4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

продольном рассечении тела матки возникает значительная травма мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует формированию полноценного рубца. Единственным преимуществом этой методики кесарева сечения является быстрота вскрытия матки и извлечения плода (рис. 52.21).

К редко выполняемым относится также методика экстраперитонеального кесарева сечения, при котором паравезикально или ретровезикально обнажают нижний сегмент матки без вскрытия брюшины. Этот способ абдоминального родоразрешения противопоказан при подозрении на разрыв матки, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты, варикозном расширении вен нижнего сегмента матки, наличии миомы матки, необходимости выполнения стерилизации. Основным показанием к его выполнению являются инфицированные роды. Однако надежды на абсолютное избавление от инфекционных осложнений благодаря экстраперитонеальному доступу к матке не оправдались, так как значительную роль в распространении инфекции играют гематогенный и лимфогенный пути.

Кроме того, экстраперитонеальное кесарево сечение является технически сложным, чреватым серьезными осложнениями (кровотечение из предпузырной клетчатки, травма мочевого пузыря, мочеточника) и во многих случаях сопровождается нарушением целостности брюшины. В связи со всеми перечисленными особенностями экстраперитонеального кесарева сечения эта методика практически не используется.

Прежде чем перейти к описанию техники кесарева сечения, необходимо остановиться на особенностях анатомии и топографии матки в конце беременности. Матка при доношенной беременности заполняет малый таз, брюшную полость и своим дном упирается в нижнюю поверхность печени. По форме матка представляет собой овоид, ротированный слева направо, т. е. левое ребро и левая круглая маточная связка приближены к передней брюшной стенке, а правое ребро матки - к заднебоковой. Дно матки покрыто спереди сальником и поперечной ободочной кишкой, передняя поверхность тела матки и перешеек свободны от петель кишечника и непосредственно прилегают к передней брюшной стенке. Брюшина, покрывающая матку, в области ее дна и тела тесно связана с мышечным слоем, в области нижнего сегмента брюшина подвижна за счет подлежащей клетчатки. Верхний край этой легко отделяющейся, имеющей белесоватый цвет брюшины соответствует верхней границе нижнего маточного сегмента. Задняя стенка мочевого пузыря отделяется от нижнего сегмента матки слоем рыхлой клетчатки, толщина которой книзу увеличивается до 1 см и более. Нижний сегмент матки спереди и с боков непосредственно прилегает к стенкам таза, но доступ к нему при чревосечении ограничивает мочевой пузырь. Опорожненный мочевой пузырь, как правило, находится в полости малого таза. В наполненном состоянии пузырь поднимается в брюшную полость и располагается кпереди от нижнего сегмента или, что бывает реже, остается в малом тазу, выпячивая книзу переднюю влагалищную стенку. Во время родов даже опорожненный мочевой пузырь находится выше лобкового сочленения, поднимаясь иногда на 5-6 см выше лобка.

Топография нижнего сегмента матки меняется в зависимости от периода родов. В конце беременности и в начале первого периода родов нижний сегмент находится в малом тазу. В конце первого и начале второго периода родов нижний сегмент матки целиком находится над плоскостью входа в малый таз. Таким образом, при чревосечении необходимо четко определить ориентиры тела матки, нижнего сегмента, прилегающей к нему части мочевого пузыря и пузырно-маточной складки с учетом асимметрии положения матки. Интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижнего сегмента матки.Операция интраперитонеального кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве. В операции можно выделить четыре момента:

611

1)чревосечение;

2)вскрытие нижнего сегмента матки;

3)извлечение плода и последа;

4)зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки. Рассмотрим подробнее технику операции (рис. 52.22, 52.23).

Первый момент. Чревосечение может быть выполнено двумя способами: срединным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном периоде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, более косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж.

612

Рис. 52.22. Чревосечение по Пфанненштилю: а - разрез кожи и подкожной жировой клетчатки; б - начало разреза апоневроза; в - отслоение апоневроза от прямых и косых мышц живота; г - разведение прямых мышц живота; д - вскрытие париетальной брюшины

При выполнении поперечного надлобкового разреза кожа и подкожная клетчатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16-18 см). Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до лобковых костей и вверх - до пупочного кольца. По белой линии живота апоневроз отсекается ножницами или скальпелем. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по три лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле. Для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2-3 см.

Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочного кольца до верхнего края мочевого пузыря.

Второй момент. После отграничения брюшной полости салфетками пузырноматочная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении. Мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу. После этого определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем выполняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.

Третий момент. Рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в

матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение. При этом головка выводится через отверстие в матке приемом, идентичным приему Морисо-Левре при влагалищном родоразрешении. Пуповина пересекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке. В мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина. Легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отделена рукой. После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улучшает сокращение матки.

Четвертый момент. На рану матки накладываются два ряда мышечномышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза.

613

Рис. 52.23. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки: а и б - этапы вскрытия маточнопузырной складки брюшины; в - небольшой разрез матки в области нижнего сегмента; г - пальцевое расширение разреза матки; д - извлечение плода через разрез матки в области нижнего сегмента (Williams Obstetrics, 2010)

614

Рис. 52.23. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки: е - выделение последа из матки; ж - наложение непрерывного мышечно-мышечного шва на рану матки в области нижнего сегмента (Williams Obstetrics, 2010)

При наложении первого ряда швов успешно используется методика ЕльцоваСтрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизистая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производятся со стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказываются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда.

В настоящее время большое распространение получил метод зашивания мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного материала (викрил, дексон, пролен, полисорб).

Перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают на 1,5-2 см выше разреза. При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпадает с линией перитонизации. Из брюшной полости удаляются салфетки, и брюшная стенка зашивается послойно наглухо. На брюшину накладывается непрерывный шов, начиная с верхнего угла раны. Непрерывным швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые швы на подкожную клетчатку. Рана кожи зашивается шелком, лавсаном или капроном узловыми швами.

В некоторых случаях после абдоминального кесарева сечения выполняется надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Показания к гистерэктомии, производимой вслед за кесаревым сечением:

1)миома матки, требующая оперативного лечения, обусловленного размерами, топографией узлов, наличием осложнений;

2)разрывы матки, исключающие возможность ушивания;

3)маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера);

4)истинное приращение плаценты;

615

5)атония матки, если двусторонняя перевязка маточных сосудов не приводит к сокращению матки и остановке кровотечения;

6)в редких случаях массивная инфекция матки.

Ведение послеоперационного периода. Сразу после операции на низ живота кладут пузырь со льдом, назначают обезболивающие средства. Через 6-10 ч женщина должна активно поворачиваться в постели, при отсутствии противопоказаний в первые сутки пациентку следует поднимать. В неинфицированных случаях и при отсутствии факторов риска развития инфекционных осложнений антибиотики можно не назначать. При наличии потенциальной или клинически выраженной инфекции антибиотики назначаются во время или сразу после операции.

Во время кесарева сечения обычно кровопотеря составляет 800-1000 мл, поэтому в послеоперационном периоде требуется проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию гиповолемии, ацидоза, нарушений центральной и периферической гемодинамики, электролитного баланса (реополиглюкин♠, электролитные растворы, белковые препараты). При недостаточной инволюции матки назначаются сокращающие средства, в некоторых случаях - лаваж матки, физиотерапия.

В первые часы послеоперационного периода требуется особенно тщательное наблюдение за тонусом матки и кровопотерей, так как не исключена возможность развития гипотонического кровотечения. Важно следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря, в первые сутки после операции допустима катетеризация мочевого пузыря. Для профилактики пареза кишечника назначается подкожное введение 0,5 мл 1% раствора прозерина, к концу 2-х суток - клизма с гипертоническим раствором натрия хлорида.

При отсутствии противопоказаний кормление грудью можно разрешить на 2-й день после операции. При неосложненном течении послеоперационного периода родильница выписывается на 8-9-й день после операции. Если у больной имелись осложнения беременности, родов или послеоперационного периода, то после операции ей назначается терапия, направленная на устранение этих осложнений и их последствий.

Осложнения абдоминального кесарева сечения. При разрезе брюшной стенки затруднения обычно возникают при повторном чревосечении в связи со спаечным процессом. Мочевой пузырь у женщин, имевших кесарево сечение в анамнезе, может располагаться выше обычного, поэтому необходимо хорошо разобраться в топографии, чтобы избежать ранения органа. Ранение мочевого пузыря является наиболее серьезным осложнением, которое может произойти при вскрытии брюшной полости разрезом по Пфанненштилю. Значительные затруднения могут вызвать спайки матки с париетальной брюшиной, кишечником, сальником.

Редким и очень опасным осложнением является эмболия околоплодными водами. Возникновению эмболии способствует разрез матки через плацентарную площадку, пониженное артериальное и венозное давление в результате кровопотери, атония матки. При неэффективности терапии этого осложнения может наступить летальный исход.

После извлечения ребенка и последа следует предвидеть возможность наступления гипо- иатонии матки. Гипо- и атонические кровотечения во время кесарева сечения чаще встречаются при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

При гипотонии матки проводят следующие консервативные мероприятия: введение в матку сокращающих средств, внутривенное капельное введение окситоцина, что в большинстве случаев дает эффект.

616

При атоническом кровотечении терапия не помогает, и промедление с применением хирургических способов остановки кровотечения (двусторонняя перевязка маточных сосудов, применение компрессионных швов на матку, гистерэктомия) может привести к смертельному исходу от острой кровопотери.

Несмотря на несомненные достижения анестезиологии, при кесаревом сечении иногда наблюдаются осложнения наркоза. Чаще всего они возникают при вводном наркозе (ларингоспазм, рвота, регургитация и аспирация рвотных масс с развитием синдрома Мендельсона).

Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сечения для матери и плода. Благодаря широкому внедрению в акушерскую практику достижений медицины (гемотрансфузиология, антибиотикотерапия, новые методы анестезии, лечение тромбоэмболий, улучшение техники операции кесарева сечения) в последние десятилетия отмечалось снижение материнской смертности. Значительно изменилась структура материнской летальности. Раньше самой частой причиной были септические осложнения, в последнее время ими стали экстрагенитальные заболевания и акушерская патология (тяжелые формы гестоза, кровотечения или предлежания плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки).

Осложнения послеоперационного периода наблюдаются у 10-40% родильниц. Основную группу послеоперационных осложнений составляют воспалительные процессы различной локализации. К более частым осложнениям относятся инфекционные процессы в области ран брюшной стенки (частичное, полное расхождение швов, инфильтраты) и эндометрит. Их развитию могут способствовать разные факторы: длительный родовой акт, длительный безводный промежуток, кровопотеря, частые влагалищные обследования, наличие хронических очагов инфекции, погрешности выполнения операции и ведения послеоперационного периода. Наиболее неблагоприятен по своим последствиям хориоамнионит в родах. Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис, запоздалая диагностика и неправильная терапия которых могут стать причиной летального исхода.

Осложнением послеоперационного периода может быть тромбоэмболия. Поэтому важным является выявление с помощью клинических и лабораторных методов предрасположенности к этому заболеванию и его ранних стадий. Применяемые методы профилактики и лечения тромбоэмболии позволяют значительно снизить количество смертельных исходов от этого заболевания. К этим методам относятся фибринолитические средства, антикоагулянты, бинтование ног перед операцией при наличии варикозного расширения вен, управляемая гемодилюция, раннее вставание после операции, гимнастика.

Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений является постгеморрагическая анемия. Правильная оценка кровопотери, адекватное ее восполнение имеют большое значение для снижения частоты этого осложнения.

С каждым годом прогрессивно увеличивается абсолютное число родильниц, родоразрешенных с помощью кесарева сечения, и соответственно родов у женщин с рубцом на матке, которые составляют группу риска по возникновению разрыва матки. Главной причиной разрыва матки после кесарева сечения является несостоятельность рубца. С помощью гистологических и клинических методов определены факторы, отрицательно влияющие на формирование полноценного рубца. К ним относятся послеоперационная инфекция, предлежание плаценты к рубцу, небольшой (менее 1 года) или, наоборот, длительный (более 4 лет) промежуток времени после кесарева сечения. Длительный промежуток между беременностями приводит к прогрессирующему склерозу в области рубца, его демускуляризации, обусловливая все большую его неполноценность. Во время повторного родоразрешения операцией кесарева сечения встает вопрос о

617

стерилизации для профилактики разрыва матки при последующих беременностях, опасность которого после неоднократного кесарева сечения резко возрастает.

Состояние новорожденного после кесарева сечения определяется не столько перенесенным оперативным вмешательством и анестезиологическим пособием, сколько той патологией беременности и родов, которая явилась показанием для абдоминального родоразрешения, а также степенью доношенности и зрелости плода. В случаях сочетания серьезных осложнений беременности и родов с осложнениями, возникающими при операции (трудное или травматичное извлечение плода) или анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, использование высоких концентраций наркотических средств), и недостаточной эффективностью реанимационных мероприятий возрастает число детей с постнатальной асфиксией и другими заболеваниями периода новорожденности, которые в дальнейшем могут явиться причиной нарушений психомоторного развития детей. Затрудненное извлечение ребенка является достаточно сильным раздражителем и может стать причиной таких аспирационных осложнений, как асфиксия, ателектаз легких, бронхопневмония, а также внутричерепные кровоизлияния.

Таким образом, перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении, только в редких случаях имеет непосредственную связь с перенесенной операцией, основной же причиной является тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология. Резервом в снижении перинатальной потери детей при кесаревом сечении являются улучшение, расширение диагностических возможностей определения состояния плода перед операцией.

Контрольные вопросы

1.Какова частота родоразрешения путем кесарева сечения в современном акушерстве?

2.Назовите абсолютные и относительные показания к родоразрешению путем кесарева сечения.

3.Опишите технику кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем сегменте

матки.

4.Назовите факторы, влияющие на формирование полноценного рубца на матке после кесарева сечения.

5.Назовите пособия, применяемые при дистоции плечиков.

6.Назовите особенности модели акушерских щипцов Симпсона-Феноменова.

7.Назовите показания к операции наложения акушерских щипцов.

8.Назовите условия для операции наложения акушерских щипцов.

9.Опишите технику операции наложения выходных акушерских щипцов.

10.Опишите технику операции наложения полостных акушерских щипцов.

11.Назовите показания к вакуум-экстракции плода.

12.Назовите противопоказания к вакуум-экстракции плода.

13.Назовите показания к операции извлечения плода за тазовый конец.

618

ГЛАВА 53

Плодоразрушающими операциями называются оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода. Необходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случаях, когда извлечение через естественные родовые пути не уменьшенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери. Кроме того, при мертвом плоде необходимо устранить любой риск повреждения тканей родового канала.

Плодоразрушающие операции были известны задолго до нашей эры и вплоть до конца XIX в. имели широкое применение в акушерской практике. Операции выполнялись не только на мертвом, но и часто на живом плоде, так как кесарево сечение вследствие высокой материнской смертности не обладало преимуществами перед плодоразрушающими операциями.

В современном акушерстве плодоразрушающие операции производятся редко и только при наличии мертвого плода. К наиболее типичным вмешательствам относятся следующие:

1) уменьшение объема предлежащей или последующей (при тазовых предлежаниях) головки. Операция имеет название краниотомии и осуществляется путем перфорации головки, разрушения и удаления мозга;

Плодоразрушающие операции показаны в следующих случаях:

1)наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупный плод, гидроцефалия, патологические вставления головки, сужение таза, поперечное положение плода);

2)необходимость экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом (угрожающий разрыв матки, кровотечение при преждевременной отслойке нормально

расположенной плаценты, эклампсия).

Условия выполнения плодоразрушающих операций:

1)мертвый плод;

2)размер истинной акушерской конъюгаты более 7 см, т. е. отсутствие абсолютного сужения таза, при котором невозможно извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3)раскрытие маточного зева не менее 6 см;

4)отсутствие плодного пузыря;

5)применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устранения отрицательных переживаний роженицы, а также расслабления мышцы матки.

53.1.Краниотомия

Краниотомия - операция, при которой нарушается целостность черепа плода с целью уменьшения его объема и последующего извлечения. Краниотомия включает три отдельные операции:

619

1)перфорация головки;

2)эксцеребрация (разрушение и удаление мозга);

3)краниоклазия (извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки) (рис. 53.1).

Краниотомия является наиболее распространенной плодоразрушающей операцией. Показания к краниотомии:

1)несоответствие между размерами плода и таза матери, обусловленное различными причинами;

2)невозможность извлечения последующей головки плода (например, при гидроцефалии);

3)тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения. Условия, необходимые для выполнения этой операции, такие же, как и для других видов плодоразрушающих операций. Имеется только одно отличие - для выполнения

краниоклазии раскрытие маточного зева должно быть полное или почти полное.

Как указывалось, краниотомия состоит из трех отдельных операций. Из них только первая - перфорация головки - является неотъемлемой частью краниотомии. Все три операции производятся в тех случаях, когда показано немедленное родоразрешение. Если показаний к немедленному родоразрешению нет, то выполняется только перфорация или перфорация с разрушением и удалением мозга.

Рис. 53.1. Инструменты для перфорации головки и краниоклазии: а - перфоратор Бло; б - краниокласт

620