Пособия / Неврология-учебное-пособие

яблок в стороны. Он сочетается обычно с понижением остроты зрения. Сходящееся косоглазие может быть связано с вовлечением в патологический процесс отводящего нерва. Расходящееся косоглазие наблюдается при поражении глазодвигательного нерва или его ядер. Оно чаще одностороннее, сопровождается птозом, мидриазом, экзофтальмом. Причинами косоглазия являются врожденные и приобретённые заболевания нервной системы. Парезы взора обусловлены поражением ствола мозга или коркового центра взора. У детей раннего возраста парезы взора чаще всего бывают врождёнными. При повреждении ствола мозга глаза отклонены в сторону противоположную очагу. При локализации очага в коре головного мозга глаза отклонены в сторону поражения. Парез взора вверх свидетельствует о поражении четверохолмия, парез взора вниз - о поражении в области сильвиева водопровода.

V пара - тройничный нерв

Исследуют роговичный и конъюнктивальные рефлексы. Проверяют различные виды чувствительности на лице, пальпируют точки выхода тройничного нерва. Оценку двигательной порции тройничного нерва дают по тому как ребёнок ест, сосёт, открывает рот. Поражение двигательной порции тройничного нерва сопровождается затруднением сосания, молоко выливается изо рта, отклонением челюсти, в парализованную сторону.

У детей 2-3 лет можно выявить атрофию и слабость жевательных мышц на стороне поражения, снижение нижнечелюстного рефлекса.

VII пара - лицевой нерв

Поражение лицевого нерва у новорождённых и грудных детей сопровождается ассиметричной мимикой лица во время сосания, крика, улыбки, а также на основании рефлексов, при осуществлении которых участвует мимическая мускулатура (корнеальный, конъюнктивальный, поисковый, сосательный, хоботковый). У новорождённых и детей до 2 лёт это можно заметить при плаче. У детей 2-8 лет проверяют как они выполняют мимические движения, нахмуривают брови, наморщивают лоб, закрывают глаза, надувают щёки. При центральном поранини лицевого нерва мышцы верхней части лица не изменены, сохраняется способность наморщивать лоб, а паралич лицевых мышц ограничивается лишь нижней половиной лица. В нижней трети лица определяется сглаженность носогубной складки, а при оскале зубов рот перекашивается в здоровую сторону. Диагносцировать центральный парез лицевого нерва у новорожденных и грудных детей сложно из-за легкой асимметрии носогубных складок. При периферическом параличе лицевого нерва на стороне поражения нарушаются все мимические движении

372

как верхней, так и нижней части лица. Поражение нерва в фаллопиевом канале выше отхождения большого поверхностного каменистого нерва сопровождается сухостью глаза, ниже его отхождения - усиленным слезотечением. Периферический парез лицевого нерва может быть следствием аномалии развития ядра лицевого нерва (синдром Мебиуса), врождённой узости фаллопиевого канала. В таких случаях он выражен с рождения и нередко сочетается с аномалиями развития (недоразвитие ушной раковины, слухового прохода). Периферический парез лицевого нерва у новорожденных может быть вследствие родовой тра¬вмы и воспалительных процессов. В возрасте 1-3 лет причинами перифе¬рического пареза лицевого нерва могут быть переохлаждение, инфекцион¬ные заболевания, черепно-мозговые травмы.

VIII пара - предверно-улитковый нерв

В первые месяцы жизни остроту слуха можно определить лишь приблизительно. У маленьких детей реакция на звук проявляется вздрагиванием и замиранием. В 7-8 недель ребёнок поворачивает глаза в направлении звука, поворот головы и глаз в направлении звука появляется с 3-4 мес. Отсутствие реакции на звуки у маленького ребёнка свидетельствует о нарушениях слуха. Эту патологию легко спутать с невнимательностью умственно отсталых детей. У старших детей, острота слуха проверяется шепотной речью на расстоянии 5 м, аудиметрией. Частичная потеря, слуха может проявляться отсутствием речи или её недоразвитием. Вестибулярные нарушения у детей встречаются редко, но о них следует подумать, если ребёнка беспокоят приступы головокружения, пошатывания и рвоты. Вестибулярные функции оцениваются вращательной пробой. В норме у здорового ребёнка наблюдается отведение глаз в сторону вращения и нистагм. При прекращении вращения нистагм изменяется в обратную сторону.

IX,X - языкоглоточный и блуждающий нервы

Смотрят на положение и подвижность мягкого нёба, обращают внима¬ние на фонацию, сосание, глотание. При поражении мышц мягкого нёба, глотки, гортани происходит нарушение глотания, жидкая пища попадает в нос. Нарушение Функций этих нервов, сопровождается снижением рефлексов: глоточного, и нёбного. При парезе двигательной порции нервов язычок отклоняется в здоровую сторону, пораженная сторона мягкого нёба провисает. Поражение блуждающего нерва проявляется в попёрхивании, изменении тембра голоса, нарушении деятельности сердца. Нарушение вкуса, отмечается в области корня языка при поражении языкоглоточного нерва.

При поражении языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов

373

или их ядер развивается бульбарный паралич. При нём наступает парез или паралич мягкого нёба, нарушение сосания, глотания, фонации.

Ребёнок попёрхивается, жидкая пища выливается из носа, нёбный и глоточный рефлексы отсутствуют или снижены, голос тихий и с носовым оттенком. В мышцах языка наблюдается атрофия, фибриллярные подёргивания. Одностороннее поражение вызывает свисание мягкого нёба на стороне поражения. При фонации язычок отклоняется в здоровую сторону. Бульбарный паралич наблюдается при поражении продолговатого мозга (эн¬цефалиты, опухоли, черепно-мозговые травмы, полиомиелит).

Псевдобульбарныи паралич развивается при двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей. Симптомы псевдобульбарного паралича это расстройство фонации, сосания, глотания. Но в отличие от бульбарного при псевдобульбарном параличе усилены рефлексы орального автоматизма, нет атрофии и фибриллярных подёргиваний в мышцах языка. Псевдобулъбарныи паралич возникает при асфиксии, внутричерепной родовой травме, энцефалитах, дегенеративных заболеваниях мозга и др.

XI пара - добавочный нерв

Этот нерв иннервирует грудйно-ключично-сосцевидную и трапецевидную мышцы. При поражении этого нерва, С1-С2 -сегментов спинного мозга и корешков могут быть атрофии этих мышц, нарушаться движения головы, развиться кривошея, поднятие плеча выше горизонтали на стороне поражения затруднено, плечо опущено. Причиной таких нарушений чаще всего является родовая травма.

XII пара – подъязычный нерв

Иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом. При проверке функций этого нерва необходимо чтобы ребёнок открыл рот. При поражении подъязычного нерва или его ядра можно увидеть атрофию языка и фибриллярные подёргивания на стороне поражения, язык также смещён в сторону поражения. Фибриллярные подёргивания языка всё-таки более характерны для поражения ядра подъязычного нерва. У ребёнка при поражении этого нерва может также нарушаться сосание, глотание и речь, При поражении коры или кортико-нуклеарного пути язык отклоняется в сторону пораженного нерва, но атрофии языка не наблюдается, возможны нарушения речи (дизартрия).

Двигательная система

374

Исследовать двигательную систему у ребёнка необходимо в разных положениях: лёжа, вертикально, наблюдая яри этом за положением конечностей, головы. У новорождённого ребёнка наблюдают за атетоидными движениями, которые исчезают к 2 месяцам. Нередко у здоровых новорождённых в первые 2-3 дня жизни при беспокойстве наблюдается тремор подбородка, конечностей. Патологические гиперкияезы у детей чаще появляются во 2-ом полугодии и причиной их может быть длительная гипербилирубинемия, кровоизлияние в подкорковые ядра, поражение мозжечка или его священ. О двигательной активности грудного ребенка можно судить по тому, как он стал держать голову, сидеть, самостоятельно ходить. В номе большинство детей начинают удерживать голову на втором месяце жизни, самостоятельно сидеть в 6-7 месяцев, ходить в возрасте около года. Запаздывание развития двигательных навыков не всегда свидельствует об отставании в моторном развитии ребёнка. Обязательно проверяются активные и пассивные движения во всех суставах. Моторика у детей в возрасте после 3-х лет и у школьников исследуется так же, как у взрослых. Мышечный тонус.

Мышечный тонус исследуют методом пальпации мышц и методом исследования пассивных движений в суставах. О мышечном тонусе можно судить, наблюдая за позой ребенка, его движениями. В норме у детей до 2-3 месяцев мышечный тонус повышен симметрично в сгибателях конечностей, причём в руках тонус выше, чем в ногах, а у новорождённых нерезкое повышение мышечного тонуса наблюдается и разгибателях головы и шеи. Изменения мышечного тонуса могут быть по типу ригидности, гипотонии, гипертонии (спастичность), дистонии. При ригидности отмечается значительное сопротивление пассивным движениям в суставе. Её необходимо отличать от спастичности, или повышенного сопротивления при быстрых пассивных движениях (симптом складного ножа). Такие изменения мышечного тонуса считаются патологическими и, как правило, они обусловлены какими-то заболеваниями. При выраженной мышечной гипотонии наблюдается "поза лягушки", поза опистотонуса обусловлена повышением экстензорного мышечного тонуса. Повышение, мышечного тонуса у детей раннего возраста чаще всего связано с поражением головного мозга. У детей первого года жизни мышечная гипертония наиболее часто наблюдается при детском церебральном параличе, мышечная гипотония в период новорождённости может быть обусловлена поражением головного мозга, спинного мозга, нарушением обмена веществ. У детей, родившихся в асфиксии, мышечная гипотония – частый симптом. Она наблюдается с первых дней жизни. Длительная мышечная гипотония в постнатальном периоде является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития в дальнейшем неврологических нарушений.

375

Мышечная сила

Мышечную силу у маленьких детей определяют в непринуждённой обстановке. У детей раннего возраста исследование мышечной силы затруднено, так как они не выполняют инструкции врача. Предложено оценку мышечной силы производить по пятибалльной системе:

0 - полное отсутствие активных движений

1 - наличие минимальных движений 2 - активное движение возможно, но оно не преодолевает собственную

силу тяжести 3 - активные движения преодолевают слабое сопротивление врача

4 - активное движение преодолевает умеренное сопротивление врача 5 - мышечная сила в пределах нормы, когда двигательная активность

сохранена и преодолевает сопротивление врача. Мышечная слабость развивается при поражении как центрального, так и периферического двигательного нейрона, но не при экстрапирамидных процессах. Рефлекторная сфера.

У новорождённых и грудных детей сгибательно-локтевой и коленный рефлексы выражены ярко. Ахилловы рефлексы, как правило, появляются только с 3-4 месяцев. Брюшные рефлексы у детей в первые месяцы жизни обычно не вызываются. При ценральных параличах сухожильные рефлексы

высокие, можно наблюдать клонусы стоп. Симптом Бабинского, который появляется при поражении пирамидного пути, у детей до 2-х лет считается физиологическим в связи с незрелостью пирамидного пути в этом возрасте. Другие стопные патологические симптомы: Оппенгейма, Гордона, Россолимо менее постоянны. Оценку состоянию рефлекторной сферы у ребёнка

необходимо делать после неоднократных осмотров.

Физиологические рефлексы первого года жизни

Двигательные автоматизмы у ребёнка в первые месяцы жизни осуще¬ствляются под контролем субкортикальных и смешанных механизмов. Влияние коры на двигательные акты происходит позднее. Физиологические рефлексы новорождённого и детей первых месяцев жизни являются основой для дальнейшего развития моторики. Двигательные автоматизмы для детей в возрасте 2-4 мес, являются нормой, в дальнейшем они медленно истощаются и исчезают. Если редукция их задерживается, это свидетельствует на патологию, нередко у новорожденных физиологические рефлексы отсутствуют, это может быть вследствие перенесённой хронической внутриутробной ишемии или родовой травмы. На фоне проводимой терапии они в дальнейшем появляются,

376

но бывают выражены не ярко и обратное развитие их, как правило, задерживается.

Различают безусловные падсегментарные и сегментарные двигательные автоматизмы (оральные и спинальные).

Безусловные рефлексы у новорождённых наблюдаются с первых часов жизни и физиологичны до 2-3 мес, а затем ослабевают и исчезают к 4-5 мес. У недоношенных детей безусловные рефлексы тормозятся на 2-3 мес позже, безусловные рефлексы выражены более отчётливо, если они вызываются в спокойной обстановке. Исследование новорождённого надо проводить несколько раз для повышения достоверности результатов. Если безусловные рефлексы угнетены или отсутствуют, это указывает на поражение нервной системы. Задержка угасания рефлексов также является патологией.

Оральные автоматизмы (сегментарные стволовые)

1.Хоботковый рефлекс – удар молоточком по губам ребёнка вызывает ответную реакцию в виде вытягивания губ хоботком. В первые 2-3 мес. выявляется у большинства детей.

2.Поисковый рефлекс Куссмауля – поглаживание около рта вызывает

уребёнка вытягивание губ хоботком. При постукивании по щеке наблюдается поворот головы в сторону раздражения. Поисковый рефлекс выражен перед кормлением. Необходимо обращать внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Асимметрия рефлекса, наблюдается при парезе лицевого нерва. Поисковый рефлекс выражен у детей до 3-4 МЕС.

3.Сосательный рефлекс при прикосновении к губам ребёнка возникают сосательные движения. Этот рефлекс бывает положительным в течение года.

4.Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина П.С.) – надавливание на ладони ребёнка большим пальцем исследователя вызывает открывание рта и сгибание головы. С 2-3 месяцев рефлекс не вызывается. Ладонно-ротовой рефлекс может отсутствовать при периферическом парезе руки на стороне поражения. Если рефлекс после 2 мес не угасает, а наоборот, имеется тенденция к его усилению это указывает на поражение нервной системы.

Спинальные автоматизмы (сегментарные)

1.Защитный рефлекс – в положении на животе ребёнок поворачивает голову в сторону, иногда он может запрокидывать голову назад. Этот рефлекс физиологичен до конца 1-го месяца жизни. У детей с поражением нервной системы защитный рефлекс может отсутствовать,

2.Рефлекс опоры – при опоре ребёнка ногами на что-то твёрдое,

377

происходит медленное выпрямление ног, переходящее на туловище. Рефлекс выявляется в возрасте до 2-3 месяцев.

3.Шаговый рефлекс (автоматической ходьбы) – ребёнок опирается ногами на твёрдое и легко наклоняется вперёд, при этом он начинает делать шаговые движения. Рефлекс вызывается до 1,5-2 мес. У новорожденных с внутричерепной травмой, родившихся в асфиксии реакция опоры и автоматической ходьбы часто угнетены. При наследственных нервномышечных заболеваниях, травме спинного мозга эти рефлексы также отсутствуют. У грудных детей с поражением центральной нервной системы рефлекс автоматической ходьбы может наблюдаться долго.

4.Рефлекс ползания (Бауэра) – ребёнок лежит на животе, а его стопы упираются в ладони врача, ответная реакция - попеременное сгибание и разгибание ног в виде ползущих движений. Рефлекс физиологичен до 4 мес, а затем угасает. У детей, родившихся в асфиксии, при внутричерепных кровоизлияниях, травмах спинного мозга, спинальных амиотрофиях в период новорождённости рефлекс угнетён или отсутствует. Обращают внимание на асимметрию рефлекса. При заболеваниях центральной нервной системы рефлекс ползанья сохраняются долго.

5.Хватательный рефлекс – если указательные пальцы врача вложить в ладонь новорождённого ответная реакция в норме - схватывающие движения. Наблюдается у детей в первые 3-5 месяцев, этот рефлекс вызывается и на стопах (стопные хватательные рефлексы), он положительный у всех детей грудного возраста. Иногда хватательный рефлекс на руках выражен очень ярко при исследовании его можно приподнять ребёнка (Рефлекс Робинзона). Рефлекс может отсутствовать или быть выражен слабо при парезах кистей рук.

Узаторможенных детей реакция вялая, у возбудимых, наоборот, усилена, наличие рефлекса после 4-5 мес свидетельствует о поражении нервной системы.

6.Рефлекс Галанта – при проведении указательным пальцем вдоль позвоночника паравертебрально происходит изгиб спины новорождённого, образуя дугу открытой в сторону раздражителя. Физиологичен рефлекс до 3-4 лет. У детей с поражением центральной нервной системы, при заболеваниях спинного мозга он может быть ослаблен или отсутствовать в период новорождённости. При детском церебральном параличе редукция рефлекса задерживается и его можно наблюдать во втором полугодии и позже.

7.Рефлекс Переса – в положении лёжа на животе ребёнку проводят указательным пальцем по остистым отросткам позвоночника и это вызывает у ребёнка крик, он приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает руки и ноги. Рефлекс угасает к 3-4 месяцу жизни. Угнетение рефлекса в период новорождённости бывает при внутричерепных кровоизлияниях, травмах спинного мозга, наследственных нервно-мышечных заболеваниях, аномалиях

378

развития спинного мозга, задержка редукции рефлекса наблюдается у детей также с поражением нервной системы.

8.Рефлекс Моро – может вызываться разными способами - ударом по поверхности на которой лежит ребёнок, резким опусканием ребёнка сверху вниз, быстрым приподнимаем ног и нижней части туловища. Ответная реакция

–вначале ребёнок отводит руки в стороны (1 фаза), а затем приводит их к туловищу (2 фаза). В норме этот рефлекс вызывается до 3-4 месяцев. Рефлекс может быть асимметричным или отсутствовать при парезах, параличах. У детей с внутричерепной травмой рефлекс может отсутствовать. У возбудимых детей при вызывании рефлекса Моро возникает тремор рук. У детей с поражением центральной нервной системы рефлекс Моро задерживается надолго, имеет низкий порог, возникает спонтанно при беспокойстве ребёнка.

У детей, грудного возраста наблюдаются ещё позотонические надсегментарные автоматизмы. К ним относятся миелоэнцефальные автоматизмы. Контроль над ними осуществляется продолговатым мозгом.

1.Асимметричный шейный тонический рефлеке (рефлекс МагнусаКлейна) - это поворот головы ребёнка лежащего на спине в сторону, при этом происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных.

2.Симметричный шейный тонический рефлекс – сгибание головы в положении ребёнка на спине. Ответная реакция – повышение мышечного тонуса в сгибателях конечностей. При разгибании головы – мышечный тонус повышается в разгибателях.

3.Тонические лабиринтные рефлексы – в положении на спине повышается мышечный тонус в разгибателях, в положении на животе - в сгибателях.

Миелоэнцефальные позотонические рефлексы в норме у доношенных детей наблюдаются до 3-4 мес.

Со 2-го месяца жизни появляются мезэнцефальные надсегментарные позотонические установочные рефлексы, это цепные симметричные рефлексы, которые обеспечивают выпрямление туловища. Цепные симметричные рефлексы обеспечивают такжк установку шеи, туловища, рук, таза и ног ребёнка.

Денные и туловищные установочные рефлексы состоят в том, что вслед за поворотом головы в сторону следует ротация туловища в ту же сторону.

Лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс – в положении на животе ребёнок выпрямляет голову и держит её до средней линии. Он обеспечивает установку шеи, туловища, рук, таза и ног ребёнка.

Цепной шейный и туловищный рефлекс - поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно:

379

сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый.

Рефлекс Ландау – ребёнка держат свободно в воздухе лицом вниз, поддерживая под живот, при этом положении ребёнок приподнимает вверх голову и разгибает ноги.

Координация движений

Координацию движений проверяют наблюдая как ребёнок стоит, ходит, обращается с окружающими предметами, тянется к игрушкам, подносит ложку ко рту. Координацию движений у детей после 3-4-х лет проверяют определёнными пробами, которые используют для исследования функций мозжечка: поза Ромберга, ходьба, пальце-носовая и пяточно-коленная пробы, указательная, на диадохокинез, асинергию, мозжечковые нарушения возникают при травмах головного мозга, церебеллитах инфекционного генеза, врождённом недоразвитии мозжечка, атонической форме детского церебрального паралича, опухолях головного мозга, наследственно дегенеративных заболеваниях. Дети с мозжечковыми нарушениями медлительны, неловко выполняют обычные движения – застёгивают пуговицы, зашнуровывают обувь.

Чувствительная сфера

В раннем детском возрасте можно получить только приблизительные данные о чувствительности. Определить тип чувствительных расстройств практически не представляется возможным, поэтому исследование чувствительности у детей раннего возраста не имеет большого практического значения, как у взрослых.

Менингеальнке симптомы

Менингеальные симптомы появляются вследствие поражения мягкой и паутинной оболочек головного мозга. Возникнуть они могут при внутричерепной гипертензии, воспалении или интоксикации, субарахноидальном кровоизлиянии. Менингеальными симптомами являются головная боль, повышение температуры тела, тошнота, рвота, общая гиперестезия, менингеальная поза, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, симптом подвешивания Лесажа, клеточно-белковая диссоциация ЦСЖ и др. Важным менингеальным симптомом у детей является общая кожная гиперестезия, гяперакузия, светобоязнь. Симпом Кернига у детей первых 2-3 месяцев жизни является физиологическим, поэтому его ценность для оценки менингеального синдрома в этом возрасте мала. Для детей грудного

380