Учебники / Клиническая_неврология_Семиотика_и_топическая_диаг_240315_093513

Глава 13. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ В НЕВРОЛОГИИ

кончика иглы в тканях и анестезия тканей на пути прохождения иглы перед каждым продвижением являются обязательными и важнейшими условиями при проведении всех видов блокад.

В-пятых, врач обязан контролировать ощущения больного во время бло-

кады, реакцию на вводимый раствор, наблюдать за больным в ближайший час после процедуры, оценивать эффективность блокады.

Внутрикожная новокаиновая блокада (по М. И. Аствацатурову). Показаниями для такой блокады могут быть миалгия, невралгический и радикулярный синдром, висцерогенный кожный болевой синдром, симпаталгия и др. Раствор вводят в кожную зону отраженных болей, в болевые точки.

Технически эта блокада наиболее легко выполнима. Используют чаще 0,5% раствор новокаина, который тонкой иглой вводят в кожу до образования «лимонной корочки». Иглу необходимо вводить под острым углом, для предупреждения смещения кожи ее слегка натягивают и фиксируют место введения иглы. Обычно образуют непрерывную цепь «желваков». При пояс- нично-крестцовых болях обычно образуют две симметричные паравертебральные цепочки «желваков». Для уменьшения болезненности процедуры рекомендуется каждое новое вкалывание иглы производить по краю «лимонной корочки». Внутрикожное введение тонкой иглой требует определенных усилий, возможно вытекание раствора. Поэтому предварительно необходимо проверить, насколько хорошо подогнаны шприц, поршень и игла. Среднее количество вводимого раствора обычно составляет 30–60 мл. Блокада производится ежедневно в течение 3–5 дней.

Иногда внутрикожное введение сочетают с подкожным. В таких случаях дополнительно под кожу вводят 5–10 мл раствора анестетика (в области поясницы или болевой точки на конечности). При пояснично-крестцовом радикулите предпочтительно сочетать такую блокаду с корешковой.

Корешковая блокада при пояснично-крестцовых радикулитах относится к числу наиболее распространенных: новокаин (гидрокортизон и др.) подводят через иглу к месту залегания соответствующего канатика (наиболее час-

òî — L4 è L5).

Больного укладывают на живот и пальпаторно определяют место наибольшей болезненности. После обработки операционного поля (спиртовым раствором йода, этиловым спиртом) кнаружи от остистого отростка на 3–4 см тонкой иглой вводят новокаин внутрикожно до образования «лимонной корочки». Далее в намеченную точку вкалывают длинную иглу и продвигают ее вглубь, предпосылая постоянно раствор новокаина. На глубине 3–4 см игла соприкасается с поперечным отростком позвонка. Иглу незна- чительно извлекают (на 1–2 мм), ее наклон изменяют на 25–30° и иглу продвигают дальше на 2 см, обходя сверху или снизу поперечный отросток, и вводят раствор новокаина (0,5% — 15–20 мл). Общая глубина введения иглы составляет 5–6 см (рис. 13.1).

Можно вводить смесь новокаина с эмульсией гидрокортизона. Смесь готовят непосредственно перед употреблением: в шприц набирают 20–40 мг гидрокортизона, затем раствор новокаина, смесь выводят из шприца в

411

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

II

I

Ðèñ. 13.1. Схема введения иглы при корешковой блокаде:

I — начальное направление иглы; II — второе положение иглы

стерильный стаканчик, смешивают, добавляя новокаин. После анестезии и достижения необходимой точки смесь вводят в область канатиков. После блокады пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим в течение 2–3 ч. Повторную блокаду целесообразно проводить спустя 2–3 дня.

Блокада грушевидной мышцы. Раздражение корешков L5–S1 может сопровождаться рефлекторным спазмом грушевидной мышцы. Сокращенная мышца вызывает компрессию седалищного нерва, придавливая его к крестцовоостистой связке. При поражении грушевидной мышцы обычно удается установить болезненность при пальпации большого вертела бедра и крестцовоподвздошного сочленения, появление проекционных болей при пассивном приведении и ротации бедра внутрь.

Больного укладывают лицом вниз и подкладывают небольшую подушку (валик) под нижнюю часть живота. Отыскивают и отмечают на коже раствором йода ориентиры: место соединения задней верхней подвздошной ости с крестцом; седалищный бугор; большой вертел бедренной кости. Соединяют три точки линиями (ватой на палочке, смоченной в спиртовом растворе йода). Из вершины треугольника (соединение подвздошной кости и крестца) опускают биссектрису (рис. 13.2). Последнюю делят на три равные части и отмечают место между средней и нижней частями биссектрисы — место введения иглы. После анестезии кожи длинную иглу (10–12 см) вводят перпендикулярно на глубину 5–6 см — до ощущения сопротивления (крестцо- во-остистая связка). После этого иглу извлекают на 1 см и несколько изменяют направление (наклон на 30–40° в каудальном направлении), продвигают вперед (краниально) на 1 см и вводят около 10 мл 0,5% раствора новокаина (новокаина с гидрокортизоном). Повторно блокаду проводят через 2–3 дня.

412

Глава 13. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 13.2. Схема определения места блокады грушевидной мышцы:

1 — грушевидная мышца; 2 — крестцово-остистая связка; 3 — нижняя ягодичная артерия; 4 — седалищный нерв

Эпидуральная блокада по Катлену. Эпидуральное пространство крестцового отдела позвоночника — это замкнутое пространство между надкостницей крестца и твердой мозговой оболочкой, которое заполнено рыхлой жировой клетчаткой и содержит корешки спинномозговых нервов и венозные сплетения. В полости сакрального канала находится дуральный мешок (нижний конец на уровне II–III крестцовых позвонков, на расстоянии 5–6 см от входа в крестцовый канал). Вход в крестцовый канал закрыт плотной соединительнотканной мембраной.

Показаниями для проведения эпидуральной блокады могут быть пояс- нично-крестцовый радикулит, кокцигодиния, асептический эпидурит.

Для выполнения блокады больного укладывают на бок с максимально согнутыми и приведенными к животу ногами. Анальное отверстие изолируют тампонами и стерильным полотенцем. После тщательной дезинфекции операционного поля спиртовым раствором йода и этиловым спиртом пальпаторно определяют вход в сакральный канал (ориентиры — хорошо пальпируемые под кожей крестцовые рожки, расположенные по бокам от входа). В указанной области тонкой иглой выполняют внутрикожное введение раствора новокаина. Затем иглой длиной 5–6 см и с коротким срезом (для предупреждения повреждения венозного сплетения), расположенной перпендикулярно мембране, быстро, резко и коротко осуществляют прокол кожи и соединительнотканной мембраны. Затем павильон иглы приближают к осевой линии и продвигают в сакральный канал на глубину не более 4–5 см (при более глубоком продвижении игла может проникнуть через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство) (рис. 13.3).

413

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Ðèñ. 13.3. Схема эпидуральной блокады по Катлену:

I — начальное положение иглы; II — второе положение иглы; 1 — дуральный мешок; 2 — конечная нить спинного мозга; 3 — крестцовый канал; 4 — крестцовое отверстие; 5 — запирательная мембрана

При выполнении процедуры обязателен периодический контроль за положением иглы (пробная аспирация). При появлении в шприце прозрачной жидкости (спинномозговой жидкости) или крови иглу извлекают, процедуру прекращают, новую попытку блокады в этот день не предпринимают. При отсутствии в шприце спинномозговой жидкости или крови очень медленно вводят раствор новокаина (новокаина с гидрокортизоном или витаминами B1 è B12) — 30–40 мл 0,25–0,5% раствора. После процедуры больного на каталке доставляют в палату и рекомендуют в течение часа соблюдать постельный режим. Повторная блокада предпринимается спустя 2–3 дня.

Блокада передней лестничной мышцы. Раздражение шейных корешков, обусловленное шейным остеохондрозом или добавочным шейным ребром, вызывает рефлекторное напряжение передней лестничной мышцы. Спазмированная мышца придавливает пучки (первичный нижний) плечевого сплетения и подключичную артерию к I ребру — возникают боли, парестезии и другие симптомы («скаленус-синдром»).

Для определения болезненности передней лестничной мышцы врач размещает II и III пальцы над ключичной сразу позади ключичной порции гру- диноключично-сосцевидной мышцы и оказывает легкое пальпаторное давление. После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, задержать дыхание, а голову пассивно поворачивают и наклоняют в здоровую сторону — боль в месте пальпации нарастает.

414

Глава 13. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ В НЕВРОЛОГИИ

При блокаде мышцы врач размещает II и III пальцы позади ключичной порции мышцы и отодвигает ее кнутри. Больного просят повернуть голову в здоровую сторону; врач слегка раздвигает и углубляет пальцы, а второй рукой вкалывает короткую и тонкую иглу между пальцами над ключицей на глубину не более 0,5 см и вводит 2–3 мл 2% раствора новокаина (рис. 13.4). Обычно уже в ближайшие минуты после блокады пациенты отмечают уменьшение болевого синдрома. Повторные блокады предпочтительнее проводить через 1–2 дня.

Блокада звездчатого узла показана в острой фазе компрессионно-ишеми- ческой невропатии лицевого нерва, реже — при спазме сосудов в бассейнах магистральных артерий головы для достижения регионарного вазодилататорного эффекта.

Поскольку к месту блокады довольно близко прилежат сосуды, нервные стволы, купол плевры, предпочтительнее (безопаснее) использовать способ непрямой блокады звездчатого узла (способ Минкина), который технически прост и не сопряжен с осложнениями.

Больной находится в положении на спине. Под шею и верхнюю часть спины подкладывают валик и голову слегка поворачивают в противоположную сторону. На уровне щитовидного хряща врач пальцем смещает кнаружи сосудисто-нервный пучок и нащупывает в глубине поперечный отросток VI шейного позвонка (рис. 13.5). Вертикально по пальцу вводят тонкую иглу, которая упирается в кость. После этого иглу слегка (на 1–2 мм) извлекают, павильон иглы отклоняют в краниальном направлении и после пробной аспирации вводят 5–8 мл 1% раствора новокаина. Новокаин распространяется книзу по предпозвоночной фасции и блокирует звездчатый узел.

415

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Контролем правильности выполненной блокады являются синдром Клода Бернара–Горнера, гиперемия кожи лица и инъекция сосудов склеры, ощущение тепла на половине лица и шеи на стороне манипуляции. Блокады можно повторять многократно через 1–2 дня.

Блокада затылочных нервов. При невралгии затылочных нервов обычно определяется болезненность при пальпации точек выхода нервов под кожей. Точка большого затылочного нерва находится на середине расстояния между сосцевидным отростком и нижним краем наружного затылочного бугра (приблизительно в 5 см от средней линии). Точка малого затылочного нерва располагается у заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы в месте прикрепления к сосцевидному отростку. Блокада (внутрикожная, подкожная) проводится в указанных точках: вводят 5–10 мл 0,5% раствора новокаина.

Периартериальная височная блокада. Блокада височных артерий показана при мигренеподобных головных болях различного генеза. Наиболее часто для блокады используют точку, которая определяется пальпаторно на середине виска несколько выше уровня глаза. Вторая точка находится кпереди от ушной раковины и на два пальца выше наружного слухового прохода (рис. 13.6). В указанных точках непосредственно над артерией (в первой точ- ке артерия, особенно во время приступа головной боли, отчетливо проступает в коже) тонкой иглой внутрикожно создают «лимонную корочку» и «желвак» (1–2 мл 1% раствора новокаина). Затем иглу последовательно вкалывают в верхней и нижней части «желвака» и вводят подкожно по 2–3 мл раствора.

Блокада вилочковой железы (по В. С. Лобзину). Показанием для гидро- кортизон-новокаиновых блокад вилочковой железы является миастения. При проведении блокад отмечалось не только субъективное и объективное улучшение, но и регистрировалась инволюция вилочковой железы (уменьшение ее).

Больной лежит на спине с запрокинутой головой (под лопатки подкладывают подушку или валик), расположенной по средней линии. После обработки манипуляционного поля (спиртовой раствор йода и этиловый спирт) на два пальца выше вырезки грудины тонкой иглой внутрикожно вводят новокаин до создания «лимонной корочки». Затем в отмеченную точку по возможности горизонтально вводят длинную (10 см) иглу. Иглу продвигают вперед (постоянно предпосылая раствор новокаина) до упора в вырезку грудины. Соскальзывают с вырезки и продвигают иглу вперед, располагая ее максимально близко к задней стенке грудины (рис. 13.7). Иглу медленно, с повторными аспирациями продвигают вперед на глубину 4–5 см и вводят за грудину 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем в шприц набирают 60–70 мг гидрокортизона, разведенного в 10 мл раствора новокаина, и вводят за грудину. Завершают процедуру введением еще 1 мл раствора новокаина. В переднем средостении раствор новокаина вводится без всяких усилий.

Курс блокад состоит обычно из 10–12 процедур, которые выполняются через 2–3 дня.

416

СЕМАНТИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ РАСПРОСТРАНЕННЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ТЕРМИНОВ

Абазия — утрата способности к самостоятельной ходьбе. Абулия — безволие, отсутствие желаний.

Агевзия — утрата вкуса.

Агнозия — нарушение узнавания предметов (явлений) при сохранности сознания и функций органов чувств (зрения, слуха, обоняния и т. д.):

—зрительная — нарушение узнавания предметов при сохранности зрения;

—акустическая — неспособность идентифицировать звуки с предметом, который их воспроизводит;

—обонятельная — расстройство узнавания веществ (предметов) по запаху;

—вкусовая — расстройство узнавания веществ (продуктов) по вкусовым качествам;

—пальцевая — нарушение узнавания и дифференцированного выбора пальцев. Агравия — неправильное определение веса (массы) предмета.

Аграмматизм — нарушение грамматического строя речи (неправильное использование (неиспользование) падежей, склонений, предлогов и др.).

Аграфия — нарушение письма при сохранности движений руки.

Адиадохокинез — нарушение выполнения быстро сменяющихся и чередующихся проти- воположных по направлению движений (супинация — пронация кистей).

Акайрия — патологические навязчивость и назойливость.

Акалькулия — нарушение способности к арифметическим действиям (нарушение счета). Акатизия — неусидчивость, непреодолимое желание к движениям.

Акинезия — отсутствие активных движений.

Аккомодация (глаза) — изменение преломляющей силы глаза при зрительном восприятии предметов на разном расстоянии.

Акропарестезии — спонтанно возникающие неприятные ощущения (ползания мурашек, чувство онемения или стягивания, жжения или покалывания) в дистальных частях конечностей.

Аксон — отросток нейрона, проводящий импульсы от клетки к другим нейронам или эффекторам.

Алгезиметр — прибор для определения порогов болевой чувствительности. Алексия — нарушение чтения при сохранности зрения.

Аллодиния — восприятие тактильных стимулов как болевых.

Аллохейрия — восприятие наносимого раздражения в симметричной зоне противоположной конечности.

Аллоэстезия — восприятие наносимого раздражения в другом месте.

418

СЕМАНТИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ РАСПРОСТРАНЕННЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ТЕРМИНОВ

Амавроз — слепота.

Амбидекстрия — способность одинаково хорошо владеть правой и левой руками («двуправорукость»).

Амблиопия — снижение остроты зрения.

Амимия (гипомимия) — отсутствие (уменьшение) выразительных мимических движений.

Амнезия — утрата (потеря) памяти.

Амузия — утрата музыкальных способностей (вариант слуховой агнозии). Амфотония — симпатический и парасимпатический гипертонус. Анакузия — утрата слуха.

Аналгезия (аналгия) — утрата болевой чувствительности.

Анартрия — утрата членораздельной речи вследствие паралича мышц, обеспечивающих артикуляцию.

Ангидроз — отсутствие потоотделения. Анестезия — утрата чувствительности. Анизокория — неодинаковые диаметры зрачков.

Анизорефлексия — неравномерные с обеих сторон (асимметричные) рефлексы. Анозогнозия — непризнание (неосознание) своей болезни или дефекта (слепоты, глухо-

ты, паралича).

Анорексия — отсутствие (утрата) аппетита. Аносмия — утрата обоняния.

Анталгическая (поза) — противоболевая (поза).

Апаллический синдром — полное отсутствие неокортикальных функций и психической деятельности.

Апатия — безразличие, отсутствие желаний.

Апраксия — утрата сложных, целенаправленных, онтогенетически выработанных движений (навыков) при отсутствии пареза (паралича), инкоординации движений и расстройств чувствительности.

Апраксия оральная — утрата иннервации дифференцированных положений языка и губ. Арефлексия — отсутствие рефлексов.

Асинергия — нарушение содружественной деятельности мышц при выполнении сложного движения, которое требует одновременного участия разных групп мышц.

Ассоциативный — объединяющий, соединяющий (ассоциативные клетки, волокна). Астазия — утрата способности самостоятельно стоять.

Астереогноз — утрата способности узнавать предметы путем ощупывания без зрительного контроля.

Астериксис — неспособность поддерживать определенную позу. Атаксия — нарушение координации движений.

Атетоз — непроизвольные (насильственные) медленные, стереотипные, червеобразные, вычурные движения в дистальных сегментах конечностей или в мышцах.

Атония — утрата мышечного тонуса.

Атрофия — уменьшение объема и массы органа (например, головного мозга) или ткани (например, мышечной), сопровождающееся нарушением (прекращением) их функций.

Àóðà — начало эпилептического припадка, предшествующее утрате сознания. Аутотопагнозия — нарушение узнавания частей собственного тела (вид агнозии).

419

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Афагия — полная невозможность глотания вследствие паралича соответствующих мышц. Афазия — нарушение речи вследствие поражения ассоциативных речевых центров коры больших полушарий при сохранности слуха (на фонемы) и способности артикуляции

(отсутствие бульбарного паралича):

—моторная — утрата моторных образов слов;

—сенсорная — утрата сенсорных образов слов;

—амнестическая — нарушение номинативной функции речи (утрата существитель- ных — названий предметов);

—семантическая — нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций, инвертированных и сравнительных взаимоотношений, переносного смысла слов.

Афония — утрата звучности голоса (шепотная речь сохранена).

Афферентация — поток нервных импульсов с периферии в центральную нервную систе- му (афферентный — центростремительный).

Ахейрокинез — отсутствие физиологической синкинезии — размахивания руками при ходьбе.

Барестезия — чувство давления.

Батианестезия — отсутствие проприоцептивной чувствительности. Блефароспазм — спазм круговой мышцы глаза.

Брадикинезия — замедленность движений. Брадилалия — замедленность речи.

Булимия — патологически усиленное чувство голода.

Бульбарный — относящийся к продолговатому мозгу (бульбарный синдром). Ваготомия — пересечение блуждающего нерва или его ветвей.

Ваготония — преобладание парасимпатического тонуса. Вентрикулярный — желудочковый.

Вербальный — словесный. Вертебральный — позвоночный. Вертиго — головокружение.

Висцеральный — относящийся к внутренним органам. Гематомиелия — кровоизлияние в вещество спинного мозга. Гематорахис — кровоизлияние в оболочки спинного мозга. Гемиалгия — боль в одной половине тела.

Гемианестезия — утрата чувствительности в одной половине тела. Гемианопсия — утрата зрения в одной половине поля зрения каждого глаза:

—гомонимная (одноименная) — выпадение левых или правых половин полей зрения;

—гетеронимная (разноименная) — в одном и другом глазу выпадают разные половины полей зрения;

—биназальная — выпадают внутренние половины полей зрения;

—битемпоральная — выпадают наружные половины полей зрения;

—квадрантная — выпадает 1/4 поля зрения обоих глаз (верхнеквадрантная или ниж- неквадрантная лево-или правосторонняя гемианопсия).

Гемианопсическая реакция зрачков — при освещении «слепой» половины сетчатки реакция зрачка на свет отсутствует, при освещении другой («здоровой») половины сет- чатки реакция сохранена.

Гемиатаксия — нарушение координации движений в одной половине тела.

420