4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015
.pdfпоследа, развитие гипотонического состояния в ранний послеродовый период, что приводит к значительному возрастанию кровопотери.
Диагностика чрезмерно сильной родовой деятельности не представляет трудностей. Она основывается на объективной оценке характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу.
Из-за слишком интенсивной сократительной деятельности матки роды могут застигнуть женщину врасплох и произойти вне лечебного учреждения без медицинской помощи.
Лечение. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой целью в современном акушерстве применяют внутривенное введение β-адреномиметиков (партусистен♠, алупент♠, бриканил♠, гинипрал♠), которое имеет ряд преимуществ:
•быстрое наступление эффекта (через 5-10 мин);
•возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;
•улучшение маточного и маточно-плацентарного кровотока, что оказывает благоприятное действие на плод;
•введение β-миметиков по мере необходимости может осуществляться до рождения плода. При хорошем эффекте инфузию токолитиков можно прекратить,
переходя на введение спазмолитиков (но-шпа♠, ганглерон♠, баралгин♠).
Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, использование α-адреномиметиков противопоказано. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция (изоптин♠ или верапамил♠).
Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает сократительную активность матки.
Во всех случаях необходимо проводить профилактику гипоксии плода и кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.
25.7. Дискоординированная родовая деятельность
Дискоординированная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта серьезная, опасная для матери и плода патология встречается нечасто (лишь в 1-3% от общего числа родов). Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним и нижним отделами, всеми отделами матки. Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:
•распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента; спастическая сегментарная дистоция тела матки);
•отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);
•спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).
Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения
381
матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия новообразований матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе при незрелой шейке матки.
Клиническая картина. Дискоординированная родовая деятельность сопровождается беспокойным поведением рожениц, которые жалуются на резко болезненные схватки. При дискоординации схваток роженица ведет себя беспокойно, мечется, кричит, при переходе к тетании матки часто становится безучастной.
Типичной особенностью клинического течения родов, осложненных дискоординацией схваток, является отсутствие динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. Предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Этот факт свидетельствует о том, что наряду с формой и размерами входа в малый таз и головки плода нижний сегмент матки определяет особенности биомеханизма родов.
Дискоординация родовой деятельности резко нарушает маточноплацентарное кровообращение, в результате чего быстро развивается тяжелая гипоксия.
Все виды дискоординации родовой деятельности сопровождаются не только гипертонусом матки, но и нарушением равновесия между внутриамниотическим и внутримиометральным давлением. Превалирование внутримиометрального давления может привести к преждевременной отслойке плаценты. Превышение внутриамниотического давления грозит тяжелейшим осложнением - эмболией околоплодными водами.
Раскрытие маточного зева при дистоции шейки матки наступает лишь после глубоких разрывов, в некоторых случаях переходящих на нижний сегмент. Если рождение плода все же происходит через естественные родовые пути, то нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей, в патогенезе которой может играть роль не только гипотоническое состояние миометрия, но и нарушения в системе гемостаза.
Диагностика. Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливается на основании оценки характера родовой деятельности и ее эффективности. Для распознавания формы аномалии сократительной активности матки используются:
•жалобы роженицы;
•оценка общего состояния женщины;
•данные наружного и внутреннего акушерского обследования;
•результаты аппаратных методов обследования.
Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждается с помощью кардиотокографии, наружной многоканальной гистерографии и внутренней токографии.
Лечение. Роды, осложненные дискоординацией сократительной деятельности миометрия, могут проводиться через естественные родовые пути или завершаться операцией кесарева сечения.
Показаниями к оперативному родоразрешению служат:
•отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);
•сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолегочные и другие заболевания) и акушерская (гипоксия плода, перенашивание,
382
тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.) патология;
•первородящие старше 30 лет;
•отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Консервативное лечение гипертонуса нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Оно начинается с назначения спазмолитиков или токолитиков (β- адреномиметиков), но-шпа♠, папаверин♠, ганглерон♠ или баралгин♠ вводятся внутривенно.
При раскрытии маточного зева более 3-4 см показан 2% раствор промедола♠. Для снятия психической напряженности полезно использовать транквилизаторы (седуксен♠) с антигистаминными препаратами (пипольфен♠).
Если терапия окажется недостаточно эффективной, в комплекс лечебных мероприятий добавляют эпидуральную анестезию.
Тотальный спазм мускулатуры матки чаще всего требует оперативного родоразрешения, главным образом в интересах плода. Лечение тетании матки во многом совпадает с терапией других форм дискоординированной родовой деятельности. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены: лечебный акушерский наркоз, токолитики, спазмолитики, эпидуральная анестезия, транквилизаторы и антигистаминные препараты, средства профилактики гипоксии плода.
25.8. Профилактика аномалий родовых сил
Профилактика аномалий родовых сил матки должна начинаться с отбора женщин группы повышенного риска по данной патологии.
Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма, особенно состояние шейки матки, степень ее зрелости, отражающая синхронную готовность матери и плода к родам. В акушерской практике разработаны различные методы подготовки к родам, включая немедикаментозные (психофизиопрофилактическая подготовка, метод биологической обратной связи) и медикаментозные, лечебную физкультуру, ламинарии.
Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки беременной к родам имеет «зрелость» шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. В настоящее время значение «зрелости» шейки матки в тактике ведения родов неоспоримо.
В качестве эффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки в клинической практике используются простагландины группы Е (ПГЕ).
Именно с помощью ПГЕ2 (динопростон♠) индуцируется начало родовой деятельности и происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как «зрелую».
Сравнительно недавно для подготовки к родам стали применять человеческий рекомбинантный релаксин (полипептид, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью). Данный препарат способствует созреванию шейки матки, что, очевидно, связано с его влиянием на соединительную ткань. В шейке матки как органе-мишени для релаксина имеются рецепторы. Для введения используется метод внутривенной микроперфузии в течение 24 ч.
383
Комплексная, своевременная и адекватная подготовка к родам, особенно при наличии экстрагенитальной патологии, при осложненном течении беременности приводит к созреванию шейки матки, что создает благоприятные условия для развития родовой деятельности или, если того требует акушерская ситуация, для родовозбуждения. При применении различных способов (медикаментозных и немедикаментозных) подготовки к родам уменьшается вероятность развития аномалий родовой деятельности и, соответственно, снижается количество оперативных родов.
Контрольные вопросы
1.Какова клиническая классификация аномалии родовой деятельности?
2.Назовите клинические факторы, способствующие возникновению аномалии родовой деятельности.
3.Сформулируйте определение понятия «патологический прелиминарный период».
4.Как клинически протекает патологический прелиминарный период?
5.По каким признакам оценивается степень зрелости шейки матки?
6.Назовите методы лечения патологического прелиминарного периода.
7.Сформулируйте определение понятий первичной и вторичной слабости родовой деятельности.
8.Какова роль гистерографии для оценки характера родовой деятельности?
9.Назовите методы лечения первичной слабости родовой деятельности.
10.Какие методы лечения применяются при вторичной слабости родовой деятельности в зависимости от акушерской ситуации?
11.Каковы методы диагностики и лечения чрезмерной родовой деятельности?
12.Каковы методы диагностики и лечения дискоординированной родовой деятельности?
ГЛАВА 26. РОДЫ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
МКБ-10: О33.0
Понятие узкого таза. Анатомически узким тазом является таз, все или хотя бы один размер которого меньше нормальных на 2 см и более. В основу классификации анатомически узкого таза положен размер истинной конъюгаты, для узкого таза характерна ее величина менее 11 см. Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с несоответствием размеров плода размерам таза матери вне зависимости от наличия или отсутствия анатомического сужения таза.
Частота анатомически узкого таза составляет от 1 до 7,7%. Анатомически узкий таз формируется под влиянием повреждающих факторов на костный скелет в период внутриутробной жизни, детства и полового созревания. Нарушения минерального обмена, дефицит витаминов у беременной могут служить причиной развития узкого таза у плода женского пола. Детские инфекции, рахит, вывих тазобедренных суставов с укорочением одной из конечностей, полиомиелит, деформация позвоночника, неполноценное питание, профессиональные занятия спортом, травмы могут явиться причиной формирования патологии костного таза.
384
Классификация. Согласно Caldwell-Moloy выделяют четыре формы таза: гинекоидный (женский), андроидный (мужской), платипеллоидный (плоский), антропоидный (таз приматов, поперечносуженный).
По форме сужения различают часто и редко встречающиеся формы узкого таза
(рис. 26.1).
К часто встречающимся формам относят:
•поперечносуженный таз;
•плоский таз, в том числе: простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части полости малого таза;
•общеравномерносуженный таз.
В последние годы структура узких тазов изменилась. Если раньше преобладали общеравномерносуженный таз и плоскорахитический таз, то в настоящее время 45% всех тазов составляет поперечносуженный таз и свыше 20% - таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.
К редко встречающимся формам узкого таза относятся:
•кососмещенный и кососуженный таз;
•таз, суженный экзостозами, костными опухолями;
•воронкообразный;
•ассимиляционный (сращение V поясничного позвонка с крестцом);
•остеомалятический (декальцинация костей);
•спондилолистетический (соскальзывание V поясничного позвонка с крестца) и
др.
Общеравномерносуженные и плоские тазы классифицируются по степени сужения на основании величины истинной конъюгаты.
385
Рис. 26.1. Различные формы таза: а - нормальный; б - общеравномерносуженный; в - простой плоский; г - общесуженный плоский; д - поперечносуженный; е - кососуженный; ж - остеомалятический
I степень - истинная конъюгата менее 11 и более 9 см.
II степень - истинная конъюгата менее 9 и более 7,5 см.
III степень - истинная конъюгата менее 7,5 см и более 6,5 см. IV степень - истинная конъюгата менее 6,5 см.
Школа И. И. Яковлева придерживается иной классификации степеней сужения
таза:
386
I степень - истинная конъюгата от 10 до 9 см.
II степень - истинная конъюгата от 9 до 8 см.
III степень - истинная конъюгата от 8 до 7 см. IV степень - истинная конъюгата от 7 и меньше.
Необходимо отметить, что III и IV степени сужения таза в настоящее время практически не встречаются. Напротив, в связи с акселерацией отмечено увеличение средних размеров нормального женского таза на 0,3-0,6 см.
Поперечносуженные тазы классифицируются в зависимости от величины поперечного размера плоскости входа в полость малого таза (Калганова Р. И., 1978).
I степень - поперечный размер 12,4-11,5 см.
II степень - поперечный размер 11,4-10,5 см. III степень - поперечный размер менее 10,5 см.
Диагностика. При сборе анамнеза следует обращать внимание на особенности протекания предшествующих родов, массу тела детей, наличие родового травматизма матери и плода, перенесенные детские инфекции, рахит, условия жизни, характер питания, травмы таза, физические нагрузки.
Оценка состояния костного скелета должна включать измерение роста и массы тела беременной, особенностей строения позвоночника, толщины костей (измерение индекса Соловьева). Необходимо произвести измерение размеров большого таза: d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugata externa. Для определения предполагаемой величины истинной конъюгаты из величины наружной конъюгаты при индексе Соловьева 14,5 см и более следует вычесть 9 см. Необходимо определить угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе часто увеличен), форму живота (отвислая), форму и диагонали крестцового ромба Михаэлиса. При поперечносуженном тазе будет наблюдаться уменьшение горизонтальной диагонали ромба Михаэлиса, при плоском тазе - уменьшение вертикальной диагонали. При общеравномерносуженном тазе отмечается уменьшение обеих диагоналей ромба Михаэлиса до 10 см и менее. Кососуженный (кососмещенный таз) характеризуется асимметрией правой и левой половин ромба Михаэлиса, а измерение косых размеров таза (расстояние между лоном и крестцовоподвздошным сочленением справа и слева) показывает разницу между правым и левым размером в 2 см и более. Вертикальная диагональ крестцового ромба равна величине истинной конъюгаты.
При наружном акушерском исследовании обращают внимание на высокоподвижную головку плода при доношенном сроке у первородящих. Измеряют предполагаемую массу плода по таблице Рудакова. При вагинальном исследовании определяют емкость таза, симметричность его правой и левой половины, высоту лона, емкость крестцовой впадины, расстояние между остями и буграми седалищных костей, наличие костных экзостозов, измеряют размеры плоскости выхода из полости малого таза. Если мыс достигается, необходимо измерить диагональную конъюгату. Далее высчитывают предполагаемую величину истинной конъюгаты, которая определяется как разница между диагональной конъюгатой и половиной высоты лонного сочленения. Для определения внутренних размеров таза применяют также ультразвуковую пельвиометрию и рентгенопельвиометрию, которую следует применить до беременности либо на сроке более 38 нед.
Особенности биомеханизма родов при различных формах сужения таза. При поперечносуженном тазе вход в малый таз имеет округлую или продольноовальную форму. Этот таз напоминает мужской и часто встречается при гиперандрогении. Для биомеханизма родов характерно длительное высокое прямое стояние головки плода
387
стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в полость малого таза. При заднем виде высокого прямого стояния головки плода часто выявляется клиническое несоответствие размеров головки размерам таза матери, в связи с чем необходимо применить экстренное кесарево сечение.
Для биомеханизма родов при плоском тазе характерно длительное стояние головки плода стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в полость малого таза. Приспособительным механизмом является формирование разгибательных вставлений, IIIII степени переднего или заднего асинклитизма и выраженной конфигурации головки, что, как правило, приводит к клиническому несоответствию и требует экстренного родоразрешения путем кесарева сечения.
Для общеравномерносуженного таза характерно максимальное сгибание головки плода в плоскости входа в полость малого таза, в результате чего малый родничок располагается по проводной оси таза. При хорошей конфигурабельности головки плода и небольших степенях сужения возможно завершение родов через естественные родовые пути.
Планирование метода родоразрешения у беременных с анатомически узким тазом. Плановое кесарево сечение показано при редких формах узкого таза, III и IV степени сужения таза, сочетании начальных степеней сужения с крупным плодом, многоплодием, тазовым предлежанием, переношенной беременностью, рубцом на матке. При степени сужения и небольших размерах плода в головном предлежании, неотягощенном акушерско-гинекологическом и соматическом анамнезе роды планируют вести через естественные родовые пути. Показана госпитализация в отделение патологии беременности в сроке 38 нед.
Особенности ведения родов при узком тазе. При анатомически узком тазе в 3 раза чаще наблюдаются разгибательные вставления головки плода и в 4-6 раз чаще выпадение петель пуповины и мелких частей плода. Вследствие отсутствия вставления головки плода более часто наблюдается несвоевременное (преждевременное и раннее) излитие вод. Характерна первичная и вторичная слабость родовой деятельности, значительно чаще наблюдается родовой травматизм матери - угрожающий разрыв матки, длительное сдавление мягких тканей между головкой и костями таза, расхождение лонного сочленения, перелом копчика, а также родовой травматизм плода - кефалогематомы, переломы ключицы, нарушения мозгового кровообращения травматическигипоксического генеза и кровоизлияния в головной мозг. Роды при анатомически узком тазе ведут под постоянным кардиомониторным контролем состояния плода, с профилактикой слабости родовой деятельности и функциональной оценкой таза. Необходимо следить за особенностями вставления головки плода, соответствием особенностей биомеханизма родов виду сужения таза, продвижением головки плода по родовому каналу. Наличие выраженных степеней переднего и заднего асинклитизма свидетельствует о несоответствии размеров таза размерам головки плода. При выявлении клинического несоответствия показано родоразрешение кесаревым сечением.
Функционально (клинически) узкий таз. Несоответствие между размерами головки плода и таза матери возможно при нормальных размерах последнего. Для клинически узкого таза характерны отсутствие поступательного движения головки плода при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, задний вид затылочного или разгибательные вставления головки плода, II и III степень переднего или заднего асинклитизма, выраженная конфигурация головки, нарастание родовой опухоли, сдавление мочевого пузыря, аномалии сократительной деятельности матки и признаки начавшейся гипоксии плода. Необходимо оценить признаки Вастена (рис. 26.2) и Цангемейстера.
388
После излития вод при наличии фиксированной головки во входе в таз и интенсивной родовой деятельности следует положить ладонь на область лонного сочленения и вести ее вверх по направлению к головке плода.
Рис. 26.2. Признак Вастена: а - положительный; б - вровень
Если головка плода находится выше плоскости лонного сочленения, то признак Вастена положительный, роды не смогут закончиться через естественные родовые пути в связи с наличием клинического несоответствия. Если головка плода находится ниже плоскости лонного сочленения, то прогноз родов благоприятный, если вровень, то сомнительный, требуется динамическое наблюдение в течение 1 ч.
Для оценки признака Цангемейстера измеряют наружную конъюгату, а затем пуговку тазомера перемещают на наиболее выступающую точку головки плода. Если полученный размер больше наружной конъюгаты, то признак Цангемейстера положительный, если меньше - то отрицательный.
Большинство исследователей различают две степени клинического несоответствия - относительное и абсолютное. При относительном несоответствии биомеханизм родов соответствует виду сужения таза, отмечаются умеренная конфигурация головки, эффективная родовая деятельность, признак Вастена (Цангемейстера) отрицательный или вровень.
При абсолютном несоответствии появляются потуги при прижатой головке плода, несоответствие биомеханизма родов виду сужения таза, выраженная конфигурация головки и родовая опухоль, ее асинклитическое вставление, отсутствие поступательного движения головки плода при интенсивной родовой деятельности и полном открытии шейки матки, затруднение мочеиспускания, положительный признак Вастена (Цангемейстера), признаки гипоксии плода. Наличие трех и более признаков является показанием для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения.
Профилактика. В детском и подростковом возрасте показано рациональное питание, оптимальные физические нагрузки, прием поливитаминных препаратов, профилактика детских инфекций, рахита, детского травматизма.
Женщинам с узким тазом необходимо планирование беременности с проведением рентгенопельвиометрии. Во время беременности показаны наблюдение в группе высокого риска и дородовая госпитализация в сроке 38 нед для определения оптимального метода родоразрешения.
389
Контрольные вопросы
1.Сформулируйте определение понятий анатомически и клинически узкого таза.
2.Какова классификация анатомических узких тазов по форме сужения?
3.Какие выделяют степени сужения таза?
4.Какие диагностические методы используются для определения формы и степени сужения таза?
5.Каковы особенности биомеханизма родов при различных формах узкого таза?
6.Назовите принципы планирования метода родоразрешения у женщин с узким
тазом.
7.Каковы особенности течения родового акта при клинически узком тазе?
8.Назовите признаки несоответствия размеров головки плода и таза при клинически узком тазе.
ГЛАВА 27. РОДЫ ПРИ КРУПНОМ ПЛОДЕ
МКБ-10: О33.5
Крупным принято считать плод, масса которого составляет 4000 г и более, гигантским - 5000 г и более. В настоящее время встречается в 8-10% родов, причем подавляющее большинство составляют крупные плоды. Эти термины относятся только к пропорционально развитым плодам. Если масса плода связана с какой-либо патологией (например, с новообразованием, тератомой, гидроцефалией), то его не включают в категорию крупных плодов. Понятия «крупный», и тем более «гигантский» плод не являются синонимами «здорового» плода.
Этиология и патогенез. Роды крупным и гигантским плодом чаще всего наблюдаются в следующих ситуациях:
•у многорожавших женщин старше 30 лет, рожавших ранее крупных детей;
•у женщин, больных сахарным диабетом;
•у женщин, страдающих ожирением;
•при перенашивании беременности;
•при наличии наследственных факторов (крупные родители);
•если беременная принимала препараты анаболического действия (гестагены, кортикостероиды, глюкозу♠, инозин и др.);
•мужской пол ребенка.
При наличии крупного плода существуют некоторые особенности функционирования системы мать-плацента-плод, которые способствуют усиленному переходу глюкозы и жирных кислот к плоду.
Течение беременности и родов. У многих женщин беременность крупным плодом протекает без отклонений от нормы. Однако замечено, что такие осложнения, как гестоз, многоводие, перенашивание встречаются у них несколько чаще, чем в популяции.
Родовой акт у женщин с крупным или гигантским плодом нередко имеет осложненное течение. Чаще всего наблюдается первичная или вторичная слабость родовой деятельности, поэтому продолжительность родов увеличивается. Таким же частым осложнением является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие
390