4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

беременность и родить полноценного ребенка. Вместе с тем имеются ограничения к сохранению беременности и родам через естественные родовые пути.

Наиболее частыми операциями на сердце являются митральная комиссуротомия и замена дефектных клапанов сердца искусственными протезами или биологическими трансплантатами. После выполненной комиссуротомии, при хороших результатах операции, беременность может быть разрешена не ранее, чем через 6 мес после хирургического вмешательства. Пролонгировать интервал между коррекцией порока сердца и наступлением беременности не рекомендуется из-за возможного рестеноза. Клинический опыт показывает, что при бактериальном эндокардите, обострении ревматоидного процесса, выраженном расширении предсердно-желудочкового отверстия с явлениями недостаточности беременность противопоказана. При развившейся клинике рестеноза атриовентрикулярного отверстия беременность следует прервать или произвести повторную комиссуротомию.

Достаточно сложно решить вопрос о сохранении беременности у женщин с протезированными клапанами сердца. Этот тип операций технически хорошо отработан и в 75-80% случаев дает хорошие отдаленные результаты. Больные с искусственными клапанами сердца должны постоянно, и в ряде случаев в значительной дозе, получать антикоагулянты.

Риск тромбоэмболических осложнений существенно возрастает у беременных в связи с физиологической гиперволемией и гиперкоагуляцией. Такие беременные должны наблюдаться совместно акушером-гинекологом и кардиохирургом. На протяжении всей беременности наряду с антикоагулянтами следует назначить противоревматические, десенсибилизирующие средства, сердечные гликозиды, витамины.

Благоприятное течение беременности и ее исход наблюдаются у женщин с протезами, выполненными из современных материалов с антитромбогенным покрытием. Беременность у таких больных можно планировать через год после коррекции порока при нормализации гемодинамики. В случае многоклапанного протезирования беременность противопоказана даже при хороших результатах операции.

Общая стратегия ведения беременных с оперированным сердцем состоит, как минимум, в трехкратной госпитализации. Первый раз больную госпитализируют в стационар для оценки состояния гемодинамики, подбора доз антикоагулянтов при беременности до 12 нед.

Повторная госпитализация должна быть предусмотрена в 26-28 нед беременности в период максимальной нагрузки на сердце, высоком риске развития сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений. Третью госпитализацию проводят на 36-37-й неделе беременности для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

Антикоагулянты широко используются для профилактики тромбоэмболических осложнений. С целью профилактики геморрагических осложнений у новорожденных антикоагулянт непрямого действия (фенилин♠) отменяют за 3 нед до родов, заменяя его гепарином♠. В настоящее время, ввиду максимальной безопасности для матери и плода, для антикоагулянтного эффекта применяют низкомолекулярные гепарины♠.

Роды ведут, как правило, через естественные родовые пути при полноценном обезболивании. Кесарево сечение выполняется при появлении признаков сердечной недостаточности или по акушерским показаниям.

В послеродовом периоде необходимы полноценная кардиотоническая терапия, применение антикоагулянтов.

281

Женщины с блокадами проводящей системы сердца в ряде случаев имеют искусственные водители ритма. Наличие кардиостимулятора безвредно для плода даже при использовании в качестве источника энергии плутониевых батареек. Выбор метода родоразрешения определяется не столько нарушением ритма сокращений, сколько активностью ревматизма и состоянием кровообращения. Следует отметить, что благополучное течение беременности и исход родов во многом определяются точностью диагностики порока сердца, правильностью тактики ведения беременной, своевременностью госпитализаций и рационально подобранной терапией.

19.2. Беременность и заболевания почек

МКБ-10: О23.0 Инфекции почек при беременности

Среди экстрагенитальных заболеваний, которые осложняют течение беременности и родов, патология почек в настоящее время занимает первое место, превышая частоту болезней сердца и сосудов. Патология мочевыводящей системы встречается у 20% беременных, и в первую очередь представлена инфекциями мочевыводящих путей

(ИМП).

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП), согласно анатомической классификации, подразделяют на инфекции нижних и верхних отделов мочевыводящих путей. К инфекциям нижних мочевыводящих путей относят острый цистит, уретрит. К инфекциям верхних мочевыводящих путей относят острый и хронический пиелонефрит. По состоянию мочевыводящих путей ИМП подразделяются на неосложненные и осложненные.

Неосложненные ИМП развиваются при отсутствии обструктивных и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях (разные формы мочекаменной болезни, поликистоз почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и т. д.), а также у пациенток без серьезных сопутствующих заболеваний. Практический смысл разделения ИМП на неосложненные и осложненные, в том числе при беременности, состоит в том, что первые могут наблюдаться врачом акушером-гинекологом и терапевтом, вторые - требуют консультации специалиста-уролога.

Частота инфекционных и других заболеваний мочевыделительной системы у беременных и родильниц:

•бессимптомная бактериурия до 25-30%;

•цистит до 30-40%;

•пиелонефрит до 12,5-20%;

•мочекаменная болезнь 0,2-5%;

•гломерулонефрит 0,1-0,2%;

•аномалии развития, гидронефроз <0,1%.

Очень важно разграничивать инфекцию нижнего (уретра, мочевой пузырь) и верхнего (почка) мочевого тракта, поскольку и тактика лечения, и прогноз при этих заболеваниях существенно отличаются.

У большинства беременных инфекция ограничивается локализацией в нижних отделах мочевыводящих путей. Она может протекать как в бессимптомной (бессимптомная бактериурия), так и в манифестной форме (острый цистит).

282

Бессимптомная бактериурия. Клинические признаки бессимптомной бактериурии: наличие бактерий в средней порции мочи в количестве ≥105 КОЕ/мл, определенных дважды с интервалом ≥24 ч (один и тот же вид микроорганизмов); отсутствие клинических симптомов.

Клинически значимая бактериурия, согласно критериям ВОЗ, - это достаточно большое количество микробов в моче - 100 тыс. и более в 1 мл, причем в двух последовательных посевах, взятых через 3-7 сут, но не меньше, чем через 1 сут. Диагноз правомочен, когда имеет место одинаковый результат, т. е. в обоих посевах выделен идентичный возбудитель. Такие жесткие требования обосновываются тем, что примерно в 20% случаев (у беременных до 40%) имеют место ложноположительные результаты, которые не подтверждаются повторным посевом.

Нелеченная бессимптомная бактериурия приводит к развитию пиелонефрита у беременных в 30-80% случаев. Кроме того, нелеченная бессимптомная бактериурия приводит к преждевременным родам в 11,8%, перинатальной заболеваемости в 37,5%, внутриутробной патологии мочевыводящих путей у плодов в 20-30% случаев.

Цистит. Наиболее характерные симптомы цистита: ощущение тяжести в области мочевого пузыря, лобка, иногда сопровождающееся спазмами; частый позыв к мочеиспусканию (с интервалом менее 30 мин); сильное жжение и болезненное ощущение при коротком мочеиспускании; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; спазм, который иногда отдается в область анального отверстия; ощущение полного мочевого пузыря. Тем не менее, иногда единственной жалобой пациентки при цистите могут быть тянущие боли внизу живота, которые ошибочно могут трактоваться как угроза прерывания беременности. При лабораторном обследовании выявляются пиурия (≥104 лейкоцитов/мл), бактериурия. Как правило, при инфекции нижних мочевыводящих путей у пациенток не возникает острофазовых изменений и температура тела не превышает субфебрильную.

Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных должно обязательно включать курс антибактериальной терапии и длительную фитотерапию, поскольку недостаточная санация нижних мочевыводящих путей приводит к высокой частоте развития пиелонефрита.

Пиелонефрит беременных (МКБ-10: О23). Пиелонефрит представляет собой самое частое и опасное заболевание почек при беременности. При этом заболевании преимущественно поражаются интерстициальная ткань чашечки и почечные лоханки. На протяжении ряда последних лет частота пиелонефрита неуклонно увеличивается. Пиелонефрит, впервые возникший во время беременности, называют гестационным, или пиелонефритом беременных. Достаточно часто женщина страдает пиелонефритом до беременности, на фоне которой пиелонефрит может обостряться или протекать в хронической форме. Развитие пиелонефрита при беременности связано, как правило, с наличием инфекционного очага в организме беременной и изменением уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Ведущим путем инфицирования мочевой системы у беременных является восходящий уриногенный путь: сначала микрофлора колонизирует уретру и мочевой пузырь, затем благодаря пузырно-мочеточнико-лоханочному рефлюксу происходит инфицирование почечной лоханки с адгезией возбудителя к уротелию; и, наконец, развивается острый пиелонефрит.

Однако нельзя исключать и гематогенный путь проникновения инфекции, при котором первичным очагом инфекции может быть любой гнойновоспалительный процесс в организме беременной. Гестационный пиелонефрит значительно чаще возникает при наличии хронических заболеваний кишечного тракта, кариозных зубов, хронического

283

тонзиллита. Гематогенное инфицирование почек происходит очень редко и лишь в случае сочетания высокой степени бактериемии с нарушением уродинамики или венозного оттока.

Для манифестации гестационного пиелонефрита необходимы две составляющие: наличие патогенной микрофлоры и нарушение уродинамики мочевыводящих путей.

Установлено, что возбудителями гестационного пиелонефрита у беременных чаще всего являются энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла и протей), в то время как в послеродовом периоде инфекция чаще обусловлена энтерококком. Е. coli высеивается у 85-90% беременных, страдающих пиелонефритом. Это связано с анатомической близостью и общностью кровообращения кишечника, половых органов и мочевыделительной системы.

Нефропатогенность микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит при беременности, в значительной части обусловлена фактом прилипания, адгезии грамотрицательных бактерий к тканям благодаря наличию у микробов специальных ворсинок. Е. coli, являясь сапрофитом, при определенных условиях становится патогенной. Пиелонефрит возникает на фоне снижения иммунного статуса и неспецифической резистентности. Существенное значение имеют L-формы микроорганизмов, выявление которых представляет сложную задачу.

В ряде случаев при наличии клинической картины пиелонефрита и лейкоцитурии микроорганизмы не выявляются при посевах на обычные среды. Инфекционный процесс в почках может быть связан с патогенным действием микоплазм и вирусов.

Для образования гнойного очага в почках недостаточно действия только микробного начала. Развитию пиелонефрита способствует нарушение уродинамики, характерное для беременных.

Изменения соотношения половых гормонов, ведущие к нарушению уродинамики, начинаются в ранние сроки беременности: высокий уровень прогестерона усиливает активность β-рецепторов мочевыводящих путей, эстриол снижает α-рецепторную активность; и то, и другое приводит к гипотонии и дискинезии мочевыводящих путей.

Резкое увеличение концентрации кортикостероидов в крови беременных является своеобразным биологическим «преднизолоновым тестом», способствующим выявлению латентного пиелонефрита или возникновению первичного гестационного пиелонефрита. В I триместре беременности, когда превалируют уродинамические изменения, повышается частота возникновения пузырномочеточниково-лоханочного рефлюкса. Во второй половине беременности важную роль в патогенезе пиелонефрита приобретает механический фактор: сдавление мочеточников на уровне тазового кольца увеличенной и ротированной вправо маткой. Более частая правосторонняя локализация воспалительного очага возможна вследствие большего варикозного расширения правой яичниковой вены и топографическими особенностями (более короткий ствол правой вены проходит впереди мочеточника, впадает в каудальную часть нижней полой вены). Тем не менее, очень быстро односторонний острый пиелонефрит приводит к возникновению пиелонефрита в контралатеральной почке.

Нарушение оттока мочи и повышение внутрилоханочного давления может привести к разрыву чашечек и инфицированию почечной ткани. При неблагоприятном течении заболевания возможно нагноение инфильтратов вплоть до формирования абсцессов или карбункула почки.

Нарушения гуморального и клеточного иммунитета являются важным звеном патогенеза гестационного пиелонефрита и становления хронического пиелонефрита. Иммунодепрессия, наблюдающаяся при нормально протекающей беременности, усугубляется при пиелонефрите. Иммунодефицит определяется у 100% беременных с

284

пиелонефритом. Отмечается выраженное снижение Т-лимфоцитов и увеличение В- лимфоцитов. Снижается иммунная реактивность (фагоцитарная активность лейкоцитов), угнетаются неспецифические факторы защиты (содержание комплемента и лизоцима). В настоящее время получены данные о генетической предрасположенности к гестационному пиелонефриту.

Диагностика гестационного пиелонефрита. Трудности диагностики заключаются в том, что во время беременности нет возможности использовать весь комплекс диагностических тестов. Не могут быть применены рентгенологические методы, использование контрастных веществ, поэтому основными в диагностике гестационного пиелонефрита являются данные анамнеза, клиническое наблюдение, лабораторные, ультразвуковые и эндоскопические исследования.

Ведущую роль в диагностике нарушения уродинамики при гестационном пиелонефрите играет УЗИ почек как скрининговый, повторяемый в динамике метод. УЗИпризнаки пиелонефрита: увеличение размеров почки, расширение чашечно-лоханочной системы, понижение эхогенности паренхимы в результате отека, очаги пониженной эхогенности округлой формы (воспаленные пирамиды), увеличение ренальнокортикального индекса, превышая 25% (до 33-37%), неровные контуры почки.

Клиническая картина. Гестационный пиелонефрит возникает, как правило, у первородящих женщин во второй половине беременности или в первую неделю после родов. Риск развития инфекции и количество микробов в моче особенно велики в первые сутки после родов. Это обусловлено увеличением количества остаточной мочи (в 1-2-е сутки 32 мл, а затем 13 мл).

Принципиальное отличие нижних и верхних ИМП состоит не в характеристиках анализа мочи, а в особенностях клинической картины: пиелонефрит обязательно сопровождается общей реакцией организма. Характерные клинические признаки гестационного пиелонефрита - лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боль в пояснице, дизурия. При остром процессе беременные часто занимают в постели вынужденное положение на боку, противоположном локализации пиелонефрита. Нередко наблюдаются потрясающие ознобы с высокой температурой, головная боль, тошнота, рвота. Затем температура тела снижается до нормальной с одновременным обильным потоотделением. В промежутках между ознобами больные вялые, адинамичные. Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной температуре тела, без выраженной интоксикации и болей в пояснице. Следует помнить, что во II и III триместрах беременности имеется функциональная дилатация верхних отделов мочевого тракта, поэтому даже значительно нарушенный пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей может не сопровождаться сильными болями в пояснице. При подозрении на патологический процесс в почках необходим тщательный опрос врача, заостряющий внимание пациентки на инфекции мочевых путей в анамнезе, на наличии болей в поясничной области.

Как правило, при пиелонефрите присутствует пиурия (≥104 лейкоцитов/мл мочи), бактериурия (≥104 КОЕ/мл). В крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипохромная анемия, диспротеинемия, лейкоцитурия, гипо- и изостенурия.

Деструктивные формы встречаются в 4% всех случаев гестационного пиелонефрита. Диагностика деструктивного процесса в почках представляет значительные трудности и должна основываться на совокупности данных исследования, проанализированных в динамике. Ведущим критерием тяжести состояния являются выраженность и обратимость интоксикации. Тревожными признаками считаются высокая, резистентная к антибактериальной терапии температура, повышение биохимических показателей, УЗИ-признаки - утолщение паренхимы с очаговыми ослаблениями или уплотнениями без четких границ, бугристость контуров почки.

285

Лечение. При подозрении на острый гестационный пиелонефрит беременных госпитализируют в дородовое отделение родильного дома. Терапия пиелонефрита беременных и родильниц проводится по общим принципам ведения больных с воспалительными процессами. При лечении беременных следует стремиться не только к ликвидации воспаления, но и, используя лекарственные препараты, не нанести вреда плоду.

Больным показан постельный режим. Следует придерживаться щадящей диеты с обильным кислым питьем. Ограничение поваренной соли не требуется.

Коррекция уродинамики при гестационном пиелонефрите. Лечение беременных с острым пиелонефритом должно начинаться с восстановления оттока мочи из почек. Применяют позиционную дренирующую терапию, для чего беременную укладывают на здоровый бок или рекомендуют коленно-локтевое положение. При отсутствии эффекта от проводимой терапии выполняют катетеризацию лоханки, используя для отведения мочи мочеточниковый катетер или самоудерживающийся катетер-стент. Реже выполняют чрескожную пункционную нефростомию или открытую нефростомию. Обычно мочеточниковый катетер удаляют на 3-4-й день после ликвидации острых явлений. Более длительное дренирование мочевыводящих путей показано при повторяющихся атаках пиелонефрита, при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Применение консервативных методов дренирования допустимо только при отсутствии клиниколабораторных признаков гнойно-деструктивного пиелонефрита. При деструктивных формах выполняют оперативное лечение, чаще органосохраняющее, реже нефрэктомию.

Применение антибактериальной терапии без предварительно восстановленного оттока мочи из почки, пораженной гнойно-воспалительным процессом, может способствовать образованию высокой концентрации эндотоксинов в чашечно-лоханочной системе и развитию бактериально-токсического шока.

Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия ИМП при беременности имеет определенные трудности, что обусловлено наличием высоковирулентной грамотрицательной микрофлоры с сильной адгезией к уротелию, снижением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, иммунодефицитом, а также ограниченным выбором антибиотиков и методов обследования у беременных и родильниц.

Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом особенностей фармакокинетики препаратов и их токсического влияния на организм матери и плода.

Во время беременности выбор антибактериальных средств для лечения инфекции мочевыводящих путей резко ограничен. Антибиотики, рекомендуемые для лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных, относятся к категории В и включают: пенициллины, пероральные цефалоспорины и фосфомицин. Фосфомицин (монурал♠) может применяться для лечения инфекций нижних мочевыводящих путей. Для лечения острого пиелонефрита предпочтительнее использовать парентеральные цефалоспорины или комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз.

Каждое новое поколение цефалоспоринов более активно в отношении грамотрицательной микрофлоры, но менее активно в отношении грамположительных организмов. Цефалоспорины третьего поколения (супракс♠, цефотоксим♠, цефтриаксон♠) отличаются лучшими фармакологическими свойствами. Ингибиторзащищенные аминопенициллины, рекомендуемые при лечении гестационного пиелонефрита, - ампициллин/сульбактам, амписид, амоксиклав♠.

В отдельных случаях с целью лечения пиелонефрита при беременности допустимо назначение некоторых антибиотиков из других групп. Так, аминогликозиды (гентамицин) могут быть использованы, в первую очередь, при неясной этиологии пиелонефрита, при

286

выявлении синегнойной палочки. Тем не менее, следует помнить о потенциальной опасности препаратов этой группы для слухового и вестибулярного аппарата плода на 3-5- м месяцах беременности, проявляющейся при длительном лечении (больше 14 дней). Антибиотики группы линкозаминов (линкомицин) активны против кокковой микрофлоры и против анаэробов. При обнаружении анаэробной инфекции рекомендуется применение линкозаминов совместно с метронидазолом.

В послеродовом периоде, в тяжелых, критических состояниях, по жизненным показаниям могут применяться карбапенемы (тиенам♠) и фторхинолоны (таваник♠), при условии исключения грудного вскармливания, поскольку у препаратов данных групп отмечено вредное воздействие на плод.

В случае рецидива пиелонефрита целесообразно избрать схему с иным препаратом по сравнению с лечением первого эпизода болезни.

Антибактериальное лечение гестационного пиелонефрита начинают парентерально - внутривенно (наиболее часто) или внутримышечно - и продолжают до снижения лихорадки в течение 48 ч. Как правило, в случае эффективности антибактериальной терапии парентеральное введение длится 3-4 сут, после чего переходят на пероральную форму того же или близкого по своей природе антибиотика и применяют его не менее 10 сут. Общая продолжительность курса антибактериальной терапии гестационного пиелонефрита должна составлять не менее 14 сут.

Не исключается необходимость применения двух антибиотиков одновременно.

При проведении антибактериальной терапии дозы препаратов могут и должны быть уменьшены в случае снижения концентрационной способности почек (плотность мочи менее 1016-1018).

С целью усиления эффективности антибактериальной терапии показана инфузия антиоксидантов (аскорбиновая кислота, унитиол♠, витамин Е).

В связи с необходимостью длительного лечения гестационного пиелонефрита антибактериальная терапия дополняется применением растительных препаратов. Фитотерапия используется как в фазе активного воспаления (толокнянка, шалфей, шиповник, крапива, ромашка), так и в период ремиссии, когда целесообразно применение растений с регенерационными свойствами (одуванчик, березовые почки, ромашка, брусника). Применяются комплексные фитопрепараты - канефрон♠, хофитол♠, цистон♠.

Общепринятые меры при лечении гестационного пиелонефрита. Должно быть обеспечено ежедневное опорожнение кишечника; отсутствие ограничения жидкости, а при восстановленном оттоке мочи - увеличение до 2,5-3 л (с учетом инфузионной терапии). Внутривенное введение кристаллоидных растворов показано с целью детоксикации, под контролем диуреза. Отсутствует необходимость в ограничении соли, показано обильное питье клюквенного морса, содержащего бензойнокислый натрий, преобразующийся в печени в гиппуровую кислоту, обладающую бактерицидным действием в почечных тканях. Проводится также десенсибилизирующая терапия (димедрол♠, супрастин♠, пипольфен♠, диазолин♠), применение спазмолитиков, противоанемическая терапия.

Целесообразно назначение мочегонных средств - салуретиков, которые способствуют эвакуации из почечной ткани воспалительного детрита. Дробное назначение салуретиков создает «пассивную гимнастику нефрона», усиливает терапевтический эффект лекарственных средств.

При наличии тяжелого и/или рецидивирующего инфекционного процесса в верхних мочевыводящих путях целесообразно применение эфферентной терапии. У

287

беременных с гестационным пиелонефритом применяются плазмаферез и УФО крови. Возможно проведение сеансов гипербарической оксигенации (ГБО).

При наличии инфекционного процесса в почках появляются признаки досрочного прерывания беременности, что требует дополнительной токолитической терапии.

Острый пиелонефрит не является показанием к прерыванию беременности, поскольку родоразрешение на пике воспалительного процесса в почках может спровоцировать развитие сепсиса. Целесообразно проводить родоразрешение только при достижении ремиссии пиелонефрита.

Ведение беременности и родов. Инфекции мочевыводящих путей у беременных являются частой причиной недонашивания беременности, в два раза повышают риск преждевременных родов, увеличивают перинатальную заболеваемость и смертность. Гестационный пиелонефрит способствует увеличению частоты гестоза, анемии беременных, плацентарной недостаточности, преждевременному излитию околоплодных вод, развитию в родах хориоамнионита, а также хронической ИМП в будущем.

Роды следует вести через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков и полноценного обезболивания. Следует помнить о возможности обострения воспалительного процесса в послеродовом периоде.

Принято выделять три степени риска для беременных с пиелонефритом.

I степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности. II степень - хронический пиелонефрит, существовавший до беременности.

III степень - хронический пиелонефрит с гипертензией, азотемией, пиелонефрит единственной почки.

При III степени риска беременность противопоказана.

Гломерулонефрит. Гломерулонефрит - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и интерстициальную ткань. Возбудителем в большинстве случаев является 12-й или 49-й тип гемолитического стрептококка А. Источником инфекции являются миндалины и реже - кожные болезни (пиодермия, рожа). Гломерулонефрит часто развивается при иммунологической недостаточности. Предрасполагающим фактором является переохлаждение, причем хуже - однократное резкое, нежели привычное пребывание на холоде. Гломерулонефритом болеют 0,1-0,2% беременных, и частота его не увеличивается.

Острый гломерулонефрит во время беременности встречается редко, поскольку заболевание в основном возникает в детском и юношеском возрасте. Кроме того, гиперпродукция глюкокортикоидов, наблюдаемая при беременности, по-видимому, препятствует развитию процесса. У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно. Происходит внутриутробная гибель плода или преждевременное прерывание беременности. Во II триместре острый гломерулонефрит может быть ошибочно принят за гестоз, дифференциальными признаками служат гематурия и цилиндрурия.

Вылеченный острый гломерулонефрит, перенесенный за год и более до беременности, не отражается отрицательно на течении беременности и состоянии плода. Если в течение года острый гломерулонефрит полностью не излечивается, его считают перешедшим в хронический.

В свою очередь, хронический гломерулонефрит может протекать в виде четырех основных клинических форм: нефротической, гипертонической, смешанной и латентной.

288

При значительном поражении почечной паренхимы детородная функция резко снижается, поэтому большинство беременных страдает латентными формами болезни.

Клиническая картина. Латентная форма встречается у большинства беременных с гломерулонефритом, клинически проявляется стойкой гематурией при незначительной протеинурии и практически отсутствием других симптомов. Для нефротической формы характерны выраженные отеки, протеинурия, гипопротеинемия на фоне высокого уровня холестерина крови. Гипертоническая форма встречается реже и проявляется высокими цифрами артериального давления с умеренным мочевым синдромом. Для смешанной формы характерно разнообразие симптомов.

Диагностика гломерулонефрита основана на данных анамнеза, объективного и лабораторного исследования. При исследовании мочи в осадке обнаруживаются эритроциты, цилиндрурия, лейкоциты. Количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов. Концентрационная способность почек снижается. Наблюдается изостенурия. Величина клубочковой фильтрации снижается на 40-50% по сравнению с нормой.

Для гломерулонефрита характерны гипо- и диспротеинемия, повышение уровней фибриногена, холестерина. Для больных гломерулонефритом характерна нормохромная анемия, обусловленная уменьшением продукции почками эритропоэтина.

Хронический гломерулонефрит следует дифференцировать от пиелонефрита (табл.

19.4).

Беременность может быть сохранена и пролонгирована при латентной и гипертонической формах гломерулонефрита, если АД до беременности было нормальным или слегка повышенным. При остром нефрите, обострении хронического или наличии азотемии беременность противопоказана.

Лечение. Женщины, страдающие хроническим гломерулонефритом, должны быть госпитализированы в стационар в I триместре беременности для уточнения клинической формы заболевания и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Частота последующих госпитализаций определяется течением основного заболевания. Учитывая необходимость досрочного прерывания беременности при нарастании клиники гломерулонефрита, целесообразна госпитализация беременных за 3-4 нед до ожидаемого срока родов.

Таблица 19.4. Дифференциально-диагностические признаки гломерулонефрита и пиелонефрита у беременных (по М. М. Шехтману)

Значительная роль в лечении гломерулонефрита отводится полноценной диете. Ограничивают потребление поваренной соли и жидкости. Вопрос о количестве белка решают индивидуально в зависимости от формы гломерулонефрита.

При латентном течении гломерулонефрита беременные, как правило, не нуждаются в специализированной лекарственной терапии. Лечение почечной гипертензии осуществляется антагонистами кальция, β-адреноблокаторами, диуретиками. Антагонисты кальция кроме гипотензивного действия обладают нефропротективным эффектом. В процессе терапии желательно добиться нормализации артериального давления.

Для лечения гипопротеинемии используют свежезамороженную плазму. Использование плазмозамещающих растворов представляется необоснованным. Большие дозы кортикостероидов не используются из-за отрицательного действия на плод (гипотрофия, синдром Кушинга, аномалии развития лицевого черепа и др.). Антибиотики не оказывают существенного влияния на течение гломерулонефрита. Нередко используется физиотерапевтическое лечение (гальванизация воротниковой зоны, микроволновое воздействие на область почек, ультразвуковая терапия в импульсном режиме).

Течение и ведение беременности и родов. При гломерулонефрите отмечается осложненное течение беременности. Почти у половины беременных наблюдаются явления гестоза и гипотрофии плода, повышается риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Хроническая плацентарная недостаточность приводит к отставанию в развитии плода. Даже при минимально выраженных проявлениях гломерулонефрита высок риск антенатальной гибели плода. Нарастание клиники гломерулонефрита может потребовать досрочного прерывания беременности.

Роды ведут через естественные родовые пути с применением спазмолитиков и профилактики гипоксии плода при полноценном обезболивании. Широко используются гипотензивные препараты. II период родов ведут с учетом величины АД и состояния плода. Укоротить период изгнания следует с помощью перинеотомии. В ряде случаев прибегают к наложению акушерских щипцов. Кесарево сечение проводят по акушерским показаниям.

Мочекаменная болезнь. Распространенность уролитиаза в мире растет, достигнув 1-3% (гиподинамия, обилие пуринов в пище). Мочекаменная болезнь (МКБ) наблюдается у 0,2-0,8% беременных. Мочевые камни образуются чаще всего в детородном возрасте, механизм камнеобразования разнообразен и к настоящему моменту недостаточно изучен. Большая роль в происхождении мочевых камней принадлежит инфекции.

290