Учебники / Клиническая_неврология_Семиотика_и_топическая_диаг_240315_093513

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.29. Типы ЭМГ при сокращении мышцы во время регистрации

игольчатыми (à–â) и накожными (ã–æ) электродами:

à— потенциалы действия отдельных ДЕ; á — интермедиарный тип; â — интерференционный тип;

ã— интерференционная ЭМГ; ä — уреженная ЭМГ; å — залповая ЭМГ; æ — биоэлектрическое молчание

Третий тип — «интерференционный» — высокочастотная полиморфная активность частотой 50–100 кол./с. Возникает при сильном сокращении мышцы, приближающемся к максимальному. При этом в сокращение вовлечены уже все мышечные волокна и работа каждой двигательной единицы интенсифицируется. Частота потенциалов действия увеличивается так сильно, что они в записи наслаиваются друг на друга и уже невозможно определить их принадлежность к данной двигательной единице. Нулевая линия ис- чезает (см. рис. 12.29, â).

341

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

При использовании накожных электродов (глобальная, поверхностная ЭМГ) в норме при активировании мышцы сразу же регистрируется «интерференционный» тип ЭМГ как результат сложения колебаний потенциала многих двигательных единиц. Выделяют 4 типа глобальной ЭМГ (рис. 12.29,

ã–æ).

Первый тип — «интерференционная» ЭМГ — высокочастотная (50–100 кол./с) полиморфная активность, возникающая при произвольном сокращении мышцы или при напряжении других мышц (см. рис. 12.29, ã). Ýòîò

тип характерен для здоровой мышцы. «Интерференционная» ЭМГ сниженной амплитуды наблюдается, как правило, при первичных мышечных поражениях, но может быть и при аксональных поражениях. Визуально по поверхностной ЭМГ дифференциация невритического и первичного мышеч- ного поражения невозможна из-за отсутствия данных о частоте колебаний.

Второй тип — уреженная ЭМГ — отчетливые по ритму колебания потенциалов мышцы сниженной частоты в виде «частокола», а также спонтанные потенциалы фасцикуляций, регистрируемые в состоянии покоя (см. рис. 12.29, ä). Этот тип ЭМГ характерен для поражения передних рогов спинного

мозга. В зависимости от частоты и постоянства ритма выделяют подтипы: IIа — редкие колебания с частотой 20–40 в 1 с высокой амплитуды (3–5 мВ), наблюдающиеся при относительно менее грубом поражении; эти колебания соответствуют гигантским потенциалам двигате-

льной единицы, регистрируемым при игольчатой ЭМГ;

IIb — очень редкие (5–15 в 1 с) колебания со сниженной амплитудой (50–150 мкВ), относительно постоянные по ритму, регистрирующиеся при более грубом поражении; этот тип соответствует поражению зна- чительного количества нейронов передних рогов и уменьшению числа функционирующих мышечных волокон.

Третий тип — «залповая» ЭМГ — высокие по амплитуде (относительно нормы) в состоянии покоя и при тоническом напряжении мышц ритмиче- ски повторяющиеся «залпы» частых колебаний с частотой 4–10 в 1 с (см. рис. 12.29, å). Этот тип поверхностной ЭМГ характерен для различного рода

супраспинальных расстройств двигательной активности.

Четвертый тип — полное биоэлектрическое молчание в покое, при тониче- ском напряжении или попытке к произвольному сокращению (см. рис. 12.29, æ); характеризует полный паралич мышцы как при полной атрофии

мышечных волокон, так и при блокаде проведения по периферическому нейрону функционального или органического генеза.

Активирование мышцы посредством электрической стимуляции нерва или мышцы позволяет изучать вызванную биоэлектрическую активность нервов и мышц.

1. Параметры вызванных потенциалов мышц и нервов (М-ответ, Н-реф- лекс, F-ответ).

М-ответ — вызванный потенциал мышцы, являющийся суммарным синхронным разрядом двигательной единицы на раздражение двигательных волокон нерва (рис. 12.30). При поражении нерва или мышцы, как правило,

342

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.30. Методика регистрации М-ответа для определения скорости проведения нервного импульса (схема):

1 — стимулирующие электроды в проксимальной точке; 2 — стимулирующие электроды в дистальной точке; 3 — заземляющий электрод; 4 — регистрирующие электроды;

ËÏ1 — латентное время М-ответа при стимулировании в проксимальной моторной точке нерва; ЛП2 — латентное время М-ответа при стимулировании в дистальной моторной точке нерва; S — расстояние между двумя стимулирующими электродами

наблюдается выраженное повышение порога М-ответа. При прогрессирующих мышечных дистрофиях и наследственных полиневропатиях имеет место снижение амплитуды М-ответа. При полном перерыве нерва и атрофии мышцы М-ответ не вызывается.

Н-рефлекс — рефлекторный ответ мышцы, вызываемый раздражением чувствительных волокон с распространением возбуждения к спинному мозгу, синаптическим переключением на мотонейрон, распространением возбуждения по двигательным волокнам. Н-рефлекс в норме у взрослых определяется только в мышцах голени (икроножной и камбаловидной) при стимуляции большеберцового нерва в подколенной ямке (рис. 12.31). Амплитуда Н-рефлекса соответствует количеству возбужденных мотонейронов, зависящему от объема афферентного потока и уровня центрального возбуждения. Уменьшение Н-ответа с ростом М-ответа обусловлено антидромной блокадой возбуждения в аксонах, мотонейронах и развитием центрального торможения.

343

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Ðèñ. 12.31. Н-рефлекс и методика его регистрации (схема):

S — стимулирующий электрод в подколенной ямке; R — регистрирующие электроды; 1 — Н-ответ при пороговом раздражении чувствительных проводников; 2 — М-ответ при пороговом раздражении двигательных проводников; 3 — М- и Н-ответ при стимуляции средней интенсивности; 4 — М- и Н-ответ при супрамаксимальном раздражении

При поражении периферических нервов наблюдается повышение порога, увеличение латентного периода и снижение амплитуды Н- и М-ответов. При повышенной рефлекторной возбудимости увеличивается амплитуда Н-рефлекса, снижается его порог, возрастает соотношение Н/М.

F-ответ — результат антидромного возбуждения спинальных мотонейронов при супрамаксимальном раздражении двигательных волокон нерва (получен для лучевого, локтевого, глубокого малоберцового и большеберцового нервов). Латентный период F-ответа включает время распространения возбуждения до мотонейрона по проксимальному участку нерва, задержку на генерацию потенциала действия мотонейрона (1 мс) и время распространения от мотонейрона до мышцы (рис. 12.32). Используя латентный период F-ответа, можно вычислить скорость распространения возбуждения по самым проксимальным участкам нерва, что имеет значение при поражении сплетений и корешков:

ÑÏÈпрокс. = 2S / (ËÏF — ËÏM — 1),

ãäå ÑÏÈïðîêc. — скорость проведения возбуждения по проксимальному участку нерва, м/с; S — расстояние от стимулирующего электрода до остистого отростка в проекции соответствующего сегмента спинного мозга, мм;

ËÏF — латентный период F-ответа, мс;

ËÏM — латентный период М-ответа, мс.

344

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.32. F-ответ и методика его регистрации (схема):

1 — стимулирующие электроды; 2 — регистрирующие электроды; 3 — заземляющий электрод; 4 — латентный период М-ответа; 5 — латентный период F-ответа; М — М-ответ при максимальном раздражении двигательных проводников; F — F-ответ при максимальном раздражении двигательных проводников

2. Число функционирующих двигательных единиц. При пороговом раздражении М-ответ отражает активность минимального количества двигательных единиц, при супрамаксимальном раздражении — ответ всех двигательных единиц, находящихся под электродом. Таким образом,

n = Amax / Amin,

где n = число функционирующих ДЕ мышцы; Amax — М-ответ максимальный;

Amin — М-ответ минимальный.

3. Скорость проведения импульсов по двигательным (СПИýôô.) и чувствительным (СПИàôô.) волокнам. Определение СПИ по двигательным или чувствительным волокнам нерва основано на сопоставлении латентных периодов вызванных ответов при раздражении двух точек нерва, находящихся на расстоянии друг от друга.

ÑÏÈýôô. = S / (ËÏïð. — ËÏäèñ.),

ãäå ÑÏÈýôô. — скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам нерва, м/с; S — расстояние между проксимальной и дистальной точками раздражения нерва, мм;

ËÏïð. — латентный период М-ответа при раздражении проксимальной моторной точки нерва, мс; ЛПäèñ. — латентный период М-ответа при раздражении дистальной моторной точки нерва, мс.

ÑÏÈàôô. = S / ËÏ,

ãäå ÑÏÈàôô. — скорость проведения возбуждения по чувствительным волокнам нерва, м/с; S — расстояние между стимулирующим и отводящим электродами, мм; ЛП — латентный период сенсорного ВП нерва (при стимуляции с одной точки), мс.

345

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Скорость проведения возбуждения по нерву зависит от:

τсостава входящих в него волокон;

τдиаметра и степени их миелинизации;

τтемпературы в области нерва;

τсостояния периферического кровообращения;

τкислотно-основного состояния;

τвоздействия различных биологических, химических, физических и других факторов.

При переднероговых поражениях биоэлектрическую активность нервномышечной системы характеризуют следующие признаки:

τналичие потенциалов фибрилляций и(или) фасцикуляций в покое при отведении игольчатыми электродами;

τвторой тип ЭМГ при отведении накожными электродами и второй или первый тип ЭМГ при отведении игольчатыми электродами во время произвольного мышечного сокращения;

τналичие нормальных СПИýôô. è ÑÏÈàôô.;

τвыраженное снижение амплитуды М-ответа при максимальном раздражении и повышение амплитуды М-ответа при пороговом раздражении нерва (по сравнению с нормой);

τвыраженное уменьшение числа функционирующих ДЕ;

τувеличение длительности потенциалов ДЕ более 12 мс;

τувеличение амплитуды потенциалов ДЕ;

τзначительное повышение амплитуды ПД нерва.

Ïðè поражении корешков, сплетений и нервов биоэлектрическую активность нервно-мышечной системы характеризуют:

τинтермедиарный тип ЭМГ или ЭМГ с отдельными потенциалами действия при максимальном мышечном сокращении (характерный признак частичной денервации);

τснижение СПИýôô. è ÑÏÈàôô.;

τуменьшение амплитуды ПД нерва более чем на 20%;

τуменьшение амплитуды М-ответа более чем на 20%;

τвозможна спонтанная активность на ЭМГ (фибрилляций, фасцикуляций, положительные денервационные потенциалы).

Äëÿ «типичной картины» аксональной дегенерации (аксонопатии) двигательных и чувствительных волокон характерно:

τсохранение нормальной скорости распространения возбуждения;

τснижение амплитуд М-ответов и ПД нервов более чем на 20%;

τвыраженная спонтанная активность заинтересованных мышц по данным игольчатой ЭМГ.

Демиелинизирующие изменения нервных волокон — миелинопатии характеризуются:

τснижением СПИýôô. è ÑÏÈàôô., особенно в дистальных участках нерва;

346

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

τнезначительной спонтанной активностью мышц, вовлеченных в патологический процесс.

При первичном мышечном поражении биоэлектрическая активность нер- вно-мышечной системы характеризуется:

τнизкоамплитудной глобальной «интерференционной» ЭМГ при произвольном мышечном сокращении;

τукорочением длительности потенциалов действия ДЕ более чем на 20%;

τувеличением числа полифазных потенциалов;

τснижением амплитуды потенциалов действия ДЕ;

τснижением амплитуды М-ответа при максимальном раздражении нерва;

τуменьшением числа функционирующих ДЕ при повышении амплитуды М-ответа на пороговое раздражение и близких к норме СПИ и ПД нервов;

τспонтанная активность для прогрессирующих мышечных дистрофий не характерна.

При анализе рассеяния характеристик электрических ответов нервномышечной системы выявлены закономерности их изменения, позволяющие прослеживать стадийность денервационно-реиннервационного процесса (рис. 12.33).

Таким образом, при нервно-мышечных заболеваниях по совокупности рассмотренных электромиографических показателей всегда можно отдифференцировать спинальный, невральный и мышечный уровень поражения.

12.4. МАГНИТНАЯ ДИАГНОСТИКА

В современной неврологии решение проблемы объективизации оценки симптомокомплексов связывают с широким внедрением магнитной диагностики патологических изменений эфферентных проводящих путей нервной системы на разных уровнях при ее заболеваниях и травмах. В основе данной методики лежит бесконтактное определение электровозбудимости и электропроводимости надсегментарных структур, сплетений, нервов и мышц при воздействии электромагнитных волн на структуры периферической и центральной нервной системы.

Возбудимость нейронных мембран, способных генерировать потенциал действия и распространять его, в значительной степени определяется соотношением концентраций ионов калия, натрия и кальция во вне- и внутриклеточной среде, а также упорядоченной текучестью мембраны.

Нарушение проведения возбуждения по аксону возникает при различ- ных патологических состояниях периферических нервов (сплетений) и нервных волокон в ЦНС: при инфекционно-воспалительных процессах, травматических поражениях нервных волокон, демиелинизации и т. д.

347

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Ðèñ. 12.33. Изменения длительностей электрических характеристик ДЕ в процессе денервационно-реиннервационного процесса (по Б. М. Гехту и Н. А. Ильиной, 1982).

По оси абсцисс — длительность ПДЕ; по оси ординат — число ПДЕ с определенной длительностью. N — в норме; I, II, IIIa, IIIб, IV, V — стадии процесса денервации

348

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Магнитная диагностика может использоваться как в режиме экспрессдиагностики (по результатам визуальной оценки мышечных сокращений), так и в режиме составляющей электронейромиографии (по результатам регистрации и компьютерного анализа электровозбудимости мышцы и электропроводимости различных отделов нервной системы).

Для проведения магнитной диагностики стимулирующая катушка магнитного стимулятора (МАГ-2 «Дания» или отечественных магнитных стимуляторов) располагается над проекцией исследуемого сплетения, нерва или мышцы на расстоянии 3–5 см от кожи. Запускаются одиночные электромагнитные импульсы, амплитуда которых постепенно увеличивается (1–3,5 Тл) до возникновения визуально фиксируемого сокращения соответствующей мышцы, что свидетельствует о сохранности электровозбудимости нейромоторного аппарата.

Электровозбудимость различных нейронных ансамблей и электропроводимость проводящих путей нервной системы можно исследовать путем магнитной стимуляции коры головного мозга соответствующей стороны или спинномозговых образований. При сохранности связей головного и спинного мозга с мышцами возникает М-ответ.

Для количественной оценки скорости проведения эфферентных структур нервной системы используется диагностический комплекс — электронейромиограф плюс магнитный стимулятор. Магнитная стимуляция производится последовательно в точках проекций моторных зон коры головного мозга, шейных и поясничных корешков спинного мозга.

При определении скорости электропроведения двигательных волокон в шейном отделе спинного мозга регистрирующие электроды (поверхностные или игольчатые) располагаются на мышцах, отводящих мизинец (МОМ), с двух сторон. Большой круглой катушкой диаметром 105 мм проводится последовательная стимуляция головного мозга и спинальных образований на уровне III–VII шейного позвонка.

На черепе центр катушки с направлением тока по часовой стрелке совпадает с точкой, расположенной на 2 см кзади и 0,5–1 см вправо от темени, для правой МОМ, и 2 см кзади и 0,5–1 см влево, с направлением тока в катушке против часовой стрелки, — для левой МОМ. На позвоночнике катушку ориентируют в рострокаудальном направлении так, чтобы ее верхний край совпадал с остистым отростком III–IV шейного позвонка, а направление тока было по часовой стрелке для стимуляции левой МОМ, и против ча- совой стрелки — для стимуляции правой МОМ.

Для определения скорости проведения по эфферентным волокнам в грудном и поясничном отделах, регистрирующие электроды располагают в центре передних большеберцовых мышц (ПБМ) с обеих сторон. Стимулирующую катушку помещают на черепе так, чтобы ее центр совпадал с точкой, расположенной на 1 см кпереди и на 0–1 см влево от темени, с направлением тока по часовой стрелке — для стимуляции правой ПБМ. Для стимуляции левой ПБМ ток в катушке должен быть направлен против часовой

349

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Ðèñ. 12.34. Схема расположения стимулирующей катушки для вызывания моторного ответа в мышцах рук и ног (объяснения в тексте)

стрелки, центр ее совмещают с точкой, расположенной на 1 см кпереди и 0–1 см вправо от темени (рис. 12.34).

На позвоночнике катушку ориентируют рострокаудально так, чтобы ее верхний край находился на уровне остистых отростков позвонков ThXI–ThXII, а направление тока было по часовой стрелке для стимуляции левой ПБМ, и против часовой стрелки — для стимуляции правой ПБМ. Положение больного должно быть стандартным — лежа на спине.

Напряженность магнитного поля для получения М-ответа с МОМ — 0,8–1 Тл, с ПБМ — 1–1,2 Tл. На основании латентных периодов М-ответов определяется время центрального проведения по эфферентным проводникам ЦНС. Для этого из разности латентных периодов при М-ответах, полученных при последовательной стимуляции коры головного мозга и спинного мозга, вычитают 0,75 мс — время, необходимое для прохождения импульса от мотонейрона спинного мозга до реально стимулируемой части вентрального корешка.

Показанием для использования магнитной диагностики являются травмы и демиелинизирующие заболевания нервной системы, миелопатии различного генеза, невропатии и полиневропатии. Однако данные магнитной диагностики не всегда дают возможность окончательно решить вопрос о степени и характере повреждения нерва, поскольку эта методика определяет функциональную активность только моторных осевых цилиндров. Поэтому результаты магнитной диагностики следует трактовать только в связи с клиническими и, особенно, электромиографическими данными.

350