Учебники / Клиническая_неврология_Семиотика_и_топическая_диаг_240315_093513

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

сосуде, что видно при МР-ангиографии. При тромботическом типе инфаркта исследованию подлежит как артериальный круг, так и внутренняя сонная артерия. МР-ангиография артериального круга в этом случае преследует цель изучения коллатерального кровотока. Если имеется полный артериальный круг, то кровоток осуществляется через переднюю и задние соединительные артерии. Если последние гипопластичны, то переток осуществляется через передние соединительные артерии. При этом направление кровотока в сегменте А1 передней мозговой артерии со стороны поражения будет обратным. Для диагностики лучше использовать фазово-контрастную МР-ангиографию.

ВНУТРИМОЗГОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ

Визуализация внутримозгового кровоизлияния в зависимости от стадии процесса различна при КТ и МРТ. Свежее кровоизлияние лучше визуализируется при КТ, в подострой стадии и стадии организации — при МРТ.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Свежее кровоизлияние характеризуется высокой плотностью (60–80 HU) и отчетливо видно на компьютерных томограммах. В процессе «старения» внутримозгового кровоизлияния КТ-картина последовательно проходит шесть стадий:

I стадия (1–10-е сутки) — гематома выглядит высокоплотной, реакция

на контрастирование отсутствует; вокруг гематомы появляется зона отека с пониженной плотностью;

II стадия (3–20-е сутки) — гематома становится менее плотной, ее края

менее четкими, появляется отчетливая полоска снижения плотности вокруг гематомы и симптом «кольца» при усилении;

III стадия (18–64-е сутки) — кровоизлияние становится изоплотным,

при внутривенном усилении хорошо видна его капсула, «масс-эффект» отсутствует;

IV стадия (35–70-е сутки) — капсула гематомы визуализируется на на-

тивных томограммах, усиление становится более выраженным;

V стадия (42–84-е сутки) — без усиления выявляется симптом «кольца»; VI стадия (82–240-е сутки) — плотность в зоне гематомы может быть

нормальной, сниженной (киста, атрофия) или повышенной (отложение кальция).

Большие по объему гематомы проходят эти стадии медленнее, чем небольшие кровоизлияния. Завершается эволюция гематомы либо формированием невидимого при КТ рубца, либо полости, заполненной жидкостью («шоколадная киста»). Субарахноидальное кровоизлияние влечет за собой развитие атрофического процесса в коре головного мозга.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Благодаря высокой контрастности МРТ-изображения дифференциальнодиагностические признаки внутримозговых гематом значительно шире. Это

301

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

определяется тремя факторами: в первую очередь, наличием и разным соотношением дериватов окисления гемоглобина, имеющих парамагнитные свойства; во-вторых, концентрацией белка в гематоме, достаточно большими ее размерами, степенью гидратации в ней эритроцитов, наличием и степенью ретракции кровяного сгустка; в-третьих, зависит от напряженности магнитного поля и используемых импульсных последовательностей при выборе методики исследования.

Учитывая структурные изменения гематомы во времени, ее отображение зависит от сроков кровоизлияния, и поэтому данные МРТ изменчивы и вместе с тем более специфичны. В первые сутки диагностика кровоизлияния с помощью МРТ затруднена, так как сигнал от крови изоинтенсивен таковому от окружающего белого вещества и на Т1-, и на Т2-томограммах. Это связано с тем, что оксигемоглобин не обладает парамагнитными свойствами.

Âострой стадии (до 2 сут) гематома содержит дезоксигемоглобин, кото-

рый также не изменяет время релаксации Т1. Поэтому гематомы на Т1-взве- шенных изображениях выглядят изоинтенсивными, а на Т2-изображениях кровоизлияние проявляется низким сигналом, обусловленным укорочением времени релаксации. Учитывая это обстоятельство, в остром периоде кровоизлияния предпочтительнее КТ, при которой свежая гематома имеет повышенные денситометрические показатели.

Âподострой стадии (от 3 до 14 сут) нарушаются метаболические про-

цессы, которые поддерживают стабильность гемоглобина. Это приводит к окислению его до метгемоглобина, который обладает выраженным парамагнитным свойством. Это свойство ведет к повышению интенсивности МР-сигнала на Т1-взвешенных томограммах по периферии гематомы с постепенным распространением к центру. Чем больше дезоксигемоглобин будет оставаться внутри эритроцитов в центральной части гематомы, тем дольше будет сохраняться снижение интенсивности сигнала от ее центра. В начале подострой стадии внутримозговая гематома на Т2-взвешенных томограммах преимущественно гипоинтенсивна, а на Т1-томограммах она уже гиперинтенсивна.

Âконце подострой и в начале хронической стадии дезоксигемоглобин пре-

вращается в метгемоглобин. Последний гиперинтенсивен как на Т1-, так и на Т2-томограммах. Постепенно вокруг очага свободного метгемоглобина собираются макрофаги, поглощающие его и превращающие в гемосидерин, который за счет парамагнитного эффекта выглядит темным на Т2-изображе- ниях. Поэтому хроническое кровоизлияние имеет яркий центр (метгемоглобин) и темную периферию (гемосидерин). На Т1-взвешенных томограммах в этом периоде отчетливо видно яркое кольцо по периферии (рис. 12.10).

По прошествии нескольких месяцев или лет объем гематомы уменьшается и на ее месте остается локальный дефект мозгового вещества. Отложение гемосидерина наблюдается довольно долго, поэтому обнаружение только очагов гипоинтенсивного сигнала является свидетельством имевшегося в прошлом кровоизлияния.

302

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.10. Геморрагический инсульт.

На Т2- и Т1-взвешенных томограммах определяется зона изменения интенсивности МР-сигнала, характерная для геморрагического пропитывания, в левом полушарии головного мозга

303

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

12.1.2. Исследования позвоночника и спинного мозга. Краткая анатомия позвоночника и спинного мозга

Позвоночник состоит из позвонков, межпозвоночных дисков, суставов и связок и имеет несколько физиологических изгибов. В шейном и пояснич- ном отделах выражен физиологический лордоз, в грудном и крестцовом — физиологический кифоз. Каждый позвонок, за исключением I шейного позвонка, у которого отсутствует тело, и II шейного позвонка с его обращенным краниально зубом, состоит из тела, дуги и отходящих от нее отростков — двух пар суставных, пары поперечных и остистого. Тело позвонка имеет губчатую структуру, сверху и снизу ограничено замыкающими пластинками. Место прикрепления дуги к телу носит название ножки дуги. В шейном отделе позвонки имеют квадратную форму, если смотреть на них сверху. Остистые отростки направлены вниз и имеют вилообразные выпуклости в шейных позвонках, со II по VI. Остистый отросток позвонка CVII этой выпуклости не имеет, но он наиболее длинный и легко пальпируется. Поперечные отростки в своей передней части образуются из рудиментов ребер. В каждом поперечном отростке имеется отверстие, через которое проходит позвоночная артерия. Тела позвонков грудного отдела сочленяются с ребрами на уровне замыкающих пластинок и поперечных отростков. Поясничные позвонки имеют почкообразную форму. Крестцовые позвонки составляют единую кость — крестец. В месте соединения V поясничного и I крестцового позвонков определяется обращенный кпереди выступ — мыс (promontorium). Копчик образован слиянием пяти позвонков, имеет форму

пирамидки, основанием обращенной вверх.

Между замыкающими пластинками позвонков расположены межпозвоночные диски, состоящие из фиброзного кольца, студенистого ядра и гиалиновых пластинок, примыкающих к телам позвонков. Тела позвонков соединяются с помощью фиброзного кольца, а также передними и задними продольными связками. Передняя продольная связка прикреплена к телам позвонков и свободно перекидывается через диски, задняя продольная связка, наоборот, фиксирована к дискам и перекидывается через задние поверхности тел. Задние продольные связки уже и слабее передних. В шейном отделе они шире, чем в грудном и поясничном, в которых они покрывают только заднюю часть кольца. Заднюю и боковые стенки позвоночного канала выстилает желтая связка, участвующая в образовании межпозвоночных суставов.

Костные стенки позвоночного канала образованы в переднем отделе задними поверхностями тел позвонков и задними отделами межпозвоночных дисков со стелющейся вдоль них задней продольной связкой; в боковых и задних отделах — дугами позвонков с натянутыми между ними желтыми связками. Передняя стенка позвоночного канала представляется неровной в связи с выступанием кзади на 1–2 мм по отношению к задним поверхностям тел позвонков межпозвоночных дисков.

304

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

ТРАДИЦИОННАЯ СПОНДИЛОГРАФИЯ

Основной методикой рентгенологического исследования позвоночника является рентгенография. Рентгенографию позвоночника обязательно выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой задней и боковой. Кроме того, для отображения некоторых анатомических деталей, таких как межпозвоночные суставы и отверстия, производят рентгенограммы в косых проекциях. Для определения изменений межпозвоночных дисков и изучения двигательной функции шейного и поясничного отделов позвоноч- ника осуществляют функциональное исследование в виде сгибания и разгибания с выполнением спондилограмм в боковой проекции.

Спондилограммы должны удовлетворять определенным требованиям:

τсимметричность отображения позвоночника на рентгенограммах в прямой проекции — остистые отростки должны располагаться строго по средней линии, а изображение корней дуг — симметрично по отношению к средней линии позвоночника;

τна рентгенограммах в боковой проекции задняя поверхность тел позвонков должна быть одноконтурной;

τтела позвонков и межпозвоночные диски должны отображаться раздельно.

СПОНДИЛОГРАФИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

На рентгенограммах в прямой проекции отображаются четыре нижних шейных позвонка, поскольку верхние позвонки перекрываются нижней челюстью и затылочной костью. На рентгенограммах в прямой проекции обращают внимание на форму и костную структуру тел и боковых масс позвонков, состояние межпозвоночных дисков. Хорошо видны полулунные отростки и внутренние контуры корней дужек позвонков. При возникновении унковертебрального артроза деформированные и увеличенные полулунные отростки отклоняются кнаружи и могут травмировать наружную оболочку позвоночных артерий. Нередко подобные изменения приводят к

возникновению вертебрально-базилярного синдрома.

Для изучения I и II шейных позвонков выполняют рентгенографию в прямой проекции через открытый рот. При этом на рентгенограмме визуализируются боковые массы I шейного

позвонка и его поперечные отростки, тело и зуб II шейного позвонка. Четко видна рентгеновская суставная щель между боковыми массами первого и суставными отростками II шейного позвонков («нижний сустав головы»). При оптимальном положении головы видна и щель между затылочными мыщелками и боковыми массами I шейного позвонка («верхний сустав головы»). На этой рентгенограмме могут быть выявлены травматические повреждения зуба, дест-

руктивные или дегенеративно-дистрофические изменения.

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. На рентгенограмме в боковой проекции хорошо видны тела позвонков, межпозвоночные диски, суставы, остистые отростки. На задние отделы тел позвонков накладываются поперечные отростки, представляющиеся в виде полуовальных образований. Легко определить заднюю стенку позвоночного канала — ей соответствуют основания остистых отростков. Остистые отростки неравномерны, наиболее массивны у II и VII позвонков.

Эта рентгенограмма дает возможность оценить форму и структуру тел позвонков, состояние межпозвоночных дисков, выявить дегенеративно-дистрофические поражения. Снимок информативен при переломах и переломовывихах, воспалительных, деструктивных изменениях и аномалиях краниовертебральной области.

Для выявления межпозвоночных отверстий и заднебоковых отделов тел позвонков выполняют рентгенограммы в косой проекции. Снимки делают симметрично с обеих сторон.

Рентгенограммы в косой проекции несут важную информацию для диагностики невриномы

305

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

корешков спинномозгового нерва. Опухоль начинает развиваться внутри позвоночного канала, сдавливает спинной мозг и прорастает через межпозвоночное отверстие наружу, образуя второй узел («опухоль типа песочных часов»). При этом на рентгенограммах отмечается расширение межпозвоночного отверстия на стороне поражения с атрофией смежных дуг и заднебоковых отделов тел позвонков.

Рентгенография шейного отдела позвоночника в условиях выполнения функциональных проб. Рентгенограммы выполняют в боковой проекции в условиях максимального сгибания и разгибания шеи. Эти снимки дают возможность выявить смещение вышележащих позвонков по отношению к нижележащим как назад, так и вперед и установить характер и степень деформации передней стенки позвоночного канала. Высота межпозвоночных дисков имеет существенные отличия: при сгибании позвоночника на высоте изгиба передние отделы диска несколько суживаются, при разгибании диски приобретают клиновидную форму с заметным преобладанием высоты в передних отделах над задними.

При наличии функционального блока между позвонками высота дисков в крайних положениях не меняется. Вышележащие диски, на которые падает повышенная нагрузка, часто подвергаются дегенеративно-дистрофическим изменениям и приобретают патологическую подвижность. При сгибании передняя стенка позвоночного канала имеет угловую деформацию на уровне блокированных позвонков и ступенеобразную деформацию в связи со смещением вышележащих позвонков.

СПОНДИЛОГРАФИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Рентгенограммы грудного отдела позвоночника также выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

На рентгенограмме в прямой проекции видны тела позвонков, межпозвоночные диски, корни дужек, поперечные и остистые отростки. В верхнем отделе остистые отростки проекционно накладываются на изображение соответствующих тел позвонков, в нижнем отделе они проецируются на тела нижележащих позвонков. Хорошо выявляются реберно-позвоночные суставы, образованные головками ребер и телами позвонков, а также суставы, образованные бугорками ребер и поперечными отростками. Позвоночный канал представляется пространством, ограниченным по сторонам линиями, проведенными по внутренним краям корней дужек. На протяжении грудного отдела он постепенно расширяется по направлению сверху вниз.

Рентгенограмма в боковой проекции предназначена для изучения средних и нижних грудных позвонков. Верхние грудные позвонки до уровня IV позвонка перекрыты массивной тенью плечевого пояса и на боковой рентгенограмме плохо различимы. На рентгенограмме хорошо видны тела, замыкающие пластинки, межпозвоночные диски и отверстия. Изображения позвонков перекрываются тенями косо идущих ребер. Ориентировочно счет позвонков может быть проведен по нижнему углу лопатки, который соответствует VII грудному позвонку. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника применяется для выявления различных воспалитель-

ных, опухолевых заболеваний, дегенеративно-дистрофических поражений, аномалий развития и травматических повреждений. Рентгенограмма грудного отдела в косой проекции èñ-

пользуется для выявления межпозвоночных суставов, поперечных отростков и головок ребер.

СПОНДИЛОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Рентгенограмма в прямой проекции дает возможность изучить форму, контуры и структуру поясничных позвонков, высоту и форму межпозвоночных дисков, особенности статики позвоночника. На рентгенограмме видны тела позвонков в виде крупных прямоугольников, величина которых нарастает сверху вниз; ножки дуг в виде четких овалов, проецирующихся на верхненаружные части тел; дуги с отходящими от них суставными, поперечными и остистыми отростками. Остистые отростки в верхнем отделе проецируются на нижележащие диски или тела нижележащих позвонков, а в нижнем отделе, в зависимости от выраженности лордоза, либо наслаиваются на изображение тел этих позвонков, либо их верхушки направлены вверх и выходят за пределы проекции этих позвонков. Нижние суставные отростки вышележащего позвонка и верхние суставные отростки нижележащего позвонка образуют межпозвоночные суставы.

306

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Крестец визуализируется в виде массивной треугольной тени. При изучении крестца и прилежащих тазовых костей следует обращать внимание на их костную структуру и состояние кре- стцово-подвздошных сочленений. В норме щели крестцово-подвздошных сочленений пред-

ставляются неширокими полосами просветления с очерченными ровными контурами. Рентгенограмма в боковой проекции предназначена для изучения позвонков и межпоз-

воночных дисков на всем протяжении поясничного отдела позвоночника. Рентгенограмма дает возможность изучить форму, контуры и структуру поясничных позвонков, состояние межпозвоночных дисков. По снимку можно судить о статике позвоночника — усилении или, наоборот, выпрямлении поясничного лордоза. На спондилограмме видны тела позвонков, отходящие от них ножки дуг, межпозвоночные диски и отверстия. По боковому снимку представляется возможным более правильно судить о равномерности высоты тел позвонков и о состоянии межпозвоночных дисков, чем по прямой рентгенограмме. В норме тела позвонков имеют одинаковую высоту в переднем и заднем отделах. Исключение составляет V поясничный позвонок, тело которого имеет клиновидную форму: в вентральном отделе оно выше, чем в дорсальном. Боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника дает важную информацию для диагностики аномалий развития, дегенеративно-дистрофических, воспалительных, опухолевых или травматических повреждений.

Для более детального изучения состояния межпозвоночных суставов и крестцово-под- вздошных сочленений выполняют рентгенограммы пояснично-крестцового отдела в косых проекциях. Рентгенограммы в косых проекциях выполняют с двух сторон.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в условиях выполнения функциональных проб. Исследование направлено на выявление смещений поясничных

позвонков в связи с нарушением функции двигательного сегмента.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОГО МОЗГА

Для выявления изменений спинного мозга и других анатомических образований позвоночного канала предложен ряд методик исследования ликворосодержащих пространств спинного мозга, венозных сплетений, эпидуральной клетчатки с контрастированием. Наиболее широко в нейрохирургиче- ской практике применяют позитивную миелографию. В настоящее время методы исследования ликворосодержащих пространств позвоночного канала с контрастированием стали использоваться гораздо реже в связи с внедрением в клиническую практику МРТ и спиральной КТ.

ПОЗИТИВНАЯ МИЕЛОГРАФИЯ

Для позитивной миелографии применяют водорастворимые контрастирующие вещества (омнипак, ультравист), которые имеют большую плотность, чем спинномозговая жидкость. Изменяя наклон рентгеновского стола, контрастирующее вещество перемещают краниально при введении в конечную цистерну — восходящая миелография. При введении препарата в большую затылочную цистерну и подъеме головного конца стола контрастирующее вещество будет опускаться вниз (нисходящая миелография).

После эндолюмбального введения контрастирующего вещества выполняют миелограммы в прямой, боковой и косых проекциях. В норме дуральный мешок и субарахноидальные пространства распространяются до уровня II–III крестцовых позвонков. На миелограммах в боковой проекции контрастирующее вещество очерчивает переднюю стенку позвоночного канала, при этом задние отделы неизмененных дисков несколько выступают кзади по отношению к задним поверхностям тел позвонков. При заднем выпадении дисков выявляются дефекты наполнения по переднему контуру столба контрастирующего вещества на уровне пораженных дисков. Эпидурит характеризуется чаще всего циркулярным сдавлением контрастированного дурального мешка. При опухоли выявляется дефект наполнения или полная блокада субарахноидальных пространств (нижняя граница объемного образования).

307

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Основное достоинство МРТ при исследовании позвоночника заключается в хорошей дифференцировке содержимого дурального мешка. Вне зависимости от технических возможностей аппаратуры первоначально выполняют Т2-взвешенные томограммы в сагиттальной плоскости, которые являются оптимальными для визуализации соответствующего отдела позвоночника на всем протяжении. После этого производят Т1-томограммы в аксиальной плоскости на уровне поражения. При необходимости получают изображения во фронтальной плоскости.

На МР-томограммах в сагиттальной плоскости четко видны тела позвонков, межпозвоночные диски, дужки и дугоотростчатые суставы, а также мягкие ткани и связки. На Т2-изображениях в норме пульпозное ядро межпозвоночного диска имеет яркий сигнал, а фиброзное кольцо — гипоинтенсивный. Передняя и задняя продольные связки имеют гипоинтенсивный сигнал и сливаются с телами позвонков, за исключением уровня IV и V поясничных позвонков, где имеется скопление жира в эпидуральном пространстве. Спинномозговая жидкость характеризуется гиперинтенсивным сигналом на Т2-изображениях и гипоинтенсивным на Т1.

Спинной мозг выглядит однородным. Толщина спинного мозга неодинакова на всем протяжении, наибольшая в области шейного и поясничного утолщений.

Размеры структур позвоночного канала в зависимости от отдела позвоночника следующие:

τв шейном отделе — переднезадний размер спинного мозга на уровне

III–VII шейных позвонков составляет 7–11 мм;

τв грудном отделе — переднезадний размер спинного мозга около 6 мм,

дурального мешка — 9 мм, за исключением уровня I–II позвонков, где он составляет 10–11 мм;

τв поясничном отделе — переднезадний размер дурального мешка со-

ставляет от 12 до 15 мм, ширина костного позвоночного канала постепенно нарастает от 22 до 28 мм на уровне V поясничного позвонка.

На парасагиттальных изображениях во всех отделах позвоночника визуализируются дугоотростчатые суставы и межпозвоночные отверстия. Последние характеризуются гиперинтенсивным сигналом вследствие содержания жира. Через межпозвоночные отверстия выходят спинномозговые нервы, отчетливо видимые на фоне жировой ткани.

На поперечных МР-томограммах визуализируется содержимое дурального мешка, представленное в первую очередь спинным мозгом, состоящим из серого вещества, расположенного в середине, и белого вещества, расположенного по периферии. Из спинного мозга по обеим сторонам выходят корешки спинномозговых нервов (рис. 12.11).

308

Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 12.11. МР-томограммы шейного, грудного и пояснично-крестцового

отделов позвоночника в норме в сагиттальной плоскости.

Четко визуализируются тела позвонков, дужки, задние костные структуры, межпозвоночные диски и содержимое позвоночного канала, включая спинной мозг

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Метод обладает высокой информативностью при исследовании костно-хря- щевых элементов и связок позвоночного столба. Получение изображений спинного мозга с помощью КТ затруднено вследствие низкой информативности метода, даже после введения контрастирующего вещества.

Исследование позвоночника начинают с выполнения цифровой рентгенограммы в боковой проекции. На полученной цифровой рентгенограмме отмечают уровень первого поперечного среза и всю зону исследования

309

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

(спиральная КТ). Толщина исследуемого слоя — 2–4 мм в области межпозвоночных дисков. В области тел позвонков толщина среза не имеет значения. На компьютерных томограммах позвонка хорошо видны его тело, позвоноч- ное отверстие, очертания твердой мозговой оболочки спинного мозга, суставные отростки позвонка, остистый и поперечные отростки. Компьютерная томография позволяет определить локализацию и протяженность перелома позвонка, наличие и локализацию фрагментов и их отношение к спинномозговому каналу. Отчетливо прослеживаются остеофиты, костные опухоли. Использование КТ позволяет визуализировать заднее пролабирование межпозвоночных дисков. Повысить информативность КТ можно используя внутривенное или эндолюмбальное контрастирование (КТ-миелогра- фия).

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Основу дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника составляют изменения межпозвоночного диска, которые начинаются с постепенной дегидратации его ядра. Одновременно с этим в фиброзном кольце появляются микротрещины, разрывы. Через них выпадают части пульпозного ядра, образуя грыжу. Участки диска, выпавшие в просвет позвоночного канала и в межпозвоночные отверстия, сдавливают содержимое дурального мешка, вызывая клиническую картину компрессии спинного мозга или, значительно чаще, вторичного радикулита. Остеохондроз межпозвоночных дисков приводит к патологической подвижности между смежными позвонками и к деформации стенок позвоночного канала. Нарушается статика позвоночника: чаще всего выпрямляется физиологический лордоз. Из-за большой нагрузки, падающей на замыкающие пластинки вследствие снижения буферных свойств диска, происходит перестройка субхондральных отделов тел позвонков. При дегенерации фиброзного хряща и гиалиновых пластинок пульпозное ядро прорывается через гиалиновую пластинку, вызывает атрофию замыкающей костной пластинки и внедряется в губчатое вещество тела позвонка (грыжи Шморля).

Патологические изменения межпозвоночных дисков лежат в основе деформирующего спондилеза. Для него характерна дегенерация наружных волокон переднего полукольца диска при сохранности остальных его отделов. Пораженные участки фиброзного кольца выпячиваются вперед, отслаивая и надрывая переднюю продольную связку. Высота диска при спондилезе не уменьшается, образуются краевые костные разрастания в месте прикрепления передней продольной связки к телам позвонков.

При спондилографии признаками остеохондроза позвоночного сегмента являются краевые специфические костные разрастания, заключающиеся в том, что они располагаются перпендикулярно продольной оси позвоночника, вдоль выпяченного межпозвоночного диска; уменьшение высоты межпозвоночного диска; субхондральный склероз; сохранение четких непре-

310