4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015
.pdfоколоплодных вод. Затяжные роды с длительным безводным промежутком способствуют развитию гипоксии плода и восхождению инфекции.
II период родов может осложниться клиническим несоответствием размеров головки плода размерам таза роженицы. Продвижение плода по родовому каналу останавливается. При активной родовой деятельности (в случае недостаточного наблюдения за роженицей) возникает угроза разрыва матки.
Незначительная диспропорция между размерами головки плода и таза матери в сочетании с хорошей конфигурабельностью головки и активной родовой деятельностью позволяет родам совершиться через естественные родовые пути. При этом вставление головки происходит с некоторым запозданием стреловидным швом в одном из косых размеров входа в малый таз. Малый родничок обращен кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головки, малый родничок устанавливается точно по проводной оси таза. Крестцовая ротация и внутренний поворот головки требуют длительного времени. Разгибание головки происходит типично, но также в замедленном темпе. Наружный поворот головки затруднен из-за большого размера плечевого пояса. Рождение плечевого пояса совершается с некоторым трудом, может сопровождаться переломом ключицы даже при правильном биомеханизме: под симфизом фиксируется верхняя треть плеча, рождается задняя ручка, а затем передняя.
Однако при наличии крупного плода в 6,4-12,0% случаев роды осложняются дистоцией плечиков (Чернуха Е. А., 2005). Чаще всего биомеханизм этого осложнения состоит в том, что переднее плечико задерживается выше симфиза, а заднее плечико оказывается сжатым в крестцовой впадине. Продвижение плода прекращается. Это осложнение, вызванное увеличением объемов плечевого пояса плода, особенно характерно для новорожденных с признаками диабетической фетопатии от матерей с некомпенсированным сахарным диабетом 1-го и 2-го типа и диабетом беременных.
III период родов может осложняться нарушением отделения плаценты и выделения последа. В раннем послеродовом периоде существует угроза гипотонического кровотечения.
Особенностью родов крупным плодом является повышенная травматизация родовых путей матери, а также травматизация, асфиксия и заболеваемость новорожденных.
Ведение беременности и родов. Для уточнения диагноза и решения вопроса о методе родоразрешения беременная должна быть госпитализирована в акушерский стационар за 1-2 нед до родов, где для диагностики крупного плода используют:
• данные анамнеза (масса плодов при предыдущих родах, определение срока беременности по дате последних месячных, началу шевеления плода и сроку первой явки в женскую консультацию, сведения о приеме во время беременности анаболических препаратов, росте и массе тела будущего родителя);
•оценку состояния здоровья женщины (сахарный диабет, ожирение), роста и массы тела беременной;
•данные акушерского обследования (при доношенной беременности высота стояния дна матки более 42 см, окружность живота более 100 см, прямой размер головки при измерении тазомером или специальным циркулем превышает 12 см, определение
массы плода по Рудакову);
•оценку размеров и формы таза;
•оценку состояния плода по результатам кардиотокографии, допплерометрии и цветного допплеровского картирования, позволяющего диагностировать сосудистую
патологию в плаценте, в матке и у плода;
391
• обязательное УЗИ (в результате фетометрии бипариетального размера и окружности головки плода, окружности живота, длины бедренной и плечевой кости акушерская программа УЗ-прибора позволяет оценить срок гестации, массу плода и предполагаемую дату родов, а также признаки возможной диабетической фетопатии).
План родоразрешения составляют с учетом: акушерского анамнеза, готовности организма женщины к родам, предполагаемой массы и состояния плода, размеров таза.
Плановое кесарево сечение проводится у беременных с крупным плодом по следующим показаниям:
•тазовое предлежание плода;
•перенашивание;
•анатомически узкий таз любой степени сужения;
•рубец на матке;
•миома матки, пороки развития матки;
•хроническая гипоксия плода;
•тяжелые формы гестоза;
•экстрагенитальные заболевания, при которых требуется укорочение периода изгнания;
•отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, привычное невынашивание, длительное бесплодие);
•наличие диабетической фетопатии у крупного плода.
В остальных случаях роды могут быть предоставлены естественному течению. Однако следует помнить, что роды крупным плодом часто осложняются слабостью родовой деятельности, требующей своевременного и адекватного лечения. Учитывая особенности развития крупного плода, необходимо проводить профилактику гипоксии. Но наибольшая ответственность падает на врача при ведении второго периода родов. Именно в этот момент может выявиться клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, требующее изменения ведения родов.
Таким образом, показаниями к экстренному кесареву сечению являются:
•клинически узкий таз (несоответствие головки плода и таза матери);
•слабость родовой деятельности, не поддающаяся терапии;
•гипоксия плода.
При ведении родов через естественные родовые пути для облегчения прохождения головки плода обязательна превентивная перинеотомия, а в случае осложнения периода изгнания дистоцией плечиков немедленно приступают к их освобождению.
Пособие для освобождения плечиков при дистоции состоит в следующем: акушер захватывает головку плода двумя руками в височно-щечных областях и осторожно потягивает ее книзу; в это время ассистент оказывает умеренное давление ладонью над лобком до тех пор, пока переднее плечико подойдет под лонное сочленение; затем головку плода приподнимают кпереди и освобождают заднюю ручку. Передняя ручка рождается как обычно.
Во всех случаях рождения крупных плодов необходимо проведение профилактических мероприятий для предупреждения кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде.
Профилактика. Проблему профилактики родов крупным плодом до настоящего времени нельзя считать окончательно решенной. Реальная задача женской консультации -
392
выявление беременных группы риска и обязательная госпитализация их в акушерский стационар за 1-2 нед до родов для детального обследования и выбора метода родоразрешения, а также скрининг всех беременных на наличие сахарного диабета.
Контрольные вопросы
1.Сформулируйте определение понятий «крупный» и «гигантский» плод.
2.Какие факторы способствуют развитию крупного или гигантского плода?
3.Каковы возможные осложнения течения первого, второго и третьего периодов родов у женщин с крупным плодом?
4.Какие методы применяются для диагностики крупного плода?
5.Каковы показания к плановому кесареву сечению у беременных с крупным
плодом?
6.Каковы показания к экстренному кесареву сечению у женщин с крупным
плодом?
7.Назовите возможные осложнения при ведении родов у женщин с крупным плодом через естественные родовые пути.
ГЛАВА 28. РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА
МКБ-10: О32.1
Предлежание плода называется тазовым, если у входа в малый таз беременной (роженицы) располагаются ягодицы и/или ножки плода.
Из-за большого числа осложнений и высокой частоты оперативных вмешательств роды при тазовом предлежании относятся к патологическим. Тазовые предлежания наблюдаются в 3-5% всех родов, причем у повторнородящих в 2 раза чаще, чем у первородящих. Различают следующие варианты тазовых предлежаний (рис. 28.1):
•чистое ягодичное предлежание;
•смешанное (ягодично-ножное) предлежание, которое может быть полным при предлежании ягодиц и обеих ножек, и неполным при предлежании ягодиц и одной ножки;
•ножное: полное при предлежании обеих ножек и неполное при предлежании одной ножки.
Самым частым вариантом тазового предлежания является чистое ягодичное. Частота его составляет 63-68%. На долю ягодично-ножных предлежаний приходится 2025%, ножных - 10%. Крайне редко (0,2-0,3%) формируется разновидность ножного предлежания - коленное. На частоту того или иного варианта тазового предлежания плода влияет паритет: ягодично-ножное и ножное предлежания чаще встречаются у повторнородящих.
Этиология. Предлежание плода (головное или тазовое) обычно формируется к 34-й неделе беременности. До этого срока предлежание плода может изменяться. В подавляющем большинстве случаев плод оказывается в головном предлежании, при котором овоидная форма плода, имеющего правильное членорасположение, соответствует овоидной форме полости матки. В формировании тазовых предлежаний нет полной ясности. Определенную роль приписывают форме и размерам полости матки, величине и подвижности плода и, главное, пластическому тонусу маточной мускулатуры (И. И.
393
Яковлев). Известны факторы, способствующие формированию тазовых предлежаний. Их можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные.
Рис. 28.1. Тазовые предлежания: а - чистое ягодичное; б - смешанное; в - ножное
394
Рис. 28.2. Влагалищное исследование. При смешанном ягодично-ножном предлежании определяются ягодицы и стопы плода
К материнским факторам относятся аномалии развития матки, миома, узкий таз, большое число родов в анамнезе и др. К плодовым факторам относятся: недоношенность, многоплодие, пороки развития плода. Плацентарными факторами считаются: предлежание плаценты, расположение плаценты в области трубных углов, многоводие и маловодие, короткая пуповина.
Диагноз тазового предлежания плода устанавливается с помощью приемов Леопольда-Левицкого. В дне матки пальпируется головка как крупная, круглая, плотная часть. Над входом в малый таз определяется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров, - тазовый конец. Сердцебиение плода выслушивается выше пупка справа или слева. В заключение наружного обследования производится определение предполагаемой массы плода по индексу А. В. Рудакова, что очень важно для выбора метода родоразрешения.
При влагалищном исследовании во время беременности через своды можно определить крупную мягкую часть (тазовый конец) и/или мелкие части. Во время родов при достаточном раскрытии шейки матки (не менее 5 см) можно точно диагностировать вариант тазового предлежания, позицию и вид плода. При чистом ягодичном предлежании можно обнаружить тазовый конец как мягковатую крупную часть, пропальпировать крестец, межъягодичную складку, анус, половые органы. По расположению крестца определяют позицию и вид. Если рядом с ягодицами удается пальпировать стопы плода, устанавливается диагноз ягодично-ножного предлежания (рис. 28.2). При ножном предлежании у входа в малый таз удается определить только стопы плода.
Большое влияние на выбор метода родоразрешения оказывают результаты ультразвукового исследования, с помощью которого:
•уточняют вариант тазового предлежания (чистое ягодичное, ножное, ягодичноножное);
•выявляют особенности членорасположения плода (разогнутые в коленях и вытянутые вдоль туловища ножки, играющие роль пружины, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути);
•диагностируют разгибание головки, затрудняющее ее рождение;
•уточняют массу плода;
395
•обнаруживают пороки развития плода;
•определяют расположение плаценты и петель пуповины, многоводие, маловодие;
•обнаруживают миому матки.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из следующих моментов
(этапов) (рис. 28.3).
1-й момент - вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия (tinea intertrochanterica) устанавливается в одном из косых размеров входа в таз с крестцом, обращенным кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).
2-й момент - опускание ягодиц. Первой опускается передняя ягодица (что соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении), затем - задняя. Ягодицы фиксируются во входе в малый таз.
3-й момент соответствует крестцовой ротации при затылочном вставлении. Ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.
4-й момент - внутренний поворот ягодиц. Продолжая поступательное движение, ягодицы совершают поворот, при котором межвертлужная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза. Ягодицы оказываются на тазовом дне.
5-й момент - рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Совершая поступательное движение, передняя ягодица выходит из-под симфиза, у нижнего края лонного сочленения фиксируется крыло подвздошной кости. В поясничном отделе позвоночника плода происходит боковое сгибание и рождается задняя ягодица. Позвоночник выпрямляется, и целиком рождается передняя ягодица. Затем легко рождается туловище до пупочного кольца. В это время вступает во вход плечевой пояс плода, начинается его внутренний поворот, за которым следует наружный поворот туловища и его рождение до нижнего угла передней лопатки.
6-й момент - рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков, продвигаясь вперед, из поперечного или косого размера входа в таз переходит в прямой размер выхода из малого таза. Плечевая кость передней ручки фиксируется у нижнего края лонного сочленения, рождается задняя ручка и затем из-под лона выходит передняя ручка.
7-й момент - рождение головки. Головка вступает во вход в малый таз одновременно с рождением плечиков. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакромиальному размеру плечиков. Дальнейшее движение головки плода соответствует закономерностям рождения головки при затылочном предлежании; сгибание, крестцовая ротация, внутренний поворот, после которого подзатылочная ямка фиксируется у нижнего края лонного сочленения. Наступает заключительный этап - усиленное сгибание, за счет чего и происходит рождение головки средним косым размером, равным 10,5 см, и окружностью головки, соответствующей этому размеру, равному 33 см. Все движения головки совершаются быстро, без особых усилий, потому что головка продвигается как клин, суженная часть которого идет первой.
396
Рис. 28.3. Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода: а - вставление, опускание и крестцовая ротация ягодиц; б - внутренний поворот ягодиц; в - рождение ягодиц; г - рождение туловища до пупочного кольца; д - рождение туловища до нижнего угла передней лопатки; е - рождение плечевого пояса
Течение беременности и родов. Течение беременности с тазовым предлежанием практически не отличается от такового с головным предлежанием. Несколько чаще наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод.
Родовой акт сопровождается многочисленными осложнениями, что и заставляет считать тазовое предлежание плода патологией.
В первом периоде родов существует риск развития слабости родовой деятельности, раннего излития околоплодных вод, выпадения петель пуповины, гипоксии плода. Слабость родовой деятельности во многом связана с состоянием пластического тонуса маточной мускулатуры (И. И. Яковлев), перерастяжением матки при многоводии,
397
расположением плаценты и другими факторами, сопровождающими возникновение тазового предлежания. Причину раннего излития вод можно объяснить отсутствием пояса соприкосновения предлежащей части (ягодиц, ножек плода) с нижним сегментом матки. Но главная опасность для плода заключается в особенностях биомеханизма родов при тазовом предлежании, избежать которых невозможно. После рождения туловища плода до нижнего угла передней лопатки головка начинает продвигаться по родовому каналу и пуповина сдавливается между костями малого таза роженицы и головкой плода. Поступление кислорода плоду прекращается. Такое состояние плод может выдержать не более 5 мин. Следовательно, за такое ограниченное время должен родиться плечевой пояс и головка плода, что не исключает вероятности родовой травмы плода (разрыв мозжечкового намета, кровоизлияние в мозг). В случае задержки прохождения головки по родовому пути плод может погибнуть от асфиксии. Причины задержки могут быть разными:
•слабость потуг;
•маточный зев, который, не препятствуя прохождению туловища, может спазмироваться вокруг шейки плода;
•запрокидывание ручек плода;
•разгибание головки плода;
•несоответствие крупной головки плода размерам таза;
•образование заднего вида;
•вколачивание тазового конца плода в таз матери при чистом ягодичном предлежании с ножками, разогнутыми в коленных суставах и вытянутыми вдоль туловища.
Тактика ведения беременности и родов. Известно, что на протяжении беременности предлежание плода может меняться. Относительно устойчивый характер предлежания формируется к 34-35-й неделе, поэтому с этого срока можно говорить о тазовом предлежании как о диагнозе. Начиная с 38 нед, предлежание плода практически не меняется. На основе этих фактов разработано несколько вариантов корригирующей гимнастики, используя которую в сроки 32-37 нед можно перевести тазовое предлежание в головное. Тазовое предлежание можно исправить путем операции наружного профилактического поворота плода на головку в сроке беременности 34-36 нед при условии достаточного количества вод, удовлетворительного состояния плода, нормального расположения плаценты, отсутствия акушерской и соматической патологии.
К сожалению, попытки исправления тазового предлежания не всегда оказываются успешными. В таких случаях беременную следует госпитализировать в акушерский стационар за 1-1,5 нед до родов. В дородовом отделении проводится тщательное обследование и составляется план родоразрешения. Показаниями к плановому кесареву сечению являются:
•анатомически узкий таз;
•масса плода 3800 г и более;
•преждевременные роды с массой плода более 800 г и менее 2000 г;
•ножное предлежание плода;
•смешанное ягодично-ножное предлежание у первородящих;
•переношенная беременность;
•разгибание головки;
•тазовое предлежание первого плода при многоплодии;
398
•рубец на матке;
•аномалии развития матки;
•миома матки;
•отягощенный анамнез (мертворождение, рождение травмированного ребенка, длительное бесплодие, возраст первородящей старше 30 лет);
•экстрагенитальная патология, требующая выключения потуг.
Если показаний к плановому кесареву сечению нет, беременную готовят к родам через естественные родовые пути. Проводят терапию, способствующую созреванию шейки матки, например антипрогестагеном мифепристоном (по 0,2 г перорально 2 раза с интервалом 24 ч) или простагландином Е2 в виде геля в задний свод влагалища.
При начавшейся родовой деятельности роженица должна соблюдать постельный режим, лежа на боку, соответствующем позиции плода. Такое положение роженицы может предупредить раннее вскрытие плодного пузыря. Роды проводят под мониторным контролем сердцебиения плода и характера родовой деятельности. Своевременно выявленные осложнения изменят план ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения. Такими показаниями являются:
•излитие околоплодных вод при незрелой шейке матки;
•аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);
•гипоксия плода;
•выпадение петель пуповины в I периоде родов;
•выпадение ножки (ножек) плода в I периоде родов.
II период при родах в тазовом предлежании плода является самым сложным и поэтому самым ответственным. На благоприятный исход для плода (да и для матери) можно рассчитывать только при хорошей родовой деятельности, поэтому для профилактики слабости потуг необходимо наладить внутривенное капельное введение окситоцина. Для предупреждения спазма шейки матки вводят спазмолитики (папаверин или но-шпу♠). Одновременно производят перинеотомию. Пособие при рождении ребенка оказывает врач-акушер.
При чистом ягодичном предлежании используют пособие, разработанное Н. А. Цовьяновым еще в 1929 году. Пособие Н. А. Цовьянова позволяет сохранить нормальное членорасположение плода и тем самым предупредить такие серьезные осложнения, как запрокидывание ручек и разгибание головки.
К оказанию пособия приступают с момента прорезывания ягодиц. Врач располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, препятствуя их разгибанию.
399
Рис. 28.4. Оказание пособия при чистом ягодичном предлежании: а - большие пальцы рук акушера охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу; остальные пальцы расположены на крестце плода; б - туловище родилось до нижнего угла передней лопатки; акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы; в - туловище плода поднимают резко вверх
Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода (рис. 28.4). По мере рождения туловища плода врач, не отнимая рук от вульварного кольца, передвигает большие пальцы по ножкам плода, не давая ножкам разогнуться. Остальные пальцы акушер перемещает по спинке.
После рождения туловища до нижнего угла передней лопатки врач направляет ягодицы на себя вниз и в сторону бедра роженицы (при первой позиции к левому, при второй позиции к правому). При этом движении из-под лонной дуги самостоятельно рождается передняя ручка. Для рождения задней ручки туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы. Одновременно с рождением задней ручки обычно выпадают ножки (пятки) плода и в половой щели показывается ротик плода. При хорошей родовой деятельности самостоятельно рождается головка в согнутом состоянии.
400