4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровянистых выделений из половых путей. Боли усиливаются, иногда приобретают характер слабых схваток. Начавшийся выкидыш во II триместре может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При влагалищном исследовании во II триместре беременности можно обнаружить укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева.

Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу».Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и кровотечением.

Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным. Ведущим симптомом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболочки. Подобная форма самопроизвольного аборта наблюдается в ранние сроки беременности.

Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от срока беременности, формы аборта и причины, вызвавшей прерывание беременности.

В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома и кровянистых выделений. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотечение присоединяется после рождения плода.

Исключение составляет прерывание беременности на фоне предлежания плаценты, когда ведущим симптомом становится кровотечение, как правило, обильное.

Угрожающий выкидыш проявляется незначительными болями внизу живота. Начавшийся выкидыш сопровождается усилением болей и возможным появлением скудных кровянистых выделений. Для аборта «в ходу» характерно резкое усиление болей схваткообразного характера и обильное кровотечение.

Для неполного аборта типично уменьшение болей на фоне продолжающегося кровотечения разной степени выраженности. При полном аборте затихают боли и прекращается кровотечение.

Особенности клинических проявлений самопроизвольного выкидыша могут быть обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим его. Так, генетические факторы приводят к выкидышу в ранние сроки беременности. Аборт, причиной которого является истмико-цервикальная недостаточность, происходит во II триместре беременности, начинается с излития околоплодных вод и заканчивается быстрым рождением плода на фоне слабых малоболезненных схваток.

Прерывание беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС) реализуется через тромбоз децидуальных и/или плацентарных сосудов. Возможно формирование синдрома неразвивающейся беременности. В анамнезе у женщин с антифосфолипидным синдромом имеются привычное невынашивание, антенатальная гибель плода. Для АФС характерны тромбозы глубоких и поверхностных вен, артериальные тромбозы мозговых, коронарных, мезентериальных сосудов, артериол сетчатки и гломерул почек.

Аборты на фоне гиперандрогенемии в ранние сроки начинаются с кровянистых выделений, затем присоединяется болевой симптом, нередко в подобных случаях формируется синдром неразвивающейся беременности; в более поздние сроки может наступить внутриутробная гибель плода.

341

Диагностика. Диагноз самопроизвольного выкидыша обычно не вызывает затруднений. Он основывается на жалобах, предъявляемых больной, и данных общего и гинекологического обследования; результатах кольпоцитологического, гормонального и ультразвукового методов исследования.

Жалобы, предъявляемые больными с разной степенью выраженности самопроизвольного выкидыша, подробно описаны ранее.

При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний токсикоз и если выкидыш не провоцируется тяжелой соматической патологией. При аборте «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от продолжительности, интенсивности и степени кровопотери.

Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных при условии их регулярности. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

Лабораторные и аппаратные методы применяются для ранней диагностики и динамического наблюдения начальных этапов прерывания беременности. При помощи ультразвукового исследования необходимо установить жизнеспособность плода, его соответствие сроку беременности, наличие и выраженность отслойки хориона, длину цервикального канала и состояние внутреннего зева (цервикометрия), наличие врожденных пороков развития и подозрения на хромосомные аномалии. Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия.

С целью диагностики хромосомных аномалий как возможной причины прерывания беременности проводят биохимический скрининг I триместра - исследование крови на фетальный белок (ПАББ-А) и ХГЧ на сроке 10 нед беременности.

Кольпоцитологическое исследование помогает выявлять угрозу прерывания беременности задолго до появления клинических симптомов. Известно, что кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности.

Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови содержания хорионического гонадотропина, эстрадиола и прогестерона. Хорионический гонадотропин в сыворотке крови беременной составляет в I триместре - 45 000-200 000 МЕ/л, во II триместре - 70 000-100 000 МЕ/л. Уровни эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови при нормальном течении беременности представлены в табл. 22.1.

Таблица 22.1. Уровень эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови здоровых беременных, нмоль/л

342

Уженщин с гиперандрогенемией большое диагностическое и прогностическое значение имеет определение в крови уровня дегидроэпиандростерона сульфата и 17оксипрогестерона.

Убеременных с АФС в венозной крови выявляют волчаночный антикоагулянт, антитела-иммуноглобулины G в высокой концентрации - к кардиолипину, β2- гликопротеину, протромбину, аннексину, хорионическому гонадотропину, а также тромбоцитопению, признаки активации внутрисосудистого свертывания крови - активацию тромбоцитарного звена гемостаза, повышение содержания фибриногена, Д- димеров, комплексов тромбин-антитромбин, плазмин-антиплазмин.

При гипергомоцистеинемии определяют повышение содержания в крови гомоцистеина и активацию тромбоцитарного звена гемостаза, при мутации фактора V Лейден и мутации в гене протромбина-гиперкоагуляционный синдром.

Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания. Начинать терапию необходимо как можно раньше, ибо сохранить беременность легче в стадии угрожающего выкидыша, труднее - в стадии начавшегося и невозможно - во всех последующих. Назначая лечение и подбирая дозу медикаментозных препаратов, в I триместре беременности нужно помнить об их возможном эмбриотоксическом и тератогенном действии.

К сожалению, далеко не всегда удается выявить причину, вызвавшую угрозу прерывания беременности, но всегда необходимо стремиться к этому, чтобы добиться успеха наименьшими усилиями.

Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем должно осуществляться только в стационарных условиях. Лечение состоит из следующего комплекса мероприятий:

1)полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета;

2)постельный режим;

3)немедикаментозные методы воздействия;

4)лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение;

5)препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру матки;

6)гормональная терапия;

7)коррекция истмико-цервикальной недостаточности;

8)при наличии сопутствующей инфекционной патологии - этиотропная терапия;

9)коррекция гемостаза при тромбофилии и иммунотерапия при иммунных причинах невынашивания.

343

Показаны витамины, содержащие профилактические дозы фолиевой кислоты (400800 мкг), для профилактики пороков развития нервной трубки плода и гипергомоцистеинемии.

С целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развивающегося плода в комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию угрозы прерывания беременности, рекомендуется включать физические факторы. Наибольшее распространение находят следующие физиотерапевтические процедуры, оказывающие действие на центральные или периферические механизмы, регулирующие сократительную деятельность матки: эндоназальная гальванизация, электрофорез магния синусоидальным модулированным током, индуктотермия области почек, электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока. Для торможения сократительной деятельности матки можно использовать различные методы рефлексотерапии.

В качестве седативных средств в I триместре лучше ограничиться настоем корня валерианы, травы пустырника.

Для снижения тонуса матки используют папаверин, но-шпу♠, метацин♠, баралгин♠. Расслаблению мускулатуры матки будет способствовать применение магния лактата в таблетках или 25% раствора магния сульфата по 10 мл внутривенно капельно в зависимости от клинической симптоматики. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают β-адреномиметики: гинипрал♠, партусистен♠. Их используют, начиная с 20-недельного срока беременности.

Основными препаратами, способствующими сохранению беременности, являются препараты прогестерона. Гестагены: масляный раствор прогестерона, микронизированный прогестерон (утрожестан♠) применяют в I триместре беременности в случае ранее диагностированной недостаточности функции желтого тела, при иммунных причинах невынашивания, а также при привычном невынашивании беременности. Утрожестан♠ оказывается эффективным и в более поздние сроки, а для профилактики преждевременных родов может применяться до 36 нед беременности. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников при появлении кровянистых выделений гестагены сочетают с эстрогенами. В качестве эстрогенных средств используют эстрадиола валерат, эстрадиола гемигидрат, 17-β-эстрадиол. У женщин с лютеиновой недостаточностью положительный результат дает включение в комплекс лечебных средств хорионического гонадотропина в виде внутримышечных инъекций до 12 нед беременности. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.

Женщинам с угрожающим и начавшимся выкидышем, страдающим гиперандрогенией надпочечникового генеза, патогенетически обосновано назначение малых доз кортикостероидов (преднизолон♠ или дексаметазон). Лечение проводят, как правило, до 16 нед беременности.

При истмико-цервикальной недостаточности медикаментозные и физические методы лечения являются вспомогательными. Основным методом терапии в подобных случаях признана хирургическая коррекция, которую целесообразно проводить в 12-13 нед беременности (см. главу 48). Коррекцию истмико-цервикальной недостаточности можно осуществлять без хирургического вмешательства с помощью акушерского разгружающего пессария, который уменьшает нагрузку на несостоятельную шейку и приводит к ее замыканию.

При развитии самопроизвольного выкидыша на фоне генитальной инфекции или инфекции мочевыводящих путей проводят этиотропную терапию. Особенно важно лечить

344

урогенитальную инфекцию у беременных с истмикоцервикальной недостаточностью, как корригированной при помощи шва или пессария, так и некорригированной.

У беременных с гипергомоцистеинемией используют лечебные дозы фолиевой кислоты 1-4 мг в сутки на протяжении всей беременности и, по показаниям, коррекцию системы гемостаза, которую применяют также при наследственных формах тромбофилии.

Для лечения беременных с АФС используют антиагреганты (курантил♠), малые дозы аспирина♠, низкомолекулярные гепарины, иммунотерапию (иммуноглобулины) и эфферентные методы (плазмаферез). Кроме того, циркуляция нескольких видов антифосфолипидных антител в высокой концентрации является показанием к назначению терапии кортикостероидами.

Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечением, не исключается прием симптоматических средств: аскорутин♠, этамзилат.

Успех лечения угрожающего и начавшегося выкидыша зависит от своевременности и адекватности выбора средств. Госпитализация больных должна осуществляться при первых, даже минимальных симптомах заболевания; лечение с первых минут пребывания в стационаре должно производиться в максимально необходимом объеме, и лишь при достижении эффекта можно постепенно снижать дозировки препаратов и сужать спектр средств и методов лечения.

22.2. Преждевременные роды

Преждевременные роды представляют серьезную проблему для практического акушерства, они чреваты тяжелыми осложнениями для матери и плода (новорожденного). Перинатальная смертность при преждевременных родах в 20 раз выше, чем при срочных, что объясняется общей физиологической незрелостью организма ребенка. Вероятность преждевременных родов особенно высока у женщин группы высокого риска. Все факторы риска невынашивания делятся на четыре группы:

1)социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни);

2)акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологические заболевания, пороки развития

матки);

3)экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет, антифосфолипидный синдром);

4)осложнения настоящей беременности (тяжелые гестозы, резуссенсибилизация, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).

Чем чаще сочетаются друг с другом факторы риска невынашивания, тем выше шанс наступления преждевременных родов.

Клиническая картина. По клиническим проявлениям преждевременные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными болями внизу живота или в пояснице. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном исследовании изменений со стороны шейки матки не находят. При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном исследовании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко

345

наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более - об активной фазе.

Диагностика. Диагноз преждевременных родов не представляет сложностей. Он основан на жалобах беременной и данных наружного и внутреннего акушерского исследований. Результаты клинического обследования беременной подтверждаются данными записи кардиотокограммы с применением маточного датчика, регистрирующего маточные сокращения.

Ведение родов. Тактика ведения преждевременных родов зависит от следующих факторов:

1)стадии течения (угрожающие, начавшиеся);

2)срока беременности;

3)состояния матери (соматические заболевания, гестоз);

4)состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода);

5)состояния плодного пузыря (цел, вскрылся);

6)степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см);

7)наличия и интенсивности кровотечения;

8)наличия или отсутствия инфекции.

В зависимости от сложившейся акушерской ситуации придерживаются консервативной или активной тактики.

Консервативная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 34 нед, целом плодном пузыре, открытии зева до 4 см, отсутствии гипоксии плода, тяжелой акушерской и соматической патологии, а также признаков инфекции.

Лечение. Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевременных родов включает:

1)постельный режим;

2)легкую, богатую витаминами диету;

3)лекарственные препараты;

4)физиотерапию;

5)рефлексо- и психотерапию.

Беременным назначают препараты валерианы и пустырника.

Применяют спазмолитики (метацин, но-шпа♠, папаверин), антипростагландины (индометацин), антагонисты кальция (верапамил). Особую роль в ликвидации угрозы прерывания беременности играют препараты токолитического действия - β- адреномиметикам (гинипрал♠) и препараты магния. Начинают лечение с внутривенного капельного введения препаратов, после достижения эффекта переходят на таблетированные формы. Медикаментозное лечение подкрепляется физиотерапевтическими процедурами - электрофорезом магния, синусоидальным модулированным током. В крупном многоцентровом исследовании, проведенном на 2689 беременных, показано, что добавление пероральных магнийсодержащих препаратов до 25-й недели беременности по сравнению с плацебо приводило к снижению риска преждевременных родов (RR 0,73, 95% CI 0,57-0,94), рождения маловесных детей (RR 0,67, 95% CI 0,46-0,96), рождения недоношенных детей (RR 0,70, 95% CI 0,53-0,93), кровотечений при беременности (RR 0,70, 95% CI 0,53-0,93), потребности в

346

госпитализации в течение беременности (RR 0,66, 95% CI 0,49-0,89) (Makrides M., Crowther C. A., 2001).

В настоящее время показали свою эффективность конкурентные антагонисты окситоцина на уровне рецепторов - препарат трактоцил♠, который может затормозить развитие родовой деятельности в латентную фазу преждевременных родов.

При угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока необходимо проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды: 2 инъекции бетаметазона по 12 мг с интервалом 24 ч или дексаметазон в суточной дозе 8 мг в течение 3 дней, которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.

Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии матери и плода и сроке беременности до 34 нед можно пролонгировать беременность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные подкладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль выявления первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созреванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию.

Активная тактика угрожающих и начавшихся родов проводится при тяжелых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Предпочтительно применение регионарных методов обезболивания - перидуральной анестезии, которая обеспечивает хороший аналгетический эффект, спазмолитический эффект в отношении шейки матки, расслабляет мускулатуру тазового дна, а также безопасна для недоношенного плода.

Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показана токолитическая терапия β-адреномиметиками (гинипрал♠). Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.

Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без защиты промежности, в условиях регионарной анестезии или с ее рассечением.

В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровотечений.

Родоразрешение путем кесарева сечения при преждевременных родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. В настоящее время в связи с развитием перинатального направления в акушерстве, расширением возможностей по выхаживанию маловесных новорожденных происходит расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода при наличии многоплодия,

347

тазового предлежания недоношенного плода, плацентарной недостаточности, тяжелой формы гемолитической болезни.

У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости, поэтому первичная обработка и все лечебные мероприятия должны проводиться в кювезе. На родах недоношенным новорожденным обязательно присутствует неонатологреаниматолог. Это связано с высокой частотой необходимости применения искусственной или вспомогательной вентиляции легких из-за развития синдрома дыхательных расстройств различной степени.

Оценка недоношенного новорожденного. Рождение плода до 22 нед беременности независимо от того, проявлял плод признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем. Если плод при сроке гестации меньше 22 нед, массой менее 500 г прожил 7 дней, то его переводят в группу живорожденных, родившихся при преждевременных родах.

Принято выделять четыре степени недоношенности детей в зависимости от массы тела при рождении: I степень недоношенности - 2500-2001 г; II степень - 2000-1501 г; III степень - 1500-1001 г; IV степень - 1000 г и менее. Несмотря на удобство подобной группировки, следует помнить, что масса тела не является универсальным критерием недоношенности. Исследования последних лет показали, что 18-30% новорожденных, родившихся с массой тела менее 2500 г, являются доношенными, а 4-8% новорожденных с массой тела более 3000 г - недоношенными. Несоответствие степени зрелости новорожденного сроку беременности наблюдается при сахарном диабете, когда зрелость новорожденного отстает от гестационного срока в среднем на 2 нед.

При определении зрелости и незрелости следует принимать во внимание не только срок беременности, массу тела и длину ребенка, но и учитывать другие признаки незрелости. Внешний вид недоношенного ребенка своеобразный: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткие, пупочное кольцо расположено низко, головка относительно большая. Кости черепа податливы, швы и малый (задний) родничок открыты. Ушные раковины мягкие. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах отмечается обильный рост пушковых волос. Кожа тонкая: отчетливо выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не достигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яички не опустились в мошонку.

Недоношенные дети имеют функциональные особенности: для них характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного или сосательного рефлекса, несовершенство терморегуляции.

В связи с переходом на рекомендованные ВОЗ критерии живорожденности введены понятия «очень низкой массы тела» при рождении - менее 1500 г и «экстремально низкой массы тела» при рождении - менее 1000 г. Для этой группы новорожденных характерна крайняя незрелость всех органов и структур: легких, сердца, зрения и слуха, головного мозга. Развитие этих новорожденных часто характеризуется формированием бронхолегочной дисплазии, пороков сердца, слепоты и глухоты, детского церебрального паралича, заболеваний центральной нервной системы. Неблагоприятные отдаленные результаты развития этой группы новорожденных ставят под вопрос необходимость проведения активных реанимационных мероприятий при преждевременных родах в сроке 22-24 нед.

Как всем новорожденным, так и недоношенным детям через минуту и повторно через 5 и 10 мин после рождения проводят оценку состояния по шкале Апгар. Кроме того, для диагностики и оценки тяжести синдрома дыхательных расстройств у недоношенных

348

новорожденных предложена шкала Сильвермана-Андерсена (Silverman W., Andersen D., 1956). Оценка с помощью этой шкалы проводится в динамике каждые 6 ч после рождения на протяжении 1-2 дней (табл. 22.2).

Каждый симптом в графе «стадия 0» оценивается в 0 баллов; в графе «стадия 1» - в 1 балл; «стадия 2» - в 2 балла. Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии синдрома дыхательных расстройств (СДР). Оценка от 1 до 3 баллов - начальные признаки СДР. Оценка 4-5 баллов - средняя степень тяжести СДР. При суммарной оценке 6 баллов и более у новорожденных констатируется тяжелый синдром дыхательных расстройств.

Таблица 22.2. Шкала Сильвермана-Андерсена

Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12, 16, 20, 24 и 28 нед) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.

Контрольные вопросы

1.Сформулируйте определение понятий «невынашивание беременности» и «привычное невынашивание беременности».

2.Как подразделяются самопроизвольные выкидыши в зависимости от срока беременности?

3.Назовите варианты преждевременных родов по классификации ВОЗ в зависимости от срока беременности.

349

4.Какие причины приводят к самопроизвольным выкидышам и преждевременным

родам?

5.Какие выделяют клинические стадии самопроизвольных выкидышей?

6.Какие клинические, лабораторные и аппаратные методы используются для диагностики самопроизвольных выкидышей?

7.Какие методы применяются для лечения угрожающего выкидыша?

8.Каковы причины и проявления истмико-цервикальной недостаточности?

9.Назовите факторы риска преждевременных родов.

10.В чем особенности клинического течения преждевременных родов?

11.Назовите принципы ведения преждевременных родов.

12.Назовите принципы профилактики невынашивания беременности.

ГЛАВА 23. ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

23.1. Классификация

МКБ-10: О48

Беременность, продолжающаяся дольше физиологической (290-294 дня) на 10-14 дней и заканчивающаяся рождением ребенка с признаками перезрелости,

называется переношенной.

Частота переношенной беременности колеблется по данным разных авторов от 2 до 14% (в среднем составляет 8%).

Различают истинное (биологическое) перенашивание и мнимое (хронологическое).

Истинно переношенная беременность продолжается более 290-294 дней и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости (его жизнь находится в опасности - fetal distress)с патологическими изменениями плаценты. По сроку гестации, определяемому в I триместре при УЗИ, частота истинного перенашивания составляет 1- 3%.

Признаками перезрелости плода (синдром Беллентайна-Рунге) являются: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, дряблость, мацерация, десквамация кожи («банные» стопы и ладони), изменение ее цвета (желтый, зеленый) из-за пропитывания меконием; повышенная плотность ушных раковин и хрящей носа; длинные ногти; уменьшение или полное отсутствие сыровидной смазки. При сочетании даже 2-3 из перечисленных признаков плод считается переношенным.

Хронологическое перенашивание - физиологически удлиненная или пролонгированная беременность, продолжающаяся более 294 дней и заканчивающаяся рождением доношенного, функционально зрелого ребенка.

Роды при переношенной беременности являются патологическими и называются запоздалыми.Роды при пролонгированной беременности называются физиологическими, своевременными.

350