4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

Прогноз при доброкачественных опухолях яичников и опухолевидных образованиях благоприятный как для женщины, так и для плода. Своевременное удаление опухоли яичников позволяет пролонгировать беременность до доношенного срока.

Лечебная тактика при злокачественных опухолях яичника

Хирургическое лечение при выявлении злокачественной опухоли яичника у беременной должно быть таким же, как у небеременных. Незамедлительная операция показана независимо от срока беременности. Так как опухоль диагностируется преимущественно на ранних сроках беременности, то возможно выполнение молодой женщине органосохраняющей операции в объеме одностороннего удаления пораженного яичника с тщательным хирургическим стадированием (для эпителиальной опухоли - с резекцией большого сальника, для герминогенной опухоли - с ревизией забрюшинных лимфатических узлов) и с сохранением беременности. Если женщина не желает сохранять беременность, то до абдоминальной операции выполняется медицинский аборт.

При диссеминированном опухолевом процессе лечение также начинается с операции в объеме максимальной циторедукции с удалением матки с плодом. После циторедуктивных операций по поводу диссеминированного опухолевого процесса больным раком яичника назначается стандартная химиотерапия первой линии - 6 циклов производными платины; больным неэпителиальными опухолями - 4 цикла терапии цисплатином♠ в комбинации с этопозидом♠ и блеомицином♠.

Прогноз злокачественных опухолей яичника, выявленных у беременных, такой же, как у небеременных женщин, и зависит от стадии заболевания.

31.3. Рак шейки матки и беременность

МКБ-10: М80.5-М80.8

Рак шейки матки занимает первое место среди гинекологических опухолей, выявляемых во время беременности, с частотой - от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей. Рак шейки матки, обнаруженный в течение 6 мес после прерывания беременности и 12-18 мес после родов, может быть отнесен к опухолям, ассоциированными с беременностью, так как клинические и морфологические проявления опухолевого процесса присутствуют уже во время беременности.

Диагностика и лечение преинвазивного рака шейки матки (CIN) у беременных

Известно, что инвазивным формам рака шейки матки предшествуют преинвазивные формы - цервикальные интраэпителиальные неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia - CIN). Эпидемиологические факторы риска преинвазивного и инвазивного рака шейки матки во время беременности те же, что и среди небеременных женщин. Наиболее значимым фактором является вирус папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов.

Под аббревиатурой CIN1 подразумевается легкая дисплазия. К предраковым состояниям относят CIN2 и CIN3: CIN2 - умеренная дисплазия, CIN3 - тяжелая дисплазия и Ca in situ. Своевременное лечение CIN в объеме органосохраняющих операций позволяет рассчитывать на практически 100% излечение. Выявление опухоли шейки матки на стадии CIN стало возможным благодаря массовым профилактическим осмотрам женщин, в том числе беременных, с цитологическим исследованием цервикального эпителия на клеточную атипию.

Всем беременным уже при первом обращении в женскую консультацию необходимо проводить онкоцитологическое исследование. При выявлении CIN2 и CIN3

421

показана кольпоскопия и прицельная биопсия. При гистологическом подтверждении диагноза CIN2 или CIN3 рекомендуется консультация онкогинеколога для выбора лечебной тактики.

По существующему в настоящее время мнению, выявление CIN2 и CIN3 в период беременности не требует немедленного активного вмешательства. Консервативная тактика у беременных объясняется тем, что риск прогрессии CIN2, CIN3 в инвазивный рак шейки матки за столь короткий временной интервал крайне минимален. Во-вторых, отмечена высокая частота регресса CIN2, CIN3 после родов (до 50%). Однако надо помнить о минимальном риске возможной прогрессии во время беременности (0,4%) и рецидиве CIN в ближайшие годы после родов.

При желании женщины сохранить беременность в случае выявления CIN2, CIN3 рекомендуется тщательный цитологический мониторинг на протяжении беременности (1 раз в месяц), роды в срок через естественные родовые пути. Повторное цитологическое исследование проводится через 8 нед после родов. При повторном выявлении CIN выполняется конизация шейки матки с раздельным выскабливанием цервикального канала.

При нежелании женщины сохранять беременность рекомендуется прерывание беременности на ранних сроках и через 8 нед выполнение конизации шейки матки с раздельным выскабливанием цервикального канала.

Диагностика инвазивного рака шейки матки в сочетании с беременностью

Симптомы и клиническая картина инвазивного рака шейки матки (экзофитных и эндофитных опухолей) при беременности не имеют существенных отличий от опухолей у небеременных женщин.

В большинстве случаев рак шейки матки во время беременности выявляется случайно, несмотря на имеющиеся признаки заболевания, которые трактуются ошибочно из-за отсутствия онкологической настороженности среди акушеровгинекологов. Обычно это пациентки, которые не участвовали в цитологическом скрининге рака шейки матки. В I триместре беременности симптомы маточного кровотечения расцениваются у них как угрожающий выкидыш, во II и III триместрах - как акушерская патология: предлежание или преждевременная отслойка плаценты, после родов - как осложнения послеродового периода - с проведением необоснованных мероприятий.

Цитологическое исследование мазков и гистологическое исследование биоптатов опухоли подтверждают злокачественный процесс выявляемой опухоли - плоскоклеточный или железистый рак шейки матки. Дальнейшее обследование и лечение проводится в онкогинекологических клиниках.

Для уточнения степени распространения опухолевого процесса в клинической онкологии широко используются методы лучевой и эндоскопической диагностики. При обследовании больных, решивших сохранять беременность или еще окончательно не принявших решение, должны быть исключены диагностические методы с высокой лучевой нагрузкой (пиелография, компьютерная томография). Предпочтение отдается ультразвуковой диагностике, в редких случаях - магнитно-ядерному резонансу. Цистоскопия и колоноскопия могут быть исключены из комплекса обследования у больных раком шейки матки I, II стадии при сочетании с беременностью. В некоторых клиниках для определения наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах у больных с клинически I и II стадией рака шейки матки с целью выбора лечебной тактики выполняется эндоскопическая биопсия подвздошных лимфатических узлов.

Лечение микроинвазивного рака шейки матки (IA1 и IA2)

422

Диагноз микроинвазивного рака шейки матки может быть установлен только при тщательном гистологическом исследовании биопсийного материала, полученного при конизации или широком иссечении, что крайне затруднительно при беременности. Однако если во время беременности выявлен рак шейки матки IA1 (инвазия опухоли в строму до 3 мм) и женщина хочет сохранить беременность, лечение может быть отложено до окончания беременности. Если больная хочет в дальнейшем сохранить детородную функцию, то после кесарева сечения через 4-8 нед выполняется широкая конизация шейки матки. Если больная в дальнейшем не планирует сохранить фертильность, то одновременно с кесаревым сечением выполняется гистерэктомия. Лечение беременных с диагнозом рака шейки матки IA2 (инвазия опухоли в строму до 5 мм) проводится по плану лечения рака шейки матки IB стадии.

Лечение рака шейки матки IB и II стадий

Альтернативными методами лечения рака шейки матки IB и II стадий являются хирургический и лучевой методы лечения, а также их комбинации. У больных молодого возраста предпочтение отдается хирургическому лечению в сочетании с лучевой, а в последние годы и c химиотерапией. При сочетании с беременностью операция является первым этапом лечения даже при IIB стадии. Лучевой компонент лечения во время беременности исключается ввиду возможного тератогенного эффекта даже на больших сроках беременности.

На ранних сроках беременности при раке шейки матки IB и II стадий рекомендуется выполнение радикальной экстирпации матки с плодом и подвздошной лимфаденэктомией - операции Вертгейма-Мейгса.

При выявлении рака шейки матки IB и II стадий во II и III триместрах с пациенткой обсуждаются сроки начала лечения ввиду появившихся в последние годы сообщений об отсутствии ухудшения прогноза рака шейки матки I и II стадии у беременных больных и возможности пролонгирования беременности до жизнеспособности плода. Однако необходимо помнить, что определение только клиническими методами обследования степени распространения опухолевого процесса у беременной не позволяет исключить наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (III стадии). При IB1, если опухоль до 2 см, предлагается выполнение лимфаденэктомии (ретроперитонеальной или лапароскопической). При наличии метастазов выполняется стандартная радикальная операция Вертгейма-Мейгса. При отсутствии метастазов предлагается трахелэктомия на беременной матке или после кесарева сечения. Трахелэктомия - сберегательное хирургическое вмешательство, включающее удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища, и наложение анастомоза между телом матки и влагалищем. Однако лапароскопическая биопсия лимфатических узлов не является рутинной даже у небеременных пациенток, а во время беременности может спровоцировать акушерские осложнения. Мировой опыт выполнения трахелэктомий при беременности также невелик. По этой причине, если срок беременности не достиг 20 нед, лучше рекомендовать пациентке согласиться на радикальную экстирпацию матки с плодом и подвздошной лимфаденэктомией. Если срок беременности более 20 нед, возможно пролонгировать беременность до 32-35 нед, когда шансы на жизнеспособность у плода достигают 90%. Откладывание лечения в этих жизненных ситуациях желательно не должно превышать 4-8 нед, так как каждый отсроченный месяц в лечении, как у беременной, так и у небеременной женщины, может ухудшать прогноз заболевания. При решении пациентки сохранять беременность наблюдение за состоянием опухолевого процесса на шейке матки должно проводиться каждые 2 нед. Родоразрешение осуществляется абдоминальным доступом с последующим одномоментным выполнением радикальной экстирпации матки с подвздошной лимфаденэктомией. Во время выполнения такого рода операций может возникнуть опасность кровотечения из ломких варикознорасширенных вен пузырно-шеечного и прямокишечного сплетений. Кроме того, после

423

кесарева сечения и ушивания матки возможно атоничное маточное кровотечение за время дальнейшего выполнения радикальной гистерэктомии, продолжающейся в среднем до 2 ч. В связи с этим целесообразно после кесарева сечения осуществление субтотальной гистерэктомии с дальнейшим выполнением радикальной операции на культе шейки матки. С целью профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен таза может возникнуть необходимость в перевязке гипогастральных артерий. Свои особенности имеет и анестезиологическое пособие на первом этапе операции - кесаревом сечении с учетом беременности. В послеоперационном периоде лактация не рекомендуется ввиду значительной хирургической травмы и кровопотери, а также планируемого после операции облучения в большинстве случаев.

Лечение рака шейки матки III и IV стадий

Стандартом лечения больных с местно распространенным раком шейки матки является сочетанная лучевая терапия, в последние годы в комбинации с химиотерапией. Учитывая неблагоприятный прогноз при распространенном раке шейки матки, лечение необходимо начинать незамедлительно. Если плод жизнеспособен, то выполняется кесарево сечение и через 2-3 нед назначается химиолучевая терапия. В I и II триместрах беременности наружное облучение начинают без предварительного прерывания беременности. Обычно при дозе 4000 сантигрей (в среднем через 30-40 дней) происходит спонтанное прерывание беременности, однако у части пациенток могут потребоваться дополнительные хирургические вмешательства. Таким образом, несмотря на снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки, в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа случаев рака шейки матки среди молодых, что может усугубляться сочетанием с беременностью. Прогноз заболевания при ранних формах рака шейки матки (CIN3, IA, IB1) во время беременности не отличается от небеременных. Предсказать биологическое поведение опухоли шейки матки при большем распространении процесса во время беременности крайне затруднительно. Выбор лечебной тактики зависит не только от стадии заболевания и срока беременности, но и решения самой больной в отношении беременности и метода лечения. Для профилактики рака шейки матки разработаны две рекомбинантные вакцины: гардасил♠ - вакцина против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов, церварикс♠ - вакцина против ВПЧ 16 и 18 типов. Вакцинация девочек от 9 до 18 лет, не живущих половой жизнью, поможет защитить их в дальнейшем от рака шейки матки (вакцинация проводится тремя инъекциями в течение 6 мес).

Контрольные вопросы

1. Назовите особенности течения и ведения беременности у женщин с миомой

матки.

2.Назовите показания к миомэктомии во время беременности.

3.Каковы особенности ведения родов и показания к кесареву сечению у женщин с миомой матки?

4.Назовите методы диагностики опухолей яичников при беременности.

5.Каковы показания и выбор времени для оперативного лечения опухолей яичников при беременности?

6.Каковы особенности течения рака шейки матки при беременности?

7.Назовите методы раннего выявления рака шейки матки.

8.Каковы показания и выбор времени для оперативного лечения рака шейки матки при беременности?

424

ГЛАВА 32. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

МКБ-10: О44 Предлежание плаценты МКБ-10: О45 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты МКБ-10: О72 Послеродовое кровотечение

МКБ-10: О72.0 Кровотечение в III периоде родов, связанное с задержкой или ущемлением плаценты

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности, родов и раннего послеродового периода является кровотечение. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают второе место после тяжелой экстрагенитальной патологии. Велика и перинатальная потеря плодов и новорожденных. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является основной причиной мертворождений. Чаще всего кровотечения (нередко массивные) бывают связаны с предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, с патологией отделения плаценты в III периоде родов, гипо- и атоническими состояниями матки в раннем послеродовом периоде. Кровотечения могут приводить к геморрагическому шоку и сопровождаться нарушениями в свертывающей системе крови.

32.1. Предлежание плаценты

Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент. Частота этого осложнения составляет 0,5-0,8% от общего числа родов.

Классификация. Большинство современных авторов выделяют понятие «низкое расположение плаценты», когда край ее, находясь ближе 5 см (условная граница нормы) от внутреннего зева, при окончательном развертывании нижнего сегмента в родах частично захватывает его верхний отдел и может сопровождаться кровотечением. Исходя из этого, ясно, что низкое расположение плаценты можно рассматривать как переходную форму между нормальным расположением и предлежанием.

Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты:

1)центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев;

2)боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев;

3)краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева (рис. 32.1). Однако такое подразделение, правильное с научной точки зрения, не может удовлетворить практического врача, так как дифференциальный диагноз краевого и бокового предлежания плаценты возможен только в родах. Поэтому для лечащего врача целесообразнее пользоваться упрощенной классификацией - делением

предлежания плаценты на полное и неполное (частичное).

425

Рис. 32.1. Виды предлежания плаценты: а - центральное; б - боковое; в - краевое; г - низкая плацентация

Касаясь классификации предлежания плаценты, следует особо выделить редкие варианты, когда большая или меньшая часть ее захватывает не только нижний сегмент, но и шеечный канал. В силу неполноценности развития децидуальной реакции в шейке матки при шеечной и перешеечно-шеечной беременности хорион глубоко врастает в подлежащую ткань: возникает приращение плаценты (рис. 32.2).

Этиология и патогенез. К факторам, предрасполагающим к предлежанию плаценты, относятся разнообразные патологические изменения матки.

К ним принадлежат травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими, дистрофическими изменениями эндометрия. Подобные изменения нередко являются следствием многократных родов, осложнений в послеродовом периоде.

В связи с этим предлежание плаценты обычно возникает у повторнородящих (около 75%) и значительно реже - у первородящих (около 25%), имея явную тенденцию к учащению с увеличением возраста женщины. Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии могут возникать в результате воспалительных процессов и выскабливаний матки в связи с самопроизвольными и искусственными абортами. Несомненной причиной возникновения предлежания плаценты, а также перешеечно-шеечного предлежания и шеечной беременности является истмико-цервикальная недостаточность. Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следует указать на генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миому.

Некоторые экстрагенитальные заболевания, нарушающие кровообращение в органах малого таза, также могут предрасполагать к формированию низкой плацентации и предлежания плаценты. К ним относятся болезни сердечнососудистой системы, почек и печени.

Издавна клиницисты обратили внимание на возможность миграции плаценты. Основной причиной ее является «поиск» ворсинками более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек - нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. Именно поэтому плацента при предлежании обычно отличается от нормально прикрепленной: она тонка, увеличена в размерах, дифференцировка базального и лысого хориона задерживается, наступает во II и III триместрах беременности, а иногда не происходит вовсе.

426

Рис. 32.2. Шеечная беременность

По этим же причинам предлежащая плацента захватывает глубокие слои нижнего сегмента. Ультразвуковое сканирование дает возможность в течение беременности проследить миграцию плаценты (так называемая динамическая плацента) и место ее расположения (на передней, задней и боковой стенках матки). Нередко определяемое в I триместре центральное предлежание ворсинчатого (ветвистого) хориона или плаценты к концу беременности переходит в низкое расположение плаценты. Миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее на передней стенке матки.

Клиническая картина. Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в процессе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежащей плаценты, в силу ее недостаточной растяжимости, теряют связь со стенками матки. В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть во время беременности или родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано - во II триместре; при боковом и краевом (неполном) - в III триместре или в начале первого периода родов.

427

Кровотечение при полном предлежании плаценты обычно сильнее, чем при частичном. Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным. Иногда первое кровотечение может быть столь интенсивным, что сопровождается смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (хроническая анемизация больных), по исходу могут быть более благоприятными. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возникают преждевременные роды. В начале первого периода родового акта при предлежании плаценты сглаживание шейки матки и отслойка нижнего полюса плодного яйца приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению кровотечения.

Следует обратить особое внимание на то, что у ряда беременных имеются указания на наличие еще в I триместре кровянистых выделений из влагалища. Это весьма тревожный сигнал, свидетельствующий об угрозе выкидыша и о глубоком внедрении хориона в подлежащие ткани матки с разрушением сосудов. Данный признак встречается не только при предлежании плаценты, но и при еще более грозной патологии - шеечноперешеечном предлежании плаценты, а также при шеечной и перешеечно-шеечной беременности.

Гипоксия плода также является одним из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от ряда факторов, ведущими из которых являются площадь отслойки плаценты и ее темп.

При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, нарушением течения последового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией.

В отличие от правильно расположенной плаценты, предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровопотерями. Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые через влагалище. Поэтому септические осложнения при предлежании плаценты возрастают в несколько раз.

Диагностика. Различные варианты предлежания плаценты обычно диагностируют без особых трудностей. Если у женщины во II-III триместрах беременности из половых путей появляются кровянистые выделения, то в первую очередь следует думать о предлежании плаценты. Даже при хорошем состоянии и самочувствии, произведя лишь бережное наружное акушерское обследование, больную незамедлительно, обязательно в сопровождении медицинского персонала, госпитализируют. Проведение влагалищного обследования в амбулаторных или домашних условиях является грубой ошибкой: оно может привести к усилению кровотечения, инфицированию.

У беременных с предлежанием плаценты при наружном акушерском обследовании часто выявляют поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание, высокое расположение предлежащей части. Влагалищным исследованием не следует злоупотреблять из-за опасности усиления кровотечения и восхождения инфекции: в случае необходимости его производят в операционном блоке, развернутом для выполнения немедленной лапаротомии. Даже при непроходимости шеечного канала через своды удается пальпировать мягковатую массу плаценты, перекрывающую высоко расположенную головку. В современных условиях ведущим диагностическим методом, подтверждающим с высокой точностью наличие и вариант предлежания плаценты, является ультразвуковое сканирование. Ультразвуковое исследование не только позволяет

428

диагностировать вариант предлежания плаценты, но и определить ее размеры, степень зрелости, площадь отслойки, а также соответствие развития плода гестационному возрасту.

Дифференциальную диагностику (табл. 32.1) проводят с заболеваниями, сопровождающимися кровотечением:

1)шеечно-перешеечным предлежанием плаценты;

2)шеечной и перешеечно-шеечной беременностью;

3)преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;

4)разрывом матки. В таблицу не включены кровотечения при разрыве варикозных узлов влагалища и раке шейки матки, так как они обычно легко диагностируются при обязательном в акушерской практике осмотре шейки матки и влагалища в зеркалах.

Наибольшие трудности встречаются при диагностике шеечной, перешеечношеечной беременности и шеечного предлежания плаценты. При перечисленных вариантах хорион часто прорастает стенки шейки; если это относится к влагалищной части шейки или сводам влагалища, то его можно обнаружить при осмотре в зеркалах; если прорастание, отмеченное выше, проникает в параметрий, то этот вариант диагностировать труднее, так как клиника его сходна с разрывом нижнего сегмента матки.

Окончание табл. 32.1