4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

III стадия - критическое состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) у донора и/или реципиента;

IV стадия - водянка у плода-реципиента;

V стадия - антенатальная гибель одного или обоих плодов. При гибели одного из плодов монохориальной двойни через некоторое время неизбежно происходит гибель и второго близнеца. При ультразвуковом допплеровском картировании в плаценте устанавливается большое количество анастомозов.

Рис. 30.4. Схема формирования «акардиального монстра» (Williams Obstetrics,

2010)

Первые клинические признаки синдрома фето-фетальной трансфузии появляются в 15-25 нед беременности. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при его развитии до 25 нед. Крайней степенью синдрома является ситуация, когда формируется обратный кровоток от плода-реципиента к плоду-донору, в результате чего развивается так называемый «акардиальный монстр»: у плода-донора последовательно нарушается рост, развитие сердца, черепа, мозга, лица, верхних и нижних конечностей (рис. 30.4). Исход такой беременности зависит от выраженности фето-фетальной трансфузии и степени задержки внутриутробного развития плода-реципиента. Он выживает в 30-50% случаев. Пункция пуповины под ультразвуковым контролем (кордоцентез) позволяет произвести забор крови обоих плодов и установить разницу в уровне гемоглобина (на 50 г/л и более).

При отсутствии лечения наблюдается внутриутробная гибель плодов. Патогенетическим методом лечения является применение фетальной хирургии - лазерной коагуляции анастомозов плаценты, которая приводит к выживанию одного из плодов в 7580% случаев и к выживанию двух плодов из двойни в 60% случаев. Одним из осложнений данной операции является септостомия (нарушение целостности амниотической

411

перегородки), в результате чего монохориальная диамниотическая двойня становится монохориальной моноамниотической и возрастает риск переплетения пуповин плодов.

Рис. 30.5. Сросшиеся близнецы (сиамские) (Williams Obstetrics, 2010): 1 -

вентральные; 2 - дорсальные; 3 - ростральные; 4 - каудальные; 5 - латеральные; 6 - омфалопаги; 7 - торакопаги; 8 - цефалопаги; 9 - ишиопаги; 10 - парапаги дипрозопы; 11 - парапаги дицефалы; 12 - краниопаги; 13 - рахипаги; 14 - пигопаги

Симптоматическими методами терапии являются амниоцентез (амниодренивание) и септостомия, позволяющие пролонгировать беременность на несколько недель до достижения срока жизнеспособности плодов. При наличии плода «акардиального монстра» выполняется коагуляция его пуповины. В ряде случаев применяется редукция одного из плодов, однако наличие мертвого плода в матке часто способствует развитию преждевременных родов, внутриматочной инфекции, синдрома ДВС.

При монозиготной моноамниотической двойне резко возрастает частота пороков развития плодов и сиамских близнецов (рис. 30.5). Сращение близнецов возможно в области грудной клетки (торакопаги), пупка и хряща мечевидного отростка (омфалопаги), черепа (краниопаги) и других частей тела. Диагностика осуществляется с помощью ультразвукового исследования, в том числе в I триместре беременности, для подтверждения диагноза применяется ядерно-магнитная томография. Прогноз зависит от возможности хирургического разделения близнецов, при выявлении сиамских близнецов в ранние сроки беременность прерывают.

Особенности течения и ведения родов. Частота оперативного родоразрешения при многоплодной беременности составляет от 41 до 63%, что связано с высокой частотой индуцированной беременности у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, часто старшей возрастной группы, с осложненным течением настоящей беременности. При многоплодии в 20% случаев наблюдается тазовое предлежание первого плода и в 35-40% случаев - поперечное или косое положение второго и последующих плодов (рис. 30.6). Плановое кесарево сечение необходимо выполнять при беременности тройней и большим количеством плодов, при тазовом предлежании первого плода из двойни и поперечном или косом положении второго плода у первородящих женщин, при плацентарной недостаточности, сопровождающейся развитием синдрома задержки внутриутробного развития плодов и нарушением гемодинамики в маточных артериях и в артерии пуповины (при любом типе хориальности), при монохориальной моноамниотической двойне в сроке 34 нед для исключения коллизии с пуповинами, при наличии сросшихся близнецов после 26 нед беременности.

412

Рис. 30.6. Варианты расположения плодов при двойне

413

Рис. 30.7. Коллизия головок при двойне

Роды через естественные родовые пути возможны при спонтанном наступлении беременности двойней, преимущественно дихориальном типе плацентации, недиссоциированном развитии плодов, отсутствии плацентарной недостаточности, продольном положении плодов с головным предлежанием первого плода, зрелой шейке матки. Среди осложнений родового акта наблюдаются преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, выпадение пуповины и мелких частей плода, вследствие перерастяжения матки возможно развитие слабости родовой деятельности и гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. При тазовом предлежании первого плода и головном второго возможно развитие коллизии плодов - сцепления их головками, что требует экстренного родоразрешения путем кесарева сечения (рис. 30.7).

Роды необходимо вести под постоянным кардиомониторным контролем состояния плодов. Обезболивание многоплодных родов не отличается от такового при одноплодной беременности. Во втором периоде родов необходима профилактика слабости родовой деятельности внутривенным капельным введением 5 единиц окситоцина. После рождения первого плода следует наложить зажим на материнский конец пуповины во избежание кровопотери второго плода. При возобновлении схваток производят амниотомию второго плода. С целью профилактики кровотечения в III родовом и раннем послеродовом периоде после рождения второго плода следует применить внутривенное болюсное введение 1 мл метилэргометрина и внутривенное капельное введение 5 единиц окситоцина.

414

Профилактика многоплодной беременности. В настоящее время при применении экстракорпорального оплодотворения в ведущих мировых и российских центрах ЭКО преобладающей практикой является подсадка не более одного эмбриона. Тем не менее, при медикаментозной стимуляции овуляции возможно развитие тройни и беременности большим количеством плодов. Для вынашивания беременности до срока жизнеспособности плодов в этом случае следует применить редукцию плодов до двойни, которая применяется в I триместре беременности. Критерием отбора плодов для редукции являются патологические значения толщины воротникового пространства плода и монохориальный тип двойни при многоплодии большего порядка.

Контрольные вопросы

1.Сформулируйте определение понятий «однояйцовая» и «двуяйцовая» двойня, «дизиготная» и «монозиготная» двойня.

2.Назовите методы диагностики многоплодной беременности.

3.Каковы особенности течения и ведения беременности при дихориальной двойне?

4.Каковы особенности течения и ведения беременности при монохориальной

двойне?

5.Сформулируйте определение понятия «синдром фето-фетальной трансфузии».

6.Каковы показания к кесареву сечению при многоплодии?

7.Каковы особенности ведения родов через естественные родовые пути при многоплодной беременности?

8.Назовите принципы профилактики многоплодной беременности.

ГЛАВА 31. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ НЕКОТОРЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

31.1. Миома матки и беременность

МКБ-10: Д25.0 Лейомиома матки

Миома матки (синонимы: фибромиома, лейомиома) во время беременности встречается в 0,5-6% наблюдений.

Миома матки - доброкачественная опухоль, растущая из незрелых миоцитов мышечной оболочки сосудов. Это гормонозависимая опухоль. Во время беременности меняется содержание половых стероидных гормонов в локальном кровотоке матки. Увеличение узлов миомы матки, наблюдаемое в первые 8 нед беременности, может быть связано с процессами гиперплазии и гипертрофии.

После 8 нед и до конца беременности полностью блокируется клеточная гиперплазия в миоматозных узлах, ускоряется гибель миоцитов в центральной зоне узлов. Увеличение объема узлов миомы матки после 8 нед беременности связано с нарушениями гемо- и лимфодинамики, отеком ткани и некрозом.

Течение и ведение беременности. Клинические симптомы зависят от локализации, размеров миоматозных узлов и сопутствующей патологии. Более 70% беременных женщин с миомой матки старше 30 лет и половина из них - первобеременные.

415

Во время беременности у женщин с миомой матки выделяют две группы риска развития осложнений.

К группе низкого риска относятся женщины моложе 35 лет, без экстрагенитальной патологии, с субсерозной или интрамуральной локализацией узлов (не превышающих в диаметре 5 см) и длительностью заболевания не более 5 лет.

В группу высокого риска входят первородящие старше 35 лет, с экстрагенитальной патологией, большими размерами интрамуральных узлов (исходная величина матки 10-13 нед беременности), подслизистым или шеечным (перешеечно-шеечным) расположением узлов, деформацией полости матки, признаками нарушения кровообращения в узле, с расположением плаценты в области крупного миоматозного узла («плацента на узле»), длительностью заболевания более 5 лет.

У большинства женщин миома не влияет на течение беременности и родов.

Среди осложнений во время беременности на первом месте стоят угроза прерывания (у каждой 4-5-й беременной с миомой матки) и самопроизвольные выкидыши (в 5-6% случаев). Во время беременности могут наблюдаться быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз узла миомы. Расположение плаценты в области крупного интрамурального узла может сопровождаться нарушением маточно-плацентарного кровообращения, СЗРП, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Множественная миома, деформирующая полость матки, может приводить к аномалиям прикрепления и расположения плаценты, неправильным положениям и предлежаниям плода. Редким, но очень грозным осложнением является тромбоз вен таза (из-за сдавления большими миоматозными узлами).

Обследование беременных с миомой матки включает лабораторные (клинический и биохимический анализы крови, анализы мочи, гемостазиограмму) и инструментальные исследования (УЗИ, допплерометрия, КТГ). УЗИ помогает установить количество, локализацию, структуру миоматозных узлов, наличие или отсутствие деформации полости матки, отношение узлов к плаценте.

Обследование беременных с миомой матки рекомендуется в I триместре проводить в 6-10 нед, во II триместре - в 14-16 нед и 22-24 нед, в III триместре - в 32-34 нед и 38-39 нед.

Сохранять беременность женщинам с миомой матки рекомендуется только при низкой степени риска развития осложнений.

При высокой степени риска вопрос о сохранении беременности решают индивидуально.

Беременность сохраняется при настойчивом желании женщины иметь ребенка; при позднем обращении в женскую консультацию (в сроки беременности более 22-24 нед при жизнеспособном плоде); при длительном бесплодии в анамнезе; невозможности прервать беременность через естественные родовые пути (шеечное, перешеечно-шеечное расположение миоматозного узла, предлежание плаценты, центрипетальный рост низко расположенной миомы).

Лечение угрозы прерывания беременности и нарушения питания узла проводят в стационаре. Для улучшения кровообращения матки назначают реологически активные препараты (реополиглюкин♠, трентал♠, курантил♠). Используют спазмолитики (дротаверин♠внутримышечно); антиагреганты (дипиридамол♠, пентоксифиллин♠), малые дозы ацетилсалициловой кислоты. Используют гестагены (утрожестан♠), токолитики (бриканил♠, алупент♠, партусистен♠, гексопреналин♠). При появлении признаков нарушения питания узла назначают антибиотики широкого спектра действия. У

416

большинства женщин удается ликвидировать нарушение питания миоматозного узла и сохранить беременность.

Показания к миомэктомии во время беременности:

1) атипичное расположение узлов миомы больших размеров (шеечное, перешеечно-шеечное, внутрисвязочное), приводящее к нарушению функции тазовых органов и болевому синдрому;

2)большие и гигантские размеры миомы, препятствующие пролонгированию беременности;

3)нарушение питания в узле (боли, мягковатая консистенция, ультразвуковые признаки деструкции и отека узла) при неэффективности консервативной терапии.

Оптимальные сроки для проведения миомэктомии во время беременности - 16-19

нед.

После операции проводят инфузионную терапию (белковые препараты, кристаллоиды; средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей), продолжают начатую до операции терапию, направленную на пролонгирование беременности (токолитики, спазмолитики, магния сульфат). Проводят антибактериальную терапию (профилактика гнойно-септических осложнений).

Ведение родов. Способ родоразрешения беременных с миомой матки зависит от степени риска развития осложнений.

При низкой степени риска роды могут быть предоставлены течению через естественные родовые пути. В родах могут возникать следующие осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, гипоксия плода. В родах проводят адекватное обезболивание, профилактику гипоксии плода, применяют спазмолитики. Утеротонические средства используют только по строгим показаниям (одновременно со спазмолитиками и β-адреномиметиками), так как они могут приводить к дегенеративным и некробиотическим изменениям в узлах миомы.

В III периоде родов могут возникать кровотечения, связанные с аномалиями прикрепления плаценты, что требует ручного отделения плаценты, выделения последа с последующей ревизией полости матки. В раннем послеродовом периоде могут возникать гипотонические кровотечения.

В послеродовом периоде возможно развитие нарушения кровоснабжения и некроз узла в связи с быстрым уменьшением объема матки и изменением в ней гемодинамики. Для лечения используют консервативные методы. При отсутствии эффекта проводят чревосечение (миомэктомия или надвлагалищная ампутация матки).

417

Рис. 31.1. Узел миомы, расположенный в малом тазу, препятствует рождению головки плода: 1, 2, 3 - узлы миомы

Родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке проводят беременным женщинам с миомой, препятствующей родоразрешению через естественные родовые пути (рис. 31.1), или относящимся к группе высокого риска осложнений; после миомэктомии, произведенной во время беременности. Во время операции кесарева сечения после извлечения плода и удаления последа производят тщательный осмотр матки, придатков для решения вопроса о необходимости миомэктомии или расширения объема операции (надвлагалищная ампутация, экстирпация матки).

31.2. Беременность и опухоли яичников

МКБ-10: М84.4-М84.9

Ввиду широкого внедрения пренатальной ультразвуковой диагностики опухолевые образования придатков матки определяются в 1-2% всех беременностей. Ранее бессимптомные опухолевые образования яичников выявлялись только во время кесарева сечения или после родов. Кисты небольших размеров (до 5 см) чаще являются функциональными (фолликулярные кисты, кисты желтого тела), регрессируют спонтанно в I, II триместрах, и не представляют опасности для беременной.

Опухолевые массы придатков матки, которые не регрессируют во время беременности, имеют в большинстве случаев доброкачественный характер. В некоторых случаях опухоли яичников (при перекруте, разрыве кисты) могут провоцировать угрозу прерывания беременности. Гигантские опухоли, располагающиеся межсвязочно, могут способствовать неправильному положению плода.

418

Среди беременных с опухолевыми образованиями в яичниках частота злокачественных опухолей колеблется от 2 до 6%. Злокачественные опухоли яичника во время беременности преимущественно протекают также бессимптомно или вызывают симптомы, схожие с течением беременности, в виде увеличения живота, болей в животе, тошноты, рвоты. В основном диагноз устанавливается в I или II триместрах беременности при ультразвуковой диагностике. Большинство больных имеет раннюю стадию заболевания. Доминируют неэпителиальные злокачественные опухоли: герминогенные, гранулезоклеточные и эпителиальные опухоли преимущественно низкой степени злокачественности (пограничные).

Все выявляемые образования в придатках матки требуют тщательной дифференциальной диагностики и мониторирования для своевременного хирургического вмешательства.

Диагностика. Как уже было указано выше, первым и наиболее информативным методом диагностики является влагалищное ультразвуковое исследование на ранних сроках беременности. Ультразвуковое исследование позволяет оценить архитектонику кистозного образования яичника, провести дифференциальную диагностику между доброкачественным и злокачественным процессом. Метод безопасен, так как не несет в себе ионизирующей радиации и может быть использован многократно во время беременности.

Магнитно-резонансная томография, как дополнительный метод в диагностике опухолей, может быть использована только со II-III триместров беременности из-за опасений тератогенного эффекта магнитных полей на ранних сроках беременности.

Рентгенография и компьютерная томография должны быть исключены из обследования беременной, как методы, несущие ионизирующую радиацию.

Использование опухолевых маркеров (СА-125, лактатдегидрогеназы - ЛДГ, α- фетопротеина - АФТ и хорионического гонадотропина - ХГ) во время беременности является дилеммой, так как уровни многих из них в процессе физиологической беременности значительно варьируют.

Лечебная тактика при доброкачественных образованиях яичника

Лечебная тактика при выявленных опухолевых образованиях в яичниках остается консервативной, учитывая, что часть из них являются функциональными опухолевидными образованиями (фолликулярные кисты и кисты желтого тела), которые регрессируют во II триместре беременности. Доброкачественные эпителиальные кисты (серозные, муцинозные и эндометриальные), как и неэпителиальные (дермоидные кисты) небольших размеров, асимптомные, также не требуют активных хирургических вмешательств. Хирургическое лечение показано в случаях осложнений, в виде перекрута кисты, разрыва капсулы, кровоизлияний, что чаще происходит в течение первых 16 нед, когда растущая матка выходит за пределы таза, или в родах.

419

Рис. 31.2. Опухоль яичника (указана стрелками), расположенная в малом тазу, препятствует вставлению головки

В таких клинических ситуациях показано срочное хирургическое вмешательство при любом сроке беременности лапаротомным или лапароскопическим доступом. Оптимальное время для выполнения плановых операций на яичнике во время беременности при быстром росте кисты или подозрении на злокачественный процесс - II триместр (16-18 нед), так как к этому времени регрессируют возможные функциональные кисты, а в случае удаления яичника плацента с 16-й недели выполняет гормональную функцию. Для профилактики угрозы прерывания беременности за 5-7 дней до операции и в послеоперационном периоде назначаются гестагены, спазмолитики, β-адреномиметики. Если доброкачественное опухолевое образование выявляется в III триместре беременности, то операция откладывается после влагалищных родов или выполняется кесарево сечение с удалением кисты.

При опухолевидных и доброкачественных опухолях яичника операции выполняют в минимальном объеме (цистэктомия, резекция яичника).

Течение и ведение родов. Роды могут быть предоставлены течению через естественные родовые пути, если опухоль яичников обнаружена в конце беременности и не препятствует прохождению плода по родовому каналу.

Роды, как правило, протекают без осложнений. Удаление опухоли яичников производят в послеродовом периоде. Если опухоль представляет препятствие для продвижения плода по родовому каналу (рис. 31.2), то операцию производят до наступления родов.

При наличии акушерских показаний проводят кесарево сечение с последующей цистэктомией.

420