4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

Рис. 28.5. Оказание пособия при ножном предлежании

Н. А. Цовьяновым описан вариант пособия в родах при ножном предлежании плода. В современном акушерстве ножное предлежание нередко является показанием к кесареву сечению, поэтому данный вариант пособия по Цовьянову применяется не широко и в тех случаях, когда женщина отказывается от хирургического родоразрешения. Смысл указанного пособия состоит в препятствовании рождению ножек до полного раскрытия шейки матки. Препятствие создает врач. После рождения ножек во влагалище акушер при каждой схватке через стерильную салфетку ладонью препятствует рождению ножек за пределы половой щели (рис. 28.5). По мере раскрытия шейки матки ягодицы плода начинают опускаться во влагалище, и ножное предлежание превращается в ягодично-ножное. При этом мягкие родовые пути хорошо растягиваются. Сигналом к прекращению противодействия служит появление потуг, при которых ножки плода начинают выступать из-под руки акушера. За одну-две потуги плод, не встречая препятствия, изгоняется из родовых путей. Этот способ может быть использован и при ягодично-ножном предлежании, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.

Пособие по Цовьянову может быть успешным только при хорошей родовой деятельности. Это условие приобретает особое значение после рождения плода до нижнего узла передней лопатки, когда между головкой плода и костным кольцом входа в малый таз пережимается пуповина.

С этого момента роды должны быть закончены за 4-5 мин. Если поступательное движение задерживается, то незамедлительно приступают к оказанию классического пособия для освобождения ручек и головки плода.

401

Рис. 28.6. Ручное пособие. Освобождение задней (правой) ручки, ножки плода отведены в сторону и кверху

При освобождении ручек руководствуются следующими правилами:

•ручка плода освобождается одноименной рукой акушера (правая - правой, левая -

левой);

•первой освобождается задняя ручка;

•для освобождения второй ручки туловище плода поворачивается на 180°.

Технически это выполняется так. Акушер захватывает ножки плода при первой позиции левой рукой, при второй позиции - правой и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода (рис. 28.6). Одноименной рукой акушер освобождает ручку плода, расположенную со стороны крестцовой впадины. Двумя пальцами врач надавливает на локтевой сгиб, и ручка плода совершает «омывательное движение» и рождается. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода (четыре пальца - спереди, большой - сзади) и поворачивает ее на 180°, проводя спинку под лонным сочленением. При этом передняя ручка становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая (рис. 28.7).

Освободив ручки плода, врач, не мешкая, приступает к следующему этапу - извлечению головки плода (рис. 28.8). Существует несколько методов освобождения последующей головки. В отечественном акушерстве обычно используется способ Файт- Смелли-Морисо-Левре-Ляшапель, который заключается в следующем. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции - левая, при второй - правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье, а указательным пальцем руки, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом состоянии. Указательный и средний пальцы другой руки акушера располагаются на плечиках плода по бокам шейки и производят тракции вниз на себя до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лонным сочленением. Затем туловище плода поднимают вверх к животу роженицы. Головка рождается: сначала подбородок, ротик, личико, лобик, теменные бугры и затылок.

402

Рис. 28.7. Ручное пособие. Перевод передней ручки в заднюю при запрокидывании

ручек

Рис. 28.8. Извлечение последующей головки по способу Морисо-Левре-Ляшапель. Сгибание головки совершает внутренняя рука, тракции - наружная

При родоразрешении через естественные родовые пути во всех случаях перинеотомия обязательна!

403

Контрольные вопросы

1.Назовите варианты тазовых предлежаний плода.

2.Какие факторы способствуют формированию тазового предлежания?

3.Назовите методы диагностики тазовых предлежаний плода.

4.Опишите биомеханизм родов при тазовом предлежании плода.

5.Каковы возможные осложнения первого периода родов при тазовом предлежании плода?

6.Какие возможны осложнения второго периода родов при тазовом предлежании

плода?

7.Каковы показания к плановому кесареву сечению у беременных с тазовым предлежанием плода?

8.Каковы показания к экстренному кесареву сечению у беременных с тазовым предлежанием плода?

9.Какова техника пособия по Н. А. Цовьянову при чистом ягодичном предлежании

плода?

10.Какова техника пособия по Н. А. Цовьянову при ножном предлежании плода?

11.Назовите этапы выполнения классического ручного пособия для освобождения ручек и головки при тазовых предлежаниях плода.

ГЛАВА 29. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА

МКБ-10: О32.8

Неправильным называют такое положение плода, при котором его ось пересекает ось матки. К неправильным положениям относят поперечное (situs transversus) и косое (situs obliquus)положения плода. Они встречаются в 0,5-0,7% к общему числу родов.

Положение плода называют поперечным, если его ось образует прямой угол (90°) с осью матки, а крупные части плода (головка, тазовый конец) располагаются выше гребней подвздошных костей. Если ось плода образует с осью матки острый угол (менее 90°), а крупная часть располагается в одном из крыльев подвздошной кости, положение плода называют косым.

Этиология. Основным фактором, приводящим к возникновению неправильного положения плода, является снижение пластического тонуса мускулатуры матки. Снижение тонуса матки может возникать при аномалиях развития матки (седловидная матка, неполная перегородка в полости матки, двурогая матка).

Образованию неправильных положений плода способствует как чрезмерная его подвижность (при многоводии, гипотрофии плода, недоношенности), так и ограниченная подвижность (многоплодная беременность, маловодие, крупный плод). У повторнородящих женщин с дряблостью мышц передней брюшной стенки неправильное положение плода встречается в 10 раз чаще, чем у первородящих.

Эта патология чаще встречается у беременных с узким тазом, при предлежании плаценты, гидро- и анэнцефалии, опухолях матки и придатков, аномалиях развития матки.

Диагностика. При обследовании беременной выявляется поперечно-овальная или косо-овальная форма живота. Окружность живота всегда превышает норму для данного срока беременности, а высота стояния дна матки меньше нормы. При наружном акушерском исследовании (приемы Леопольда-Левицкого) в дне матки не удается определить какую-либо крупную часть плода, предлежащая часть отсутствует. При

404

поперечном положении плода крупные части определяются в боковых отделах матки (выше гребней подвздошных костей), а при косом положении плода - в крыле подвздошной кости (ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей). Сердцебиение плода прослушивается наиболее отчетливо в области пупка.

Позицию плода при неправильном положении определяют по головке. При I позиции головка плода пальпируется слева, при II позиции - справа от пупка. Вид плода определяют по спинке (так же, как при продольном положении плода). Имеет значение в практическом акушерстве определение отношения спинки плода к дну матки или к плоскости входа в малый таз.

Влагалищное исследование во время беременности малоинформативно (оно подтверждает отсутствие предлежащей части).

УЗИ подтверждает диагноз неправильного положения плода.

Течение и ведение беременности и родов. Первая половина беременности у женщин с неправильным положением плода протекает без особенностей.

Во второй половине беременности наиболее частыми осложнениями являются преждевременное излитие вод и преждевременные роды. При неправильных положениях плода из-за отсутствия пояса соприкосновения не происходит разделение околоплодных вод на передние и задние. В связи с этим излитие вод может сопровождаться выпадением петель пуповины, гипоксией и даже антенатальной гибелью плода. Во избежание подобных осложнений за 2-3 нед до родов (36-37 нед) при неправильном положении плода беременную госпитализируют в акушерский стационар. В условиях женской консультации при сроке беременности 32-34 нед беременным с неправильным положением плода назначают корригирующую гимнастику. Комплекс упражнений, разработанный И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой, обеспечивает ритмичные сокращения мышц брюшного пресса и туловища в сочетании с ритмичным глубоким дыханием. Для исправления неправильного положения плода может быть использована схема, предложенная И. Ф. Диканем: попеременное положение на правом и левом боку длительностью по 10 мин (повороты проводят 3 раза в день). При поперечном положении плода беременным рекомендуют больше лежать на боку, одноименном позиции плода, а при косом положении - на стороне нижерасположенной крупной части. Эффективность упражнений лечебной физкультуры достаточно высокая (исправление неправильных положений плода может быть достигнуто в 75% случаев).

Наружный профилактический поворот плода на головку (в 34-36 нед) в настоящее время применяется редко. Эффективность этой операции невысокая, так как не устраняется причина неправильного положения плода (и он вновь занимает поперечное или косое положение). Для этой операции существует много противопоказаний, в ряде случаев могут возникнуть тяжелые осложнения (отслойка плаценты, гипоксия плода, разрыв матки). В сроки до 34-35 нед беременности плод обладает большой подвижностью и в ряде случаев возможно самопроизвольное изменение неправильного положения плода на продольное.

Роды при неправильных положениях плода являются патологическими и самопроизвольно через естественные родовые пути при живом доношенном плоде невозможны. Единственным способом родоразрешения является кесарево сечение.

В тех случаях, когда за роженицей нет наблюдения, она находится дома, в начале I периода родов происходит раннее излитие вод, сопровождающееся, как правило, выпадением петель пуповины и/или мелких частей плода (во влагалище). При продолжающейся сократительной деятельности матки пуповина выпадает из влагалища, наступает гипоксия или интранатальная гибель плода. Вслед за выпавшей ручкой

405

опускается плечико плода. Формируется запущенное поперечное положение плода. Из влагалища свисает отечная синюшная ручка (рис. 29.1).

Рис. 29.1. Запущенное поперечное положение плода

Нижний сегмент матки перерастягивается, контракционное кольцо (граница между сокращающимся верхним сегментом матки и перерастянутым нижним) поднимается выше пупка и располагается косо - признак угрожающего разрыва матки, а затем (при отсутствии соответствующей помощи) происходит разрыв матки. Плод погибает.

При запущенном поперечном положении плода, мертвом плоде, отсутствии симптомов угрожающего разрыва матки роды заканчивают операцией эмбриотомии. Под продолжающимся наркозом производят ручное отделение плаценты, выделение последа и ручное обследование полости матки.

При запущенном поперечном положении плода и симптомах угрожающего разрыва матки роды заканчивают операцией кесарева сечения. При наличии инфекции после операции кесарева сечения удаляют матку, дренируют брюшную полость и проводят антибактериальную терапию.

Классический наружно-внутренний поворот плода на ножку с последующим извлечением за тазовый конец применяют редко (при ведении родов у женщин с двойней и поперечным положением второго плода).

Самопроизвольно роды при поперечном положении плода заканчиваются крайне редко (резко недоношенный плод, широкий таз) в результате самоповорота в тазовое или головное предлежание или родов сдвоенным туловищем.

406

Контрольные вопросы

1.Сформулируйте определение понятия «неправильное положение плода».

2.Какие факторы способствуют формированию неправильных положений плода?

3.Назовите методы диагностики неправильных положений плода.

4.Каковы особенности ведения беременных при неправильных положениях плода?

5.Каковы принципы выбора метода родоразрешения при неправильном положении

плода?

6.Сформулируйте определение понятия «запущенное поперечное положение

плода».

7.Каковы показания и условия для выполнения эмбриотомии?

ГЛАВА 30. РОДЫ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

МКБ-10: О84.0

Беременность и роды при многоплодии являются важной проблемой современного акушерства, поскольку сопровождаются высоким уровнем осложнений, перинатальной заболеваемости и смертности. Материнская смертность при многоплодной беременности выше в 2-4 раза, а перинатальная в 3-7 раз, чем при одноплодной беременности. Высокая перинатальная смертность обусловлена глубокой недоношенностью, внутриутробной гипотрофией и аномалиями расположения второго и последующих плодов. Многоплодная беременность является важным фактором риска перинатального поражения ЦНС, при этом частота детского церебрального паралича значительно превышает таковую при одноплодной беременности, составляя при двойне 8,6 промилле, при тройне 34,6 промилле.

Этиология и патогенез. Частота многоплодной беременности составляет от 1,5 до 3%. Основными факторами, способствующими наступлению многоплодной беременности, являются возраст беременной 35 лет и старше, наличие в родословной многоплодия, особенно по материнской линии, высокий паритет. В последние годы существенно возросла доля индуцированной многоплодной беременности, наступившей в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий - стимуляций овуляции, экстракорпорального оплодотворения, которая составляет не менее 50% от общего количества многоплодных беременностей.

Развитие многоплодной беременности может происходить из одной яйцеклетки или из разных яйцеклеток. Чаще плоды развиваются из двух яйцеклеток, созревших в одном или в двух яичниках, оплодотворенных двумя различными сперматозоидами (дизиготная двойня). Дизиготная беременность может наступать как в одном менструальном цикле (суперфекундация), так и в двух следующих друг за другом (суперфетация), и частота ее среди двоен составляет 70%.

407

Рис. 30.1. Механизм формирования монозиготных двоен: 1 - двухклеточная стадия; 2 - хорионическая полость; 3 - амниотическая полость; 4 - общий амнион; 5 - общий хорион; 6 - дихориальная диамниотическая двойня; 7 - отдельная плацента; 8 - сращенная плацента; 9 - монохориальная диамниотическая двойня; 10 - монохориальная моноамниатическая двойня; 11 - монохориальная моноамниотическая сросшаяся двойня

(сиамские близнецы) (Williams Obstetrics, 2010)

Рис. 30.2. Ультразвуковые признаки многоплодной беременности: а - признак «лямбда» при дихориальной двойне; б - Т-признак при монохориальной диамниотической двойне

30% двоен развиваются из одной яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, и носят название монозиготной или однояйцовой двойни (рис. 30.1). Для прогноза беременности очень важен момент, когда происходит расщепление зиготы. При разделении в первые 3 дня развития зиготы каждый из зародышей получает собственные плодные оболочки (амнион и хорион). Если разделение происходит на стадии морулы (4- 7-й день от оплодотворения), то плоды развиваются в разных амниотических оболочках, но имеют один хорион, и, следовательно, одну плаценту. При разделении на 8-13-й день

408

после оплодотворения плоды развиваются в общей амниотической оболочке и имеют одну плаценту. Если разделение происходит после 13-го дня от момента оплодотворения, близнецы имеют общие органы и части тела (сиамские близнецы). Плоды, развивающиеся из одного плодного яйца, имеют одинаковые генотипические и фенотипические признаки. При большом количестве плодов (тройня, четверня и более плодов) плоды могут быть как монозиготными, так и дизиготными.

Диагностика многоплодной беременности производится с учетом анамнеза беременной женщины (многоплодные беременности по материнской линии, применение вспомогательных репродуктивных методик), сопоставления предполагаемого срока беременности с величиной матки, пальпации в матке трех и более крупных частей плодов и выслушивания двух и более различных по частоте сердцебиений плодов во второй половине беременности. Наиболее точно установить хориальность при многоплодии, от которой зависит прогноз беременности, можно при ультразвуковом исследовании в I триместре беременности, при котором устанавливается наличие двух отдельно расположенных плацент и толстой (более 1 мм) межплодовой перегородки (рис. 30.2). Макроскопическое и гистологическое исследование плацент и плодных оболочек после родоразрешения не является в достаточной степени информативным. Биохимический пренатальный скрининг при многоплодии неэффективен, поэтому для исключения врожденных пороков развития и осложнений многоплодной беременности особое значение приобретают ультразвуковые исследования в диагностические сроки: 12-13, 2022 и 34 нед беременности. После 30 нед беременности рекомендуется регулярное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов и допплерометрия кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и сосудистой системе плодов.

Особенности течения и ведения беременности. Частота осложненного течения беременности при многоплодии составляет 60-80%. При многоплодии угроза прерывания беременности наблюдается в 2 раза чаще, железодефицитная анемия в 1,7 раз и гестоз в 1,5 раза чаще, чем при одноплодной беременности. В 20% случаев при многоплодной беременности преимущественно в I триместре наблюдается спонтанная редукция одного или нескольких плодов. При многоплодии выше частота развития токсикоза первой половины беременности, врожденных пороков развития плодов, хронической плацентарной недостаточности, синдрома задержки внутриутробного развития плода. Нередко наблюдаются аномалии расположения плаценты (предлежание, низкое расположение), в связи с перерастяжением матки и повышением ее тонуса в 2 раза чаще, чем при одноплодной беременности, происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Беременные с многоплодием посещают врача женской консультации чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (срока выдачи дородового отпуска) и 1 раз в неделю после 28 нед. Назначают полноценное белковое питание, препараты железа, с целью снижения сократительной активности матки препараты магния (магне-В6♠) и бетаадреномиметики (гинипрал♠). С целью профилактики развития плацентарной недостаточности и гипотрофии плодов применяют антиоксиданты, антигипоксанты, препараты метаболического действия, дезагреганты. При развитии угрозы прерывания беременности, гестоза, плацентарной недостаточности показана госпитализация в отделение патологии беременности. Начиная со срока 22 нед беременности до достижения 34-недельного срока при угрозе преждевременных родов с целью ускорения созревания легочной ткани плодов следует применить бетаметазон♠.

В зависимости от хориальности течение беременности имеет свои особенности. Течение беременности при дихориальной двойне более благоприятно, частота осложнений в 3-4 раза ниже, чем при монохориальной двойне. Самым частым осложнением является угроза прерывания, синдром задержки внутриутробного развития обоих плодов и диссоциированное развитие плодов с разницей в массе 10% и более.

409

Из двоен, диагностированных в I триместре, лишь 50% заканчиваются рождением двух живых детей. Внутриутробная гибель одного из плодов до 24 нед при монохориальной двойне происходит в 6 раз, а после 24 нед в 2 раза чаще, чем при дихориальной. При монохориальной диамниотической двойне в 5-25% случаев наблюдается синдром фето-фетальной трансфузии (рис. 30.3). Причиной развития этого синдрома следует считать развитие сети сосудистых анастомозов в общей плаценте, что приводит к смешиванию крови обоих плодов. Плод, кровь которого по анастомозам переходит к другому плоду, называется донором и имеет меньшую массу. Наибольшему воздействию патологических факторов подвергается плод-реципиент, у которого в связи с перегрузкой сосудистой системы формируются гиперволемия, кардиомегалия, полиурия, полицитемия, артериальная гипертензия, многоводие.

Рис. 30.3. Схема развития фето-фетального трансфузионного синдрома: 1 - артериоартериальные анастомозы; 2 - артериовенозные анастомозы; 3 - вено-венозные анастомозы (Williams Obstetrics, 2010)

Оба плода страдают от сердечной недостаточности. Диагностика синдрома фетофетальной трансфузии происходит при ультразвуковом исследовании, когда у плодадонора не визуализируется мочевой пузырь, наблюдается маловодие, плод-реципиент при этом имеет кардиомегалию, переполненный мочевой пузырь, многоводие.

На основании этих данных устанавливается стадия фето-фетального синдрома: I стадия - мочевой пузырь плода-донора определяется;

II стадия - мочевой пузырь плода-донора не определяется, состояние кровотока (в артерии пуповины и/или венозном протоке) не является критическим;

410