4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

19.4. Беременность и сахарный диабет

МКБ-10: О24 Сахарный диабет при беременности МКБ-10: О24.0 Сахарный диабет 1-го типа МКБ-10: О24.1 Сахарный диабет 2-го типа МКБ-10: О24.4 Сахарный диабет гестационный

Сахарный диабет - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, его действия или сочетания этих факторов (ВОЗ, 1999). Общим звеном

диабете, который встречается при некоторых эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, гиперадренокортицизм, соматотропинома, феохромоцитома), преобладает относительная инсулиновая недостаточность на фоне инсулинорезистентности.

Инсулин продуцируется β-клетками островков поджелудочной железы. Этот белковый гормон стимулирует синтез гликогена в печени, утилизацию глюкозы инсулинозависимыми тканями (жировой тканью, мышцами), транспорт аминокислот через цитоплазматическую мембрану и синтез белка, включение жирных кислот в триглицериды и синтез липидов в жировой ткани. Основным регулятором секреции инсулина поджелудочной железой является уровень глюкозы в крови.

Инсулиновая недостаточность приводит к повышению уровня глюкозы в крови (гипергликемии), выделению ее с мочой (глюкозурии), обезвоживанию (дегидратации) и жажде (полидипсии). Усиленный липолиз сопровождается повышенным образованием кетоновых тел и выделением их с мочой (кетонурией). Неконтролируемая гипергликемия может привести ккетоацидотической коме (чаще при сахарном диабете 1-го типа) или гиперосмолярной коме (чаще при сахарном диабете 2-го типа). Эти угрожающие жизни состояния требуют проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий. К хроническим осложнениям диабета относятся микрососудистые (диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия), макрососудистые (атеросклероз сосудов головного мозга, сердца, нижних конечностей) и диабетическая полинейропатия.

Сахарный диабет (СД) 1-го типа - аутоиммунное заболевание, приводящее к разрушению β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, развивается, как правило, в детском и подростковом возрасте, требует обязательного лечения инсулином. Сахарный диабет 1-го типа встречается у 0,1-0,3% женщин репродуктивного возраста.

Сахарный диабет 2-го типа обычно возникает у людей старше 30 лет, нередко на фоне ожирения. Для лечения больных сахарным диабетом 2-го типа применяется субкалорийная диета (при наличии ожирения) или сочетание диеты с приемом пероральных сахароснижающих средств, реже с инсулинотерапией. Начальная стадия сахарного диабета 2-го типа обозначается термином «нарушение толерантности к глюкозе» и выявляется с помощью пробы на толерантность к глюкозе (ПТГ). В норме через 2 ч после пероральной глюкозной нагрузки (75 г) гликемия не превышает 7,8 ммоль/л (ВОЗ, 1999). Ориентировочная частота встречаемости сахарного диабета 2-го типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 1-2%.

Физиологические изменения углеводного обмена во время беременности. Физиологическая беременность на ранних стадиях сопровождается усилением утилизации глюкозы и увеличением количества жировой ткани в организме матери. Основные гормонально-метаболические изменения при беременности связаны с формированием нового эндокринного органа - плаценты, секретирующей в кровоток

301

матери белковые и стероидные гормоны. К ним относятся хорионический гонадотропин, обладающий биологическими свойствами лютеинизирующего гормона, плацентарный лактогенный гормон (ПЛГ), сходный по ряду биологических свойств с гормоном роста и пролактином гипофиза, прогестерон и эстрогены. С гормональной функцией плаценты, в первую очередь с возрастающей продукцией ПЛГ, связаны мобилизация жира из депо, снижение утилизации глюкозы инсулиночувствительными тканями. Развивающаяся инсулинорезистентность способствует повышенному использованию продуктов липидного обмена, в то время как глюкоза сберегается для питания плода, для которого она является основным источником энергии. Во время беременности гликемия натощак снижается. Глюкоза проходит через плацентарный барьер путем ускоренной диффузии в зависимости от градиента концентрации и утилизируется плодом в 2-3 раза быстрее, чем во взрослом организме. Инсулин не проникает через плацентарный барьер.

Превышение физиологической гликемии способствует увеличению перехода глюкозы через плаценту и вызывает гиперплазию β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, гиперинсулинемию и, как следствие, макросомию плода. Наблюдающееся во время беременности снижение почечного порога для глюкозы, возможно, направлено на уменьшение отрицательного влияния на плод гипергликемии, вызванной алиментарными факторами на фоне обусловленной плацентарными гормонами инсулинорезистентности. Диабетогенные свойства беременности способствуют развитию преходящего нарушения толерантности к глюкозе (гестационного сахарного диабета) и существенно отражаются на течении различных типов сахарного диабета.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) представляет собой нарушение толерантности к глюкозе различной степени тяжести, возникающее во время беременности у 3-4% женщин и проходящее в послеродовом периоде. Нередко это заболевание остается недиагностированным. Проявления ГСД обычно имеют «скрытый» характер и могут быть выявлены лишь при проведении целенаправленного скрининга в группах риска. Предрасполагают к развитию заболевания: избыточная масса тела, отягощенная в отношении сахарного диабета наследственность, наличие нарушения толерантности к глюкозе при предыдущих беременностях, рождение в прошлом ребенка с большой массой тела (более 4000 г), мертворождение, невынашивание беременности в анамнезе, глюкозурия, наличие многоводия при данной беременности, возраст беременной старше 30 лет. Гестационный сахарный диабет имеет много общих черт с сахарным диабетом 2-го типа. Обе эти формы диабета характеризуются нарушенной секрецией инсулина, инсулинорезистентностью. Кроме того, женщины, перенесшие ГСД, в дальнейшем имеют значительный риск развития сахарного диабета 2-го типа (у 50% через 5-10 лет после родов развивается сахарный диабет 2-го типа). Частота ГСД варьирует от 1 до 14% в разных странах и зависит от способа диагностики ГСД и распространенности СД 2-го типа в отдельных этнических группах. В настоящее время в России рекомендована двухфазная система диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности. Первая фаза проводится при первичном обращении беременной к врачу женской консультации на сроке до 24 нед беременности - проводится определение одного из следующих показателей: уровня глюкозы венозной плазмы натощак, глюкозы венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи, уровня гликированного гемоглобина А1с. В том случае, если глюкоза венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л или глюкоза венозной плазмы вне зависимости от приема пищи ≥11,1 или уровень гликированного гемоглобина ≥6,5%, устанавливается диагноз предгестационного СД (1-го или 2-го типа). Если уровень глюкозы натощак ≥5,1 ммоль/л, но менее 7,0 ммоль/л, устанавливается диагноз ГСД. Вторая фаза проводится на сроке 24-28 нед беременности - всем женщинам, у которых не выявлено нарушение углеводного обмена до 24 нед беременности, проводится проба на толерантность к глюкозе (ПТГ) с 75 г глюкозы (женщинам, имеющим факторы риска гестационного диабета ПТГ, проводится

302

раньше - в 16-20 нед беременности). ПТГ проводится на фоне обычного питания без ограничения углеводов. Если женщина придерживалась диеты к моменту обследования, ей необходимо рекомендовать в течение как минимум трех дней накануне ПТГ питание с достаточным (не менее 150 г в день) приемом углеводов, в том числе и легкоусвояемых.

Исследование проводится натощак, не ранее чем через 10 ч от момента последнего приема пищи. После определения уровня глюкозы венозной плазмы натощак беременной предлагается выпить глюкозу, растворенную в теплой кипяченой воде. Диагноз гестационного диабета считается установленным, если один или более показателей гликемии, определяемой в венозной плазме крови, превышают или равны следующим значениям: 5,1; 10,0; 8,5 ммоль/л (натощак, через 1 ч и через 2 ч после глюкозной нагрузки). В случае макросомии новорожденного диагноз ГД устанавливается ретроспективно на основании результата ПТГ, проведенной в течение первых двух недель послеродового периода.

Влияние беременности на течение сахарного диабета. В доинсулиновый период беременность, которая наступала у 2-15% больных диабетом, в половине случаев приводила к материнской смертности. С введением инсулинотерапии материнская смертность является исключением, однако перинатальная гибель плодов и новорожденных без специализированного наблюдения и лечения может достигать 2030%. При настойчивом желании женщины сохранить беременность обязанностью врачей является создание оптимальных условий для благоприятного ее завершения как для матери, так и для ребенка.

Абсолютными противопоказаниями к пролонгированию беременности являются:

•диабетическая нефропатия с клиренсом креатинина менее 40 мл/мин, выраженной протеинурией и стойкой артериальной гипертензией;

•нелеченная пролиферативная ретинопатия;

•автономная нейропатия с неукротимой рвотой;

•ишемическая болезнь сердца. Сохранение беременности нежелательно, если:

•уровень гликированного гемоглобина превышает 8%;

•имелся диабетический кетоацидоз на раннем сроке беременности. Вследствие повышенной утилизации глюкозы в ранние сроки беременности наблюдается снижение потребности в инсулине, достигающее минимальных значений в 9-13 нед беременности

(до 80,0% от исходной).

Присоединение раннего токсикоза и связанное с ним уменьшение потребления пищи увеличивает вероятность гипогликемии. При беременности меняются ощущения гипогликемии, учащаются бессимптомные гипогликемии, особенно в ночное время. Возникает необходимость более частого измерения уровня глюкозы в крови (6-8 раз в сутки) с записью результатов в дневнике самоконтроля с целью адекватного и своевременного снижения доз инсулина. С наступлением второй половины беременности и развитием инсулинорезистентности потребность в инсулине постепенно возрастает, достигая максимальных значений в 32-33 нед (140-160% от уровня до беременности). С 35 нед беременности наблюдается постепенное снижение потребности в инсулине с резким снижением к родам до 80-75% от исходного значения. Снижение потребности в инсулине может начаться раньше при выраженной плацентарной недостаточности, которая чаще встречается у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета и может потребовать досрочного прерывания беременности. Потребность в инсулине остается низкой в течение первых двух дней послеродового периода. Начиная с 3-го дня после родов, потребность в инсулине начинает возрастать и быстро достигает исходного уровня. Свойственная сахарному диабету 1-го типа склонность к кетоацидозу усиливается во

303

время беременности в связи с феноменом «ускоренного голодания» и возрастающим липолизом. Выраженные проявления диабетического кетоацидоза могут развиваться стремительно на фоне относительно невысокой гипергликемии. Склонность к кетоацидозу существенно усиливается при снижении энергетической ценности питания или 12часовом голодании. Возникающие при этом метаболические сдвиги приводят к нарушению жизнедеятельности плода и могут явиться причиной его антенатальной гибели. Влияние беременности на сосудистые осложнения сахарного диабета зависит от степени компенсации диабета до и на протяжении беременности, выраженности осложнений сахарного диабета до беременности, присоединения гестоза во второй половине беременности. Приблизительно у трети больных с имеющимися сосудистыми осложнениями СД во время беременности наблюдается транзиторное ухудшение ретинопатии и нефропатии. При удовлетворительной компенсации сахарного диабета с этапа планирования и на протяжении всей беременности необратимого прогрессирования диабетических сосудистых осложнений не происходит.

Лечение различных типов сахарного диабета во время беременности. В лечении сахарного диабета при беременности основной целью является достижение строгого метаболического контроля. Главным критерием компенсации диабета является нормогликемия, когда уровень глюкозы в крови не выходит за пределы физиологических колебаний (3,5-6,7 ммоль/л). К другим, менее лабильным показателям состояния углеводного обмена относится гликированный гемоглобин. В физиологических условиях его уровень составляет 3-6%. Этот показатель позволяет оценить средний уровень гликемии на протяжении предшествующих определению 1,5-2 мес. С этапа планирования и на протяжении всей беременности его уровень не должен превышать 6%.

Принципы диетотерапии заключаются в исключении легкоусвояемых углеводов, дробном приеме пищи (5-6 раз в день с интервалами в 2-3 ч). К продуктам, которые необходимо полностью исключить из рациона, относятся сахар, варенье, джемы, конфеты, выпечные изделия, мороженое, фруктовые соки фабричного производства, нектары, другие сахаросодержащие напитки (лимонад, кока-кола, пепси-кола), виноград и бананы. Больные с любой формой сахарного диабета должны быть обучены принципам диетотерапии. Калорийность суточного рациона определяют с учетом массы тела. В среднем она составляет 1800-2400 ккал (50-55% калорийности рациона должно приходиться на углеводы, 20-25% на белки и 20% на жиры). Пища должна иметь достаточное количество клетчатки. Медленноусвояемые углеводы содержатся в картофеле, крупах (гречневой, пшенной, перловой, овсяной) и хлебе грубого помола.

При отсутствии компенсации сахарного диабета 2-го типа и гестационного диабета на фоне соблюдения диеты назначается инсулинотерапия в болюсном или базисболюсном режиме. Использование пероральных сахароснижающих препаратов во время беременности противопоказано из-за их тератогенного действия. Перевода на инсулинотерапию при беременности требуют около 40% больных сахарным диабетом 2- го типа. При гестационном диабете необходимость в инсулинотерапии возникает в 1030% случаев. Вопрос об инсулинотерапии возникает, если уровень постпрандиальной гликемии превышает 6,7 ммоль/л. В настоящее время с целью своевременной диагностики гипергликемии и назначения инсулинотерапии с успехом применяется система постоянного подкожного мониторирования глюкозы, позволяющая проводить 288 определений глюкозы в сутки. Прибор для круглосуточного мониторирования гликемии представляет собой компактное устройство размером с пейджер и может быть использовано у больных различными типами СД в амбулаторных и стационарных условиях.

По продолжительности действия все инсулины делятся на четыре группы: ультракороткого, короткого, средней продолжительности и длительного действия. Основной путь введения инсулина - подкожный. Внутримышечное и внутривенное

304

введение инсулина показано только при кетоацидозе. Для введения ультракороткого и короткого инсулина предпочтительнее область живота и плеча, для введения инсулина продленного действия - область бедра и ягодицы. Основным стимулом секреции инсулина является повышение уровня глюкозы в крови. В результате формируется физиологический профиль инсулина, состоящий из коротких подъемов после приема пищи и стабильно низкого уровня в промежутках между ними. Инъекции экзогенного инсулина должны воспроизводить как базальный уровень, так и постпрандиальные подъемы с целью устранения чрезмерных колебаний уровня гликемии в течение дня у больного сахарным диабетом. Различают традиционную (чаще используется у больных сахарным диабетом 2-го типа) и интенсивную (базис-болюсную) инсулинотерапию. Традиционная инсулинотерапия основана на стремлении к максимальному сокращению числа инъекций. Преимущественное введение препаратов инсулина продленного действия не предотвращает постпрандиальную гипергликемию и стимулирует выброс контринсулярных гормонов (глюкагон, катехоламины, соматотропин, кортизол) в промежутках между приемами пищи. Интенсивная (базис-болюсная) инсулинотерапия имитирует работу здоровой поджелудочной железы. Препараты инсулина короткого или ультракороткого действия вводятся перед каждым приемом пищи, а пролонгированного инсулина - 1-2 раза в сутки. Таким образом, модулируется базальная и стимулированная повышением уровня глюкозы в крови секреция инсулина. Интенсивная инсулинотерапия предполагает адекватный (6-8 раз в сутки) контроль (самоконтроль) гликемии. Интенсивная инсулинотерапия до и во время беременности позволяет добиться более строгой компенсации углеводного обмена и снизить частоту гипогликемических состояний. Наиболее современный метод интенсивной инсулинотерапии - непрерывное подкожное введение инсулина с помощью автоматического дозатора (помповая инсулинотерапия). При проведении помповой инсулинотерапии используются препараты инсулина короткого или ультракороткого действия. Гибкий режим дозирования инсулина с использованием круглосуточного мониторирования гликемии позволяет достигать физиологических значений гликемии без увеличения количества гипогликемических состояний.

Влияние диабета на течение беременности, роды и развитие плода. Сахарный диабет оказывает неблагоприятное действие на течение беременности на всем ее протяжении. В I триместре беременность часто (в 13,0-36,0%) осложняется угрозой невынашивания. Невынашивание беременности чаще происходит у женщин с предшествующей гормональной недостаточностью яичников и при декомпенсации сахарного диабета.

Вторая половина беременности у 60-80% больных осложняется гестозом. К особенностям течения гестоза у больных сахарным диабетом следует отнести его раннее развитие, преобладание гипертензивных форм и относительно низкую эффективность проводимой терапии. Наличие и выраженность микрососудистых осложнений сахарного диабета коррелирует с тяжестью гестоза и степенью плацентарной недостаточности. Неудовлетворительный контроль гликемии также способствует развитию гестоза. Лечение гестоза любой степени должно проводиться в условиях специализированного стационара совместно с эндокринологом. Применение сульфата магния при наличии выраженных диабетических микрососудистых осложнений ограничено, а при почечной недостаточности сульфат магния противопоказан. Лечение начинают с внутривенной инфузии 10 мл 25% раствора магния сульфата. При хорошей переносимости последующая доза может быть увеличена вдвое. Установлена высокая эффективность клофелина♠, метилдопы (допегит♠) и антагонистов кальция (верапамил♠, фенигидин♠) в лечении гестоза у больных сахарным диабетом. Профилактическое назначение низкомолекулярного гепарина сулодексида♠ со II триместра беременности уменьшает частоту развития тяжелых форм гестоза, плацентарной недостаточности и риск прогрессирования

305

диабетической нефропатии. Препарат не рекомендован при декомпенсированном диабете, пролиферативной ретинопатии со свежими кровоизлияниями на глазном дне, диабетической нефропатии в стадии стойкой протеинурии, тяжелом гестозе с гипертензией выше 160/100 мм рт. ст.

В зависимости от компенсации диабета у 20-60% женщин беременность осложняется многоводием. Присоединение острого или обострение хронического пиелонефрита, в свою очередь, может спровоцировать декомпенсацию сахарного диабета.

Госпитализация в специализированный акушерский стационар показана беременным женщинам с сахарным диабетом при декомпенсации диабета и при появлении осложнений беременности. Обычно необходимы две-три госпитализации в течение беременности:

1)на ранних сроках в стационар направляют женщин, не подготовленных к беременности. Во время этой госпитализации проводится нормализация свойственных диабету метаболических нарушений и решается вопрос о принципиальной возможности сохранения беременности;

2)госпитализация при сроке беременности 20-24 нед приходится на период возрастания инсулинорезистентности, требующего адекватного увеличения доз инсулина.

Во время этой госпитализации проводятся также профилактика и лечение гестоза;

3) госпитализация при сроке беременности 32-34 нед предполагает коррекцию доз инсулина, лечение осложнений беременности, получение информации о размерах и состоянии плода (эхография, КТГ), определение ориентировочного срока и способа родоразрешения.

Декомпенсация сахарного диабета требует экстренной госпитализации для оказания неотложной помощи на любом сроке беременности.

Отрицательное влияние гипергликемии и гиперкетонемии на ранних стадиях беременности проявляется увеличением частоты пороков развития плода (диабетическая эмбриопатия). Частота пороков развития плода при сахарном диабете 1-го и 2-го типа составляет 9,5%, при декомпенсированном сахарном диабете увеличивается до 20%. Выявлена положительная корреляция между уровнем гликированного гемоглобина на ранних сроках беременности и частотой эмбриопатии. У плодов от беременных с сахарным диабетом в 2 раза чаще встречаются анэнцефалия, пороки сердечно-сосудистой системы (дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородки, комбинированные пороки сердца), атрезия ануса. Это диктует необходимость строгого контроля гликемии с этапа планирования беременности. Во второй половине беременности влияние сахарного диабета на развитие плода сводится к развитию диабетической фетопатии, существенным признаком которой является макросомия. Повышенный уровень глюкозы в крови беременной женщины с декомпенсированным сахарным диабетом вызывает гипергликемию у плода и гиперплазию β-клеток его поджелудочной железы. Гиперсекреция инсулина поджелудочной железой плода ответственна за развитие симптомокомплекса диабетической фетопатии. Избыток инсулина приводит к увеличению размеров плода и плаценты, тормозит созревание центральной нервной системы, сурфактантной системы легких, коры надпочечников, кроветворной системы. При этом гипертрофия одних органов (сердца, надпочечников, печени, почек) может сочетаться с уменьшением размеров других (мозга, вилочковой железы). При ультразвуковом исследовании на диабетическую фетопатию указывает двойной контур тела, возникающий вследствие избыточного отложения подкожного жира. Новорожденные с диабетической фетопатией имеют характерный «кушингоидный» внешний вид: большая масса тела (более 4000 г), утолщенный слой подкожной жировой клетчатки, пастозный и цианотичный кожный покров. Основные нарушения, выявляемые

306

в неонатальный период, - респираторный дистресс-синдром, гипогликемия, гипокальциемия, гипербилирубинемия.

Другим фактором, оказывающим неблагоприятное действие на развитие плода, является наличие микрососудистых диабетических осложнений, нарушающих формирование и функционирование плаценты. В отдельных случаях плацентарная недостаточность у больных сахарным диабетом может приводить к гипотрофии плода. Нарушение транспортной функции плаценты может завершиться антенатальной гибелью плода.

Ведение больных сахарным диабетом в родах. Оптимальным сроком родоразрешения при всех типах диабета считается доношенный срок беременности (39 нед). Показаниями со стороны матери к досрочному родоразрешению является тяжелый, не поддающийся терапии гестоз, прогрессирование диабетической нефропатии и диабетической ретинопатии. В большинстве случаев досрочное родоразрешение проводится в связи с появлением признаков нарушения жизнедеятельности плода. Выбор оперативного способа родоразрешения определяется в основном акушерскими факторами (тяжелый гестоз, прогрессирующая гипоксия плода, предлежание плаценты, макросомия плода). Показанием к оперативному родоразрешению является прогрессирование диабетической пролиферативной ретинопатии. Частота родоразрешения путем кесарева сечения при сахарном диабете 2-го типа составляет 22-55%, при сахарном диабете 1-го типа достигает 80%. В родах при наличии крупного плода у матери имеется высокий риск травматизации мягких родовых путей, у плода возникает риск дистоции плечиков и перелома ключицы. В случае родоразрешения через естественные родовые пути инсулин короткого (или ультракороткого) действия вводят подкожно (доза снижается в 2-2,5 раза), начинают инфузию 5% раствора глюкозы♠. Накануне операции кесарева сечения уменьшают дозу продленного инсулина, вводимого на ночь (обычно на 20-30%). В день операции подкожно вводят инсулин короткого (или ультракороткого) действия (доза снижается в 2-2,5 раза) и начинают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы♠ в объеме 600 мл в течение 4-6 ч. Начиная со вторых суток послеродового периода больная переводится на базис-болюсную инсулинотерапию. В послеродовом периоде в течение первых суток исчезает из циркуляции ПЛГ, к третьим суткам - плацентарные стероидные гормоны, нормализуются повышенные во время родов уровни АКТГ, кортизола, катехоламинов в крови. Все это приводит к резкому повышению чувствительности к инсулину в первые 2 дня после родов. С третьих суток потребность в инсулине постепенно возрастает и к 7-му дню достигает исходного (до беременности) уровня. Подавление лактации противопоказано лишь больным с тяжелой диабетической нефропатией, сопровождающейся почечной недостаточностью и артериальной гипертензией, с прогрессирующей пролиферативной ретинопатией, требующей неотложного оперативного лечения. Декомпенсация диабета в послеродовом периоде может способствовать возникновению инфекционных осложнений (эндометрит, мастит и др.).

Больным ГСД, получавшим инсулинотерапию во время беременности, после родов введение инсулина прекращают. Всем больным ГСД рекомендуют проведение ПТГ через 1,5-2 мес после родоразрешения. При ненарушенной толерантности к глюкозе пробу в дальнейшем повторяют каждый год для своевременной диагностики сахарного диабета 2- го типа.

Планирование беременности при сахарном диабете. Планирование беременности при сахарном диабете 1-го типа существенно улучшает исходы беременности и родов. Предгравидарная подготовка при сахарном диабете 1-го типа в некоторых европейских странах охватывает 75-80% больных. В нашей стране этот показатель пока не превышает

12-15%.

307

На этапе планирования беременности проводятся следующие мероприятия:

•оценка состояния углеводного обмена, глазного дна, почек, гормональной и овуляторной функции яичников у больных сахарным диабетом;

•достижение удовлетворительной компенсации СД (гликемия 3,5-6,7 ммоль/л при ежедневном контроле 6-8 раз в сутки, уровень гликированного гемоглобина менее 6%) за

3-4 мес до предполагаемого зачатия;

•обучение больных методам саморегуляции диабета (обучение в школе сахарного диабета);

•обеспечение больных инсулином для проведения интенсивной (в том числе помповой) инсулинотерапии и средствами самоконтроля гликемии;

•проведение лазерной коагуляции сетчатки у больных с пролиферативными изменениями на глазном дне;

•отмена ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных с артериальной гипертензией и подбор альтернативной гипотензивной терапии (метилдопа, антагонисты кальция);

•кардиологическое обследование (ЭКГ, эхокардиография, мониторинг артериального давления) у больных с продолжительностью заболевания более 10 лет для

исключения ишемической болезни сердца и автономной нейропатии;

•ознакомление больных с принципами диетотерапии и нормализация веса у больных сахарным диабетом 2-го типа и ожирением;

•отмена пероральных сахароснижающих препаратов у женщин с сахарным диабетом 2-го типа с одновременным назначением болюсной или базисболюсной инсулинотерапии;

•при сопутствующем аутоиммунном тиреоидите своевременное назначение препаратов левотироксина с этапа предгравидарной подготовки;

•санация очагов хронической инфекции;

•назначение фолиевой кислоты в дозе 400 мг/с за 2 мес до предполагаемого зачатия с целью снижения риска диабетической эмбриопатии, прием фолиевой кислоты продолжается до 13 нед беременности;

•обеспечение больных надежными и безопасными средствами контрацепции на весь период предгравидарной подготовки, продолжающийся не менее 6 мес.

Риск наследственной передачи сахарного диабета 1-го типа от родителей к детям относительно невысок и составляет в случае диабета у матери около 3%, в случае диабета у отца - около 10%. Если диабетом больны оба родителя, риск развития заболевания существенно возрастает и достигает 30%. При сахарном диабете 2-го типа риск наследственной передачи выше и составляет в случае диабета у одного из родителей 1530%, если диабетом больны оба родителя риск возрастает до 75%.

19.5. Беременность и бронхиальная астма

МКБ-10: О99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, роды и послеродовой период

Бронхиальной астмой страдают 12% беременных, у большинства из них (в 65-70% случаев) наблюдается легкое аллергическое течение заболевания. Бронхиальная астма не является противопоказанием к беременности. Однако недостаточно контролируемое

308

течение заболевания в период беременности может оказывать отрицательное влияние на здоровье матери и будущего ребенка.

При беременности бронхиальная астма протекает преимущественно с ухудшением (35%) или имеет стабильное течение (60%).

Факторами, ухудшающими течение бронхиальной астмы при беременности, служат:

1)иммунодефицитное состояние, свойственное беременности, реализуется через супрессию клеточного и активацию гуморального иммунитета, что способствует развитию или обострению хронических инфекционных процессов;

2)физиологический алкалоз;

3)рефрактерность бронхов к эффектам кортизола из-за конкуренции за рецепторы

кглюкокортикоидам со стороны прогестерона;

4)увеличение концентрации простагландина F2α, способствующее бронхоконстрикции;

5)высокое стояние диафрагмы, обусловливающее снижение экспираторного резервного объема легких;

6)гипервентиляция и повышение чувствительности дыхательного центра к углекислому газу, как ответная реакция на гиперпрогестеронемию;

7)гастроэзофагеальный рефлюкс.

Факторами, потенциально улучшающими течение бронхиальной астмы во время беременности, являются:

1)повышение концентрации глюкокортикоидов в крови в 2-3 раза;

2)увеличение синтеза прогестерона и, как следствие, расслабление гладкой мускулатуры бронхов;

3)увеличение концентрации гистаминазы, простагландина Е2;

4)увеличение периода элиминации эндогенных и экзогенных бронходилататоров.

Соотношения этих факторов у разных больных и обусловливают, повидимому, варианты течения бронхиальной астмы во время беременности.

У больных с бронхиальной астмой имеется повышенная предрасположенность к развитию гестозов, что связано с повышенной α-адренергической реактивностью и сниженной β-адренергической реактивностью гладких мышц сосудистой стенки. При обострении бронхиальной астмы происходит повышение уровня ангиотензина и эндотелина, повышается чувствительность клеток эндотелия к медиаторам, что в свою очередь приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, являющейся основным патогенетическим звеном в развитии гестоза.

Осложнения течения беременности и родов чаще всего связаны с неадекватной терапией или самовольным отказом от нее с момента выявления беременности. У больных с хорошо контролируемой бронхиальной астмой все показатели гестационного периода близки к популяционным.

Ведение беременности и родов. Все беременные, страдающие бронхиальной астмой, при постановке на учет в женской консультации должны быть направлены к пульмонологу для проведения клинико-функционального обследования. Помимо больных с ранее установленным диагнозом бронхиальной астмы, направлению к пульмонологу подлежат все беременные, страдающие такими аллергическими заболеваниями, как атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, рецидивирующая крапивница и отеки Квинке, так как эти заболевания часто сочетаются с начальными проявлениями

309

бронхиальной астмы. К пульмонологу также необходимо направлять беременных, у которых в анамнезе имеются указания на повторные периоды приступообразного кашля по ночам, дистантных хрипов в грудной клетке, затруднения дыхания по ночам, стеснения в груди при пробуждении.

При первичном осмотре необходимо уточнить генез заболевания. В ряде случаев эти сведения можно получить из медицинских документов, однако чаще всего больные ими не располагают, поэтому особую роль играет тщательный сбор анамнеза для уточнения этиологических факторов формирования бронхиальной астмы и выявления возможных триггеров обострения. У большинства беременных, страдающих бронхиальной астмой, заболевание имеет аллергическую природу. Исходя из спектра значимых аллергенов, составляется индивидуальный план профилактических мероприятий.

Во время беременности необходимо продолжать медикаментозную терапию бронхиальной астмы. При отсутствии лечения риск осложнений у матери и плода выше, чем от применения лекарственных средств. Противоастматических лекарственных средств группы А по классификации FDA в настоящее время не существует. К категории В относятся: глюкокортикоидные препараты (будесонид), кромоны (натрия кромогликат, недокромил), антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст), М- холинолитик (ипратропия бромид).

Многочисленные исследования показали, что каких-либо осложнений беременности или развития плода на фоне симптоматического лечения эпизодов обструкции (приступов удушья, сухого приступообразного кашля, дистантных хрипов в грудной клетке) β2-агонистами короткого действия (сальбутамол, беротек♠) не наблюдается. Эти препараты могут быть рекомендованы при всех степенях тяжести течения бронхиальной астмы с жесткими ограничениями в дозировке (не более 800 мкг в сутки). Выбор препарата определяется индивидуальной чувствительностью и переносимостью. В настоящее время препаратом выбора считается сальбутамол. Монотерапия этой группой препаратов может проводиться только при интермиттирующем (эпизодическом) течении заболевания. Если у больной с легким интермиттирующим течением бронхиальной астмы отмечается тенденция к учащению использования β2-агонистов, показано назначение базисной терапии. Необходимо учесть, что у части больных, редко отмечающих развернутые приступы удушья, при объективном и функциональном исследовании выявляются признаки бронхиальной обструкции. В таких случаях помимо β2-агонистов также необходимо назначение противовоспалительной базисной терапии.

Основой противовоспалительной терапии бронхиальной астмы служат ингаляционные глюкокортикоидные препараты (ИГКС). Для беременных с бронхиальной астмой препаратом выбора является будесонид (пульмикорттурбухалер♠ или будесонидизихейлер♠), однако если больная до беременности принимала другие ИГКС, целесообразно продолжать терапию тем же препаратом. Дозы препаратов назначаются в зависимости от выраженности бронхообструктивного синдрома, при обострениях возможны максимальные суточные дозы ИГКС (до 1600-2000 мкг). Своевременное их назначение в сочетании с β2-агонистами короткого действия позволяет быстро купировать обструктивные нарушения и постепенно перейти к минимальным поддерживающим дозам ИГКС. Для будесонида эти дозы составляют 200-400 мкг, для беклометазона - 200-500 мкг. Если эта группа препаратов назначается беременным женщинам впервые, необходимо подчеркнуть доказанную безопасность ее для плода.

Такие комбинированные препараты как симбикорт♠ (формотерол+будесонид), серетид♠(сальметерол+флютиказон) в последние годы все шире используются на фоне беременности при трудно контролируемой БА; осложнений при данном виде терапии не

310