4 курс / Акушерство и гинекология / Akusherstvo_Aylamazyan_2015

обязательно продолжена. Женщины, у которых АД хорошо корригировалось до беременности, могут оставить те же препараты (за исключением ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов АТП).

Практически все гипотензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и на дальнейшее развитие ребенка. Врачу необходимо учитывать не только показания со стороны матери, но и влияние фармакотерапии на внутриутробное развитие плода, а также оценивать риск отдаленных эффектов лекарственной терапии в отношении здоровья ребенка. Известно, что снижение АД благоприятно для матери, но может быть сопряжено с ухудшением маточноплацентарного кровотока, гемодинамики плода и задержкой внутриутробного развития плода.

Основными принципами лекарственной терапии в период беременности являются доказанная эффективность и доказанная безопасность. Именно таким препаратом является метилдопа♠, препарат, который не только широко используется при лечении АГ беременных, но и признается средством выбора в большинстве стран. Кроме того, препаратами для лечения АГ беременных, отвечающими требованиям к фармакотерапии в период беременности, являются клофелин♠, β-адреноблокаторы, α-β-блокатор лабеталол♠, блокаторы медленных кальциевых каналов и некоторые вазодилататоры миотропного действия.

Лечение сохраняющейся после родов артериальной гипертензии. У женщин с ХАГ в послеродовом периоде могут развиться гипертоническая энцефалопатия, сердечная недостаточность и отек легких, почечная недостаточность.

Факторы риска развития этих осложнений включают сопутствующее заболевание сердца, хроническое заболевание почек, присоединившийся гестоз, отслойку плаценты, осложненную синдромом ДВС, и необходимость многокомпонентной антигипертензивной терапии.

Возможные осложнения, спровоцированные беременностью, обычно исчезают быстро в течение нескольких дней после родов. Разрешение артериальной гипертензии может быть длительным у пациенток с тяжелым гестозом. Эта задержка, очевидно, обусловлена временем, необходимым для восстановления эндотелия.

Если АД до беременности было нормальным или неизвестным, имеет смысл прекратить прием препаратов через 3-4 нед после родов и измерять АД с 1-2недельными интервалами в течение месяца, а затем с 3-6-месячными интервалами в течение года. Если артериальная гипертензия в течение этого срока не купируется - требуется лечение под наблюдением терапевта и кардиолога.

Лечение артериальной гипертензии во время лактации. Кормление грудью может осуществляться безопасно с определенными ограничениями в выборе антигипертензивных средств. У женщин с артериальной гипертензией I степени, желающих кормить грудью в течение нескольких месяцев, может быть рассмотрен вопрос о временной отмене медикаментозной антигипертензивной терапии с мониторингом АД. После прекращения кормления антигипертензивная терапия может быть возобновлена. Для пациентов с более серьезным повышением АД можно решать вопрос лишь об уменьшении дозы антигипертензивных средств с последующим пристальным контролем состояния не только матери, но и ребенка.

Недостаточно информации по экскреции антигипертензивных средств в человеческое грудное молоко и их действии на новорожденного. Кроме того, нет информации относительно отсроченных эффектов и состояния здоровья детей, подвергшихся воздействию этих медикаментозных средств при грудном вскармливании. Практически все антигипертензивные препараты экскретируются в грудное молоко, хотя

271

разница в концентрациях в молоке и плазме зависит от жирорастворимости и степени ионизации препарата. Нет сведений о ближайших неблагоприятных эффектах у новорожденных при использовании метилдопы♠ и клофелина♠ в период лактации. Нет информации по блокаторам медленных кальциевых каналов при лактации. Диуретики могут уменьшить образование молока и подавить лактацию. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к АТП противопоказаны на основании результатов исследования о неблагоприятном влиянии их на функцию почек у новорожденного. Очевиден недостаток научных данных о влиянии лекарств, использующихся в периоде лактации, на ребенка. В связи с этим младенцы, чьи матери принимают антигипертензивные средства в период лактации, должны наблюдаться для раннего выявления возможных неблагоприятных эффектов.

Послеродовое наблюдение. Женщины, имевшие артериальную гипертензию во время беременности, должны быть тщательным образом обследованы в последующие после родов месяцы и проконсультированы относительно возможности будущих беременностей и отдаленного риска кардиоваскулярных осложнений. Любое нарушение (изменение лабораторных или физикальных параметров), не подвергшееся обратному развитию до выписки из родильного дома, должно быть оценено в позднем послеродовом наблюдении. Ожидается, что АГ или другие признаки органной дисфункции, ассоциированные с гестозом, регрессируют через 6 нед после родов, но если они сохраняются, пациентка должна быть повторно обследована еще через 6 нед. В том случае, если гемодинамические и/или метаболические параметры не восстановились, сохраняющаяся патология может быть названа хронической.

Отдаленный сердечно-сосудистый прогноз. АГ в период беременности является фактором риска сердечно-сосудистой патологии в дальнейшей жизни для самой женщины и для ее ребенка. Беременность может рассматриваться как «стресс-тест», который выявляет предрасположенность к АГ и предсказывает здоровье женщины в последующем. Исследования последних лет показали многократное увеличение заболеваемости и летальности от инфаркта миокарда и инсульта у женщин, имевших в анамнезе выраженный гестоз с артериальной гипертензией.

Пороки сердца

При беременности возникают повышенные требования к сердечнососудистой системе. Организм беременной должен приспособиться к новым условиям, возникновению функциональной системы мать-плацента-плод. При этом отмечается физиологическая тахикардия, увеличивается ударный и минутный объем сердца. В 25-30 нед величина сердечного выброса возрастает на 30%, достигает максимума объем циркулирующей крови. Происходит физиологическое снижение периферического сопротивления при одновременном снижении вязкости крови, что в совокупности облегчает циркуляцию крови. Нарастающая потребность в кислороде обеспечивается за счет гиперфункции сердечной мышцы. При патологии сердечно-сосудистой системы повышение нагрузки может привести к декомпенсации сердечной деятельности.

Особенно велик риск декомпенсации сердечной деятельности в родах, когда кровь из матки выталкивается в общее русло и на 15-20% увеличивается сердечный выброс.

В раннем послеродовом периоде резко меняется характер кровообращения, резко увеличивается объем циркулирующей крови, что может способствовать появлению сердечной недостаточности.

Приобретенные пороки сердца чаще имеют ревматическое происхождение и встречаются у 6-8% беременных. Ревматизм - системное заболевание, вызванное β- гемолитическим стрептококком группы А. Чаще болеют девочки в возрасте 8-14 лет. При

272

ревматическом процессе поражается митральный клапан, реже - аортальный и совсем редко - трехстворчатый.

Митральный стеноз. Признаки стеноза появляются через 1,5-2 года после перенесенного эндокардита. На формирование порока уходит 2-3 года. Митральный стеноз диагностируется у 54% больных с ревматическими пороками сердца. Митральный стеноз и комбинированные пороки с преобладанием стеноза дают наиболее высокую частоту летальных исходов. При выраженном затруднении тока крови из левого предсердия в левый желудочек нарастает давление в левом предсердии, легочных венах и капиллярах, что может привести к отеку легких. Даже умеренная физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, боль могут привести к сердечной астме. Острые респираторные заболева ния с повышением температуры могут спровоцировать сердечную недостаточность. Физическая нагрузка в родах для женщины со стенозом митрального клапана является серьезным испытанием, поэтому метод родоразрешения таких пациенток определяется степенью недостаточности кровообращения и активностью ревматического процесса.

Недостаточность митрального клапана встречается в 10 раз реже стеноза. При этом пороке кровь во время систолы не только направляется в аорту, но и частично возвращается в левое предсердие. Наблюдается переполнение левого предсердия, уменьшается систолический объем, возникает левожелудочковая недостаточность. Небольшие степени недостаточности, как и комбинированные пороки с преобладанием недостаточности, имеют благоприятное течение. Пролапс митрального клапана встречается нередко. Гемодинамические сдвиги обусловлены в этом случае недостаточностью митрального клапана. Незначительный пролапс протекает бессимптомно и часто обнаруживается при эхокардиографии. Он расценивается рядом кардиологов как вариант нормы. Большинство больных с «чистой» недостаточностью митрального клапана переносит беременность относительно легко.

Аортальный стеноз составляет 16% всех пороков сердца и, как правило, сочетается с аортальной недостаточностью или митральным стенозом. Обычная площадь аортального отверстия 2,5-3,5 см2. Даже уменьшение этой площади вдвое существенно не сказывается на состоянии и самочувствии. Больные начинают жаловаться на слабость, одышку, обмороки при уменьшении площади до 0,5-0,7 см2. Больные с компенсированным аортальным стенозом могут прожить до 60-70 лет. Однако после появления первых признаков сердечной недостаточности продолжительность жизни редко превышает 3-4 года.

Недостаточность клапана аорты обычно сочетается со стенозом устья аорты. Диастолическая перегрузка левого желудочка ведет к его гипертрофии. Первыми признаками недостаточности кровообращения являются быстрая утомляемость, тахикардия и одышка. Частая причина аортальной недостаточности - септический эндокардит. Это следует учитывать при ведении беременных и родильниц.

Влияние беременности на ревматические пороки сердца. В настоящее время преобладают стертые формы ревматического процесса. Обострение ревматизма наблюдается в 14 нед, затем в 20-32 нед беременности и послеродовом периоде.

Недостаточность кровообращения у беременных с приобретенными пороками чаще происходит в конце II триместра, во время родов и в первые 2-3 нед послеродового периода. Развитие недостаточности кровообращения обусловлено не только характером порока, длительностью его существования, но и определяется следующими факторами:

1)образом жизни беременной;

2)присоединением гестоза;

3)активностью ревматического процесса;

273

4)обострением хронических инфекций;

5)ошибками в ведении родов.

Среди акушерских осложнений у большинства беременных с пороками сердца часто встречаются гестозы. Гестоз развивается во II триместре беременности, характеризуется латентным течением и плохо поддается лечению. Изменения центральной и периферической гемодинамики, активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, ухудшение реологических свойств крови, наблюдаемые при гестозе, с одной стороны, повышают риск развития тромботических осложнений в малом круге кровообращения, с другой - увеличивают риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

У женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы беременность часто осложняется угрозой прерывания. Число самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов заметно превышает средние показатели. Во время родового акта возрастает процент аномалий сократительной деятельности матки; увеличивается число быстрых и стремительных родов. Чрезмерная родовая деятельность может вызвать дестабилизацию гемодинамики. Особенности сократительной деятельности матки у женщин с пороками сердца связывают с повышением у них содержания простагландинов.

Течение беременности при пороках сердца может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводящим к гипоксии или задержке развития внутриутробного плода. Частота и тяжесть этих осложнений зависят от наличия и степени выраженности декомпенсации сердечной деятельности.

За счет застоя в маточно-плацентарном круге кровообращения у женщин с пороками сердца кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах часто превышает физиологическую норму.

Диагностика приобретенных пороков сердца. Клиническое наблюдение и все диагностические мероприятия у беременных с пороками сердца осуществляют совместно кардиолог-терапевт и акушер.

Более чем у 75% женщин пороки сердца оказываются установленными еще до наступления беременности, что значительно упрощает действия врачей. Диагностика приобретенных пороков сердца во время беременности основывается на тех же признаках, что и вне ее. Диагностические затруднения, возникающие в некоторых случаях, обусловлены изменениями в сердечно-сосудистой системе женщин в связи с беременностью: появление шумов на верхушке сердца, усиление II тона, «лежачее» сердце при высоком стоянии диафрагмы. Именно поэтому, помимо перкуссии и аускультации, обязательно используют электрокардиографию, фонокардиографию, ультразвуковое сканирование, спирометрию, определение скорости кровотока и венозного давления.

Клинический диагноз, помимо характеристики порока, должен содержать указания на наличие или отсутствие активности ревматического процесса, степень недостаточности кровообращения.

Определение активности ревматического процесса во время беременности представляет определенные трудности, так как некоторые клинические признаки активной формы ревматизма (субфебрилитет, умеренная тахикардия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево) могут наблюдаться у здоровых беременных. Только комплекс клинических и лабораторных данных помогает диагностировать активацию ревматического процесса. К клиническим признакам относятся: слабость, утомляемость, одышка, субфебрилитет, тахикардия, аритмии. Лабораторными признаками ревматизма являются лейкоцитоз свыше 11,0х109/л, СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг нейтрофилов влево, снижение ретикулоцитов,

274

титр антител к стрептолизину-0 выше 1 : 800 и к гиалуронидазе выше 1 : 1000. Определенное диагностическое значение имеют сердечно-сосудистая недостаточность и гипохромная анемия, не поддающиеся лечению.

Диагностика нарушений ритма и проводимости сердца жизненно важна. Если экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия могут появляться у здоровых беременных, то регистрация предсердной тахикардии у женщин с пороком сердца может быть предвестником мерцательной аритмии, приводящей к быстрому нарастанию сердечной недостаточности.

Лечение ревматических пороков сердца у беременных. Как диагностические, так и лечебные мероприятия требуют совместных усилий кардиологов и акушеров. Рациональная помощь беременной с пороком сердца состоит из следующих компонентов: режим, диета, психопрофилактическая подготовка к родам, оксигенотерапия, медикаментозное лечение. В режиме больных должен быть предусмотрен достаточный ночной сон (8-9 ч) и дневной отдых в постели (1-2 ч). Диета должна быть легкоусвояемой, содержать витамины и соли калия. Психопрофилактическая подготовка к родам должна начинаться с ранних сроков беременности и быть направленной на устранение страха перед родами. Насыщение организма беременной кислородом должно осуществляться любыми доступными способами: от кислородных коктейлей до гипербарической оксигенации.

Медикаментозная терапия преследует многие цели, такие как профилактика или лечение рецидива ревматизма, профилактика декомпенсации сердечной деятельности, лечение хронической и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Большинство клиницистов считают необходимым проводить профилактику рецидивов ревматизма в критические периоды возможного обострения процесса: до 14недельного срока, от 20 до 32 нед беременности и в послеродовом периоде. С этой целью используют бициллин-1♠ или бициллин-5♠ в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. Последнюю не следует назначать в первые 8 нед (тератогенное действие) и в последние 2 нед беременности (возможность пролонгирования беременности из-за антипростагландинового эффекта). Для лечения рецидива ревматизма обычно применяют пенициллин или его полусинтетические аналоги. При тяжелых формах ревматизма добавляют кортикостероиды (преднизолон♠ или дексаметазон♠).

Кардиальная терапия при пороках сердца во многом зависит от степени нарушения кровообращения. При компенсированных пороках рекомендуется периодически в течение 2-3 нед применять настой из травы горицвета, витамины группы В и С, рутин♠.

Основными лекарственными средствами при лечении сердечной недостаточности являются сердечные гликозиды: коргликон♠, дигоксин♠, целанид♠, дигитоксин♠. Наряду с гликозидами широко используют диуретики, которые уменьшают количество жидкости в организме, снижают венозное давление и уменьшают венозный застой в органах. В качестве диуретиков применяют эуфиллин♠, а также фуросемид♠, гипотиазид♠, спиронолактон♠. Для улучшения функции миофибрилл рекомендуется на длительное время назначать витамины группы В, Е, С, калия оротат, рибоксин♠.

Ведение беременности и родов. Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз. Первую госпитализацию проводят в срок 8-12 нед в дородовое отделение специализированного родильного дома или в терапевтическое отделение многопрофильной больницы. Второй раз беременную госпитализируют в дородовое отделение в срок 28-32 нед, третья госпитализация осуществляется за 3 нед до родов.

При первой госпитализации решается вопрос о сохранении или прерывании беременности. С этой целью, привлекая все необходимые диагностические методы,

275

определяют степень риска неблагоприятного исхода беременности. Л. В. Ванина (1961) предложила различать четыре степени риска.

I степень - беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных признаков обострения ревматического процесса.

III степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, при наличии умеренных признаков активации ревматизма, при появлении мерцательной аритмии или легочной гипертензии.

IV степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, при наличии максимальных признаков обострения ревматического процесса, мерцательной аритмии и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.

Продолжение беременности допустимо только при I и II степенях риска.

Вторая обязательная госпитализация осуществляется в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце, в 28-32 нед, когда у беременной полностью формируется третий круг кровообращения, маточно-плацентарный. Именно в это время у беременных с пороками сердца могут наступить ухудшение состояния и возникнуть угрожающие жизни осложнения. В это время беременные нуждаются в проведении кардиальной терапии и других лечебнопрофилактических мероприятий.

при отеке легких, который может возникать при митральном стенозе и недостаточности аортальных клапанов. Клиническая картина.

Наступает резкое удушье, сопровождающееся мучительным кашлем с выделением обильной пенистой мокроты (нередко розовой от примеси крови). Кожный покров становится серо-цианотичным, покрывается холодным потом. Дыхание клокочущее. При аускультации над всеми отделами легких выслушиваются обильные влажные мелко- и крупнопузырчатые хрипы. Отмечается резкая тахикардия. У некоторых беременных выражен бронхоспастический компонент (особенно у курящих женщин). Лечение заключается в снижении возбудимости дыхательного центра и разгрузке малого круга кровообращения. При всех видах отека легких применяется оксигенотерапия, противопенная терапия; беременной придается полусидячее положение (или приподнимается головная часть кровати). Терапия проводится при постоянной подаче кислорода и ингаляции 96% этилового спирта. При отсутствии эффекта рекомендуется ИВЛ. Лечение сочетают с немедленным внутривенным введением 2-4 мл 0,25% раствора пипольфена♠, 2 мл 0,5% раствора седуксена♠ или 1 мл 2% раствора промедола♠. Одновременно внутривенно вводят 1 мл 0,05% раствора строфантина♠ на 10 мл 20% раствора глюкозы♠. Вводится фуросемид (лазикс♠) 40-80 мг внутривенно. При высоком артериальном давлении добавляют ганглиоблокаторы типа имехина♠, бензогексония♠, пентамина♠. Под язык можно положить таблетку нитроглицерина♠.

Экстренная помощь может потребоваться при нарушении сердечного ритма. Для подавления пароксизмов предсердной тахикардии используют медленное внутривенное введение 2 мл 0,25% раствора верапамила♠, растворив его в 8 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5-10 мл 10% раствора новокаинамида♠ с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Желудочковые тахикардии купируются лидокаином♠.

276

Тромбоэмболия легочной артерии

У беременных с клапанными пороками сердца повышен риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и ее ветвей.

Клиническая картина ТЭЛА. Одышка, которая обычно появляется внезапно, у беременных может быть изолированным симптомом. Синкопе (обморок, потеря сознания) - не частый, но важный начальный признак ТЭЛА, показывающий тяжелое снижение гемодинамического резерва. Плевральная боль в груди в сочетании или без одышки является наиболее частым клиническим симптомом. Боль чаще связана с дистальными эмболами и плевральной реакцией на инфаркт легкого, иногда сочетается с кровохарканьем. Возможно развитие цианоза верхней части туловища, появление акцента II тона на легочной артерии и разнокалиберных хрипов в легких при аускультации. При небольшой ТЭЛА больные отмечают появление дискомфорта в груди при кашле и глубоком дыхании, беспокойство, головокружение. При предполагаемой или установленной ТЭЛА с наличием шока или гипотензии необходима немедленная гемодинамическая и дыхательная поддержка. Экстренные лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение бронхоспазма и спазма сосудов малого круга кровообращения, улучшение реологических свойств крови, поддержание эффективного лечения газообмена и кровообращения. Лечение начинается с внутривенного введения 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 1-2 мл 1% раствора димедрола♠; одновременно внутривенно капельно вливают 400-500 мл плазмозаменителя (коллоидный раствор, изотонический раствор натрия хлорида и др.), при повышении артериального давления в раствор добавляют 10 мл 2,4% раствора эуфиллина♠. В момент проведения интенсивной терапии сердечные гликозиды вводятся внутривенно. Обязательна инотропная поддержка: добутамин и допамин, адреналин, изопротеренол♠; адекватная аналгетическая терапия. Проводится также коррекция гипоксемии, одновременно с медикаментозной терапией проводится ингаляция кислорода через маску или носовые катетеры, при нарастании явлений дыхательной недостаточности переходят на ИВЛ. Незамедлительно начинается антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами. В дальнейшем присоединяется тромболитическая терапия стрептокиназой, урокиназой или фибринолизином.

Третья обязательная госпитализация необходима для подготовки беременной к родам, проведения кардиальной терапии и выработки плана ведения родов.

В современном акушерстве показания к проведению операции кесарева сечения у женщин с приобретенными пороками сердца четко определены. Кесарево сечение проводится в следующих случаях:

1)при активном ревматическом процессе;

2)при пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и при отсутствии эффекта от активной медикаментозной терапии;

3)при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.

Ведение родов через естественные родовые пути требует соблюдения определенных правил. В ведении родов у больных пороком сердца, особенно декомпенсированным, кроме акушера, должны участвовать терапевт и анестезиолог. К началу родовой деятельности важно иметь развернутый диагноз, отражающий форму порока сердца, степень нарушения кровообращения и активности ревматического процесса, а также наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

В родах у женщин усиливается расход кислорода. Потребность в кислороде при заболевании сердца повышается, по сравнению со здоровыми, уже в периоде раскрытия, что представляет определенную опасность для исхода родов. С самого начала родовой

277

деятельности необходимо обеспечить организм роженицы с заболеванием сердца достаточным количеством кислорода, чтобы предупредить нарастание гипоксии. Кроме того, кислород обладает спазмолитическими и анальгетическими свойствами, поэтому в родах ингаляция кислорода приобретает значение и как средство, регулирующее родовую деятельность. Необходимо также периодически использовать кардиальные средства; проводить адекватное обезболивание, поскольку болевой синдром может вызвать нарушение ритма. При необходимости должна осуществляться регуляция родовой деятельности, не допуская затяжных, быстрых или стремительных родов. Следует производить раннее вскрытие плодного пузыря, укорачивать период изгнания, проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Наложением акушерских щипцов укорачивают период изгнания:

1)у женщин с митральным стенозом;

2)с недостаточностью кровообращения;

3)с эндокардитом;

4)с явлениями декомпенсации при предыдущих родах.

В остальных случаях II период укорачивается в результате выполнения перинеотомии.

Ведение последового и раннего послеродового периода. III период родов у рожениц с пороком сердца не менее ответственен, чем I и II. Родильницы с пороком сердца плохо переносят перестройку гемодинамики после выключения маточно-плацентарного круга кровообращения, поэтому им сразу после окончания родов вводят кардиотонические средства, а при митральной и аортальной недостаточности кладут на живот тяжесть. У рожениц с заболеванием сердца отмечается склонность к повышенной кровопотере в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровотечение отмечается тем чаще, чем более выражена недостаточность кровообращения. Патологическая кровопотеря в последовом периоде у больных пороком сердца редко обусловлена гипотонией матки и чаще связана с нарушениями свертывающей системы крови (на почве функциональной неполноценности застойной печени) или с застоем в маточноплацентарной системе кровообращения.

С целью профилактики гипотонического кровотечения и сокращения III периода родов у рожениц, страдающих декомпенсированным пороком сердца, целесообразно применение препаратов спорыньи - эргометрина или метилэргометрина. Эти средства способствуют снижению легочной гипертонии и поэтому тем более показаны при декомпенсированных пороках сердца. Эргометрин или метилэргометрин вводят внутривенно в дозе 1-2 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, непосредственно после прорезывания головки плода или сразу после его рождения. К применению окситоцина у рожениц и родильниц, страдающих пороком сердца, следует относиться с некоторой осторожностью. Окситоцин оказывает быстрое действие, вызывая усиленное сокращение матки, вследствие чего из ее сосудов в общее кровяное русло поступает большой объем крови (до 1 л), который может явиться причиной перегрузки сердца. К тому же окситоцин обладает антидиуретическими свойствами. В связи с этим применение повышенных доз окситоцина (более 5 единиц) или его повторное введение больным пороком сердца следует считать противопоказанным.

Ранний послеродовой период (первые 2 ч после рождения последа) заслуживает у родильниц, больных пороком сердца, такого же пристального внимания, так как он опасен осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы на почве гемодинамических колебаний. После отделения плаценты снижается уровень кортикостероидов, особенно у родильниц с несостоятельностью коры надпочечников на почве длительного ревматического процесса и декомпенсации кровообращения. У таких больных в раннем

278

послеродовом периоде при физиологической кровопотере (не более 300 мл) можно наблюдать резкое внезапное ухудшение кровообращения по типу коллапса. В этот период не следует спешить с отключением системы капельного вливания лекарственных средств.

Необходимо продолжать кардиальную терапию и оксигенотерапию. Осмотр шейки в зеркалах и наложение швов на разрывы промежности должны производиться с максимальным обезболиванием.

Послеродовой период. У родильниц с заболеванием сердца после окончания родового акта опасность осложнений не уменьшается. В течение пуэрперального периода у больных пороком сердца наблюдается два критических периода. I период приходится на первые 2-3 дня после родов, когда происходит нарастание декомпенсации кровообращения. II период соответствует 6-7-му дню, когда в связи со снижением уровня кортикостероидов в организме создается почва для обострения ревматизма. Эти периоды необходимо учитывать при определении режима и терапевтических мероприятий.

В послеродовом периоде нарушение кровообращения по типу правожелудочковой недостаточности является нередким осложнением. Чаще всего она возникает у больных митральным стенозом IV стадии и при многоклапанных пороках сердца. У этих больных отмечается выраженная общая слабость, цианоз губ и акроцианоз, плохой сон, усиливается одышка, учащается сердцебиение. Шейные вены набухают. В легких выслушиваются застойные хрипы. Печень увеличивается, край ее иногда опускается до уровня пупка. При пальпации край ее плотный и болезненный. Эти симптомы при родоразрешении через естественные родовые пути часто усиливаются до 3-го дня послеродового периода, затем на 1-2 дня стабилизируются и, наконец, затихают. При родоразрешении с помощью абдоминального кесарева сечения нарастание декомпенсации обычно наблюдается до 6-7-го дня. Реже признаки сердечной недостаточности в послеродовом периоде прогрессируют, несмотря на активную терапию, и тогда появляются периферические отеки, сначала на стопах и голенях, затем в крестцовопоясничной области, возникает асцит.

Нередким осложнением послеродового периода является отек легких вследствие левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности. Значительные гемодинамические колебания в послеродовом периоде способствуют возникновению тромбоэмболии в системе легочной артерии с последующим развитием инфарктов легкого и перифокальной пневмонии. Лежачее неподвижное положение больной после родов приводит к возникновению расстройства вентиляции и ателектазу легких, что в свою очередь является одним из основных предрасполагающих моментов к развитию пневмонии. Устойчивая артериальная гипотензия (при систолическом давлении ниже 90 мм рт. ст.) у родильниц создает почву для тромбофлебитов и тромбоэмболии после смены постельного режима более активным.

Принципы лечения сердечной недостаточности в послеродовом периоде те же, что и во время беременности. В раннем послеродовом периоде, а при наличии большого количества швов и в первые 2-3 сут после родов, показано применение обезболивающих средств. Учитывая, что на 6-7-й день послеродового периода обычно проявляется обострение ревматического процесса, сразу же после родов необходимо усиление десенсибилизирующей и антиревматической терапии, поэтому назначают низкомолекулярные гепарины, аспирин♠, димедрол♠ 2-3 раза в день. При наличии симптомов активного ревматического процесса дополнительно рекомендуется применение глюкокортикоидов (преднизолон♠). С профилактической целью назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним имеющейся микрофлоры. С первого же дня послеродового периода показано проведение лечебной физкультуры.

Кормление ребенка грудью противопоказано при активной форме ревматизма и при нарастании явлений декомпенсации.

279

Беременность и врожденные пороки сердца. Существует около 50 различных форм аномалий развития сердца, из них около 15 форм относятся к вариантам пороков, с которыми больные женщины доживают до репродуктивного возраста. При беременности врожденные пороки сердца встречаются гораздо реже приобретенных. В последние годы число их несколько увеличилось, однако частота не превышает 5% от всех пороков сердца у беременных.

Среди наиболее часто встречающихся врожденных пороков выделяют три группы:

1) пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки);

2)пороки, при которых происходит сброс крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов);

3)пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты).

Вследствие большого разнообразия форм врожденных пороков не существует единой точки зрения на возможность прогнозирования влияния беременности на функционирование сердечно-сосудистой системы и, следовательно, на здоровье женщины. К каждому случаю беременности у таких больных необходим строго индивидуальный подход после тщательного обследования в специализированном стационаре. Прогноз определяется не только формой порока, но и наличием или отсутствием недостаточности кровообращения, наличием или отсутствием повышения давления в легочной артерии, наличием или отсутствием гипоксемии.

Наиболее часто у беременных встречаются пороки со сбросом крови слева направо. Хорошо переносят беременность больные с дефектом межжелудочковой перегородки, с небольшим дефектом межпредсердной перегородки и с частичной облитерацией открытого артериального протока. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения любой степени выраженности, легочной гипертензией или сбросом крови справа налево, то беременность необходимо прервать.

Беременные после своевременной оперативной коррекции врожденных пороков данной группы хорошо справляются с нагрузкой и благополучно рожают здоровых детей.

Врожденные пороки со сбросом крови справа налево («синие») являются наиболее тяжелыми. Тетрада Фалло и транспозиция крупных сосудов являются показанием к прерыванию беременности.

Врожденные пороки с препятствием кровотоку при отсутствии недостаточности сердечной деятельности и кровообращения не служат препятствием к продолжению беременности. Если стеноз легочной артерии является изолированным, то, как правило, беременность заканчивается благополучно для матери и плода. При коарктации аорты беременность допустима только при умеренном ее сужении и артериальном давлении, не превышающем 160/90 мм рт. ст. Однако и в этом случае из-за опасности разрыва измененной стенки аорты роды заканчивают операцией кесарева сечения.

Наблюдение за беременными с врожденными пороками сердца и ведение родов осуществляются по принципам, разработанным для больных с приобретенными пороками сердца.

Беременность и оперированное сердце. Акушерам-гинекологам в своей практической деятельности все чаще приходится сталкиваться с пациентками, которые перенесли хирургическую коррекцию пороков сердца. В большинстве случаев хирургическое лечение выполняется в детском или подростковом возрасте и возвращает женщине не только возможность вести активный образ жизни, но и дает шанс выносить

280