжаются несколько дней после родов. Послеродовая гипотимия характеризуется эмоциональной неустойчивостью, например плач без причины, преувеличенная жизнерадостность, беспокойство, головные боли, раздражительность и т.д. Послеродовая гипотимия настолько обычна (30-70 %), что часто рассматривается как физиологическое явление. Психосоциальная поддержка и внимание со стороны семейных врачей и медсестер очень важны в это время.1,3

Гемодинамика и изменения в сердечно-сосудистой системе

Изменения ОЦК происходит быстро. Сразу же после родов, в результате прекращения тока крови к плаценте, происходит аутотрансфузия крови (500-750 мл), которая раньше поступала в плаценту, в венозный кровоток женщины.

Объем плазмы примерно уменьшается на 1000 мл в результате кровопотери и усиленного диуреза. Примерно с 1 по 2 неделю послеродового периода ОЦК женщины становится таким же, как до беременности.3

98

иУТОВ У‰У‚˚И ФВ ЛУ‰ Л ЫıУ‰ Б‡ МУ‚У УК‰ВММ˚П

Минутный сердечный выброс увеличивается сразу же после родов и превышает на 80% величину выброса крови в минуту до родов. Но через час он вновь снижается и становится таким же, как до беременности примерно через 2-3 недели после родов. 3

Пульс немного урежается или остается стабильным после рождения ребенка. Может наблюдаться ортостатическая гипотензия, в случае если женщина резко садится из положения лежа. 3

Гематологические и печеночные изменения

Гематокрит увеличивается примерно между 3 и 7 днем после родов вследствие быстрого уменьшения объема плазмы, а потом идет уменьшение количества эритроцитов. Показатели гематокрита возвращаются к показателям, которые были до беременности, через 4-8 недель после родов. 3

Изменения факторов коагуляции происходят в разное время послеродового периода. Фибриноген плазмы и уровень седиментации остается на прежнем высоком уровне в течение как минимум одной недели.

Увеличение уровня лейкоцитов наблюдается в послеродовый период. Количество лейкоцитов может достигать 25000-30000/мл. Результаты считаются патологическими, если количество лейкоцитов превышает 30% от нормальных показателей после 6-часового периода. 3

Изменения показателей печеночных энзимов и уровня липидов, которые имели место во время беременности, проходят в течение 3-6 недель после родов. 3

Изменения в легочной системе

Дыхательная система быстро восстанавливается после родов вследствие снижения внутрибрюшного давления в результате опорожнения полости матки и увеличения экскурсии диафрагмы. 3

Кожа, мышцы и изменения веса тела

Стрии на животе, молочных железах, бедрах и ягодицах становятся менее заметными. Диастаз прямых мышц встречается довольно часто и обычно проходит в позднем послеродовом периоде. Чтобы помочь мышцам восстановить тонус, можно начинать легкие упраженения через 1-2 недели после родов. 3

Слабость связочного аппарата, которае имеет место во время беременности, обычно проходит к 8 неделе послеродового периода. 3

При родах женщина теряет в весе примерно 5,5 кг. Если женщина кормит, то она может потерять в весе примерно между 2 и 6 неделями послеродового периода. Некормящие женщины могут терять в весе от 0,5 до 1 кг в неделю, если ее диета содержит меньше калорий, чем ее обычный дневной рацион. 3

Изменения в ЖКТ

Тонус и перистальтика желудочно-кишечной мускулатуры снижается после родов. Вместе с расслаблением брюшных мышц происходит снижение перистальтики, что может привести к повышенному газообразованию и метеоризму в первые 2-3 дня послеродового периода. 3

Запоры часто встречаются в послеродовом периоде по причине травмы промежности, обезвоживания, боли, страха, геморроя, неподвижности и применения лекарственных препаратов. Проблему запоров можно облегчить, если женщине рекомендовать употреблять адекватное количество жидкости и пищи, богатой волокнами.

99

åÓ‰Ûθ 5

Геморрой, который может развиться в течение беременности, может усилиться во время родов и причинить ряд неудобств в послеродовый период. Меры по снижению дискомфорта включают в себя теплые и прохладные ванночки, аппликации местных анестетиков и препараты, смягчающие стул (редко). Перистальтика кишечника восстанавливается через 2-3 дня после родов, нормальное опорожнение кишечника восстанавливается ко 2-й неделе послеродового периода. 1,3

Снижение внутрибрюшного давления и уменьшение сдавливания желудка приводит к нормализации функции нижнего сфинктера пищевода, что приводит к исчезновению изжоги у женщин к 6-й неделе послеродового периода.

Акушерские травмы (травма сфинктера или нарушение иннервации тазового дна) может привести к несостоятельности анального отверстия

у женщин. Симптомы могут исчезнуть или могут усиливаться со временем. Многие женщины стесняются сказать об этом, поэтому подробный сбор анамнеза может помочь обнаружить у женщины подобные проблемы. 3

II. иУТОВ У‰У‚˚И ЫıУ‰ Б‡ П‡ЪВ ¸˛

Послеродовый период начинается в течение 1 часа после рождения плаценты и продолжается в течение 6-и недель. Критические периоды, когда контакт с медицинским работником важен для идентификации проблем и потребностей женщины и ребенка и лечения осложнений, — это через 6 часов после родов (первый день), через 6 дней после родов (первая неделя), 6 недель после родов, а также спустя 6 месяцев после родов. Первые 6 часов после родов называют ранним послеродовым периодом.1 Нижеприведенный учебный материал относится к послеродовому периоду женщин, у которых роды протекали без осложнений.

Ранний послеродовый период

По причине того, что во многих странах послеродовые кровотечения, преэклампсия и инфекционные осложнения — главные причины материнской смертности и заболеваемости, важно контролировать состояние матери в ранний послеродовый период, то есть в первые 6 часов после родов. 3,5

Самые важные ключевые элементы ухода за матерью в ранний послеродовый период — оценка и мониторинг сократительной деятельности матки, потери крови, артериального давления, болей, и тревожных симптомов. 1

Сократительная способность матки, потеря крови и артериальное давление вместе с пульсом должны проверяться каждые 15 минут в течение первого часа после родов, в течение второго часа — каждые 30 минут, а затем ежечасно (или более часто, если есть осложнение) в течение последующих 4 часов.3

После рождения ребенка матка сокращается и должна продолжать сокращаться. Сразу же после родов дно матки опускается на уровень пупка, в течение 2 часов раннего послеродового периода — на середину расстояния между пупком и симфизом. Для поддержания тонуса матки и ее хорошей сократимости и во избежание атонии и послеродовых кровотечений, необходимо проводить массаж одной рукой и наряду с этим проверять давление и пульс (см. предыдущий абзац).

Нормальная потеря крови после рождения ребенка обычно равна потере крови в течение тяжелого менструального периода. Потеря 500 мл крови и больше рассматривается как послеродовое кровотечение и считается чрезвычайной ситуацией (см. модуль "Неотложные состояния в пренатальном, интранатальном и послеродовом периодах").

100

иУТОВ У‰У‚˚И ФВ ЛУ‰ Л ЫıУ‰ Б‡ МУ‚У УК‰ВММ˚П

Артериальное давление (АД) женщины в послеродовый период зависит от кровопотери, преэклампсии и эклампсии. Гипотония (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.) может быть симптомом такого серьезного состояния, как шок, из-за чрезмерной потери крови, травмы или инфекции. Если подозревается шок, то необходимо провести срочную оценку и начать неотложную терапию (см. модуль "Неотложные состояния в пренатальном, интранатальном и послеродовом периодах"). Гипертония (систолическое давление > 140 мм рт.ст., диастолическое давление > 90 мм рт.ст.) в послеродовый период часто вызывается преэклампсией. Обычно преэклампсия диагностируется предварительно в течение пренатального периода, но иногда ее первые признаки появляются в течение первых 24 часов послеродового периода. Если есть подозрения на преэклампсию или эклампсию, необходимо немедленно осмотреть женщину и начать лечение (см. модуль "Неотложные состояния в пренатальном, интранатальном и послеродовом периодах").

После рождения ребенка женщина часто испытывает боль в вульве, промежности и животе из-за травм (разрывов промежности и половых губ, эпизиотомии) во время родов и сокращений матки. Необходимо объяснить женщине суть происходящего. Чтобы уменьшить боль и отек, можно приложить ледяной пакет к промежности в течение первых 24-48

часов после родов. Большинство женщин может справиться с болью, но

некоторым требуется медикаментозное лечение. Умеренные болеутоляющие средства, например парацетомол, могут использоваться для уменьшения боли.

Так как большинство случаев материнской смертности происходит в послеродовый период, особенно в ранний послеродовый период, чрезвычайно важно знать об этом и проявлять бдительность в этот период. Тревожными и опасными симптомами в ранний послеродовый период являются:

■Атония матки или обильные сгустки, выход плацентарной ткани

■Обильное кровотечение

■Длительное кровотечение при твердой консистенции матки (возможные повреждения мягких тканей)

■Сильная боль в промежности (возможная гематома)

■Неприятно пахнущие лохии (возможный эндометрит)

■Высокая температура тела (38оC или выше)

■Растяжение мочевого пузыря или невозможность его опорожнения

■Снижение мочевыделения (меньше чем 30 мм3/час)

■Увеличение гематом(ы)

■Признаки шока (бледность, прохладная липкая кожа, тахикардия, нитевидный пульс, страх, головокружение, дрожь, визуальное возбуждение)

■Боль, покраснение, повышение температуры, затвердение мышц (возможно тромбоз глубоких вен)

■Признаки легочной эмболии или эмболии амниотической жидкостью (одышка, тахипноэ, тахикардия, боль в груди, кашель, беспокойство, бледность или цианоз кожи) 3

Если имеют место любые тревожные и опасные симптомы у женщины, то после предоставления ей первой помощи и стабилизации ее состояния она должна быть направлена в специализированное учреждение (см.

модуль "Неотложные состояния в пренатальном, интранатальном и послеродовом периодах").

Ранний послеродовый уход — это удобный момент для того, чтобы начать образовательные мероприятия для женщины и ее семьи. Важные темы для проведения обучения матери: 3

■Физическая активность и отдых, помощь по дому

■Уменьшение боли и контрольные мероприятия

101

åÓ‰Ûθ 5

■Уход за промежностью, поврежденными участками и гигиена

■Уход за молочными железами и грудное вскармливание

■Анатомические и физиологические изменения после родов

■Эмоциональные и психологические изменения и адаптация

■Уход за ребенком

■Тревожные симптомы

■Питание

■Планирование семьи 3

Информация относительно образовательных тематик для матери и ее семьи будет представлена ниже в этом модуле.

Регулярный послеродовый уход

Уход в ранний послеродовый период сменяется регулярным послеродовым уходом, который обычно начинается в первую неделю послеродового периода. Число послеродовых посещений зависит от рискa осложнений, которые могут возникнуть у женщины, от ее решения, наличия транспорта и др. В целом, ВОЗ рекомендует два послеродовых посещения после выписки из родильного дома: первый на 6-ой день и второй на 6-ой неделе после родов. Хотя послеродовый период заканчивается к 6 неделе после рождения ребенка, во многих странах, послеродовые визиты продолжаются до 6 месяцев после рождения ребенка, для того чтобы наблюдать за состоянием и здоровьем младенца. Уход за матерью рекомендуется интегрировать с уходом за ребенком и может стать частью послеродового визита (см. также главу IV по интегрированной послеродовой помощи матери и ребенку в этом модуле, стр. 126)

102