Правила назначения анальгетической терапии хбс

1 ступень

Слабый болевой синдром – 1 балл (ШВО), до 30мм (%) (ВАШ)

Основная терапия

Альтернативная терапия

Примечание

НПВП центрального действия:

1.Парацетамол таб. или ректальные суппозитории. Суточная доза для взрослых не более 4 г, для детей – 10 - 15 мг/кг через каждые 6-8 часов. Длительность назначения не более 5 дней. Препарат выбора в следующих клинических ситуациях: сохраненная печеночная функция (отсутствие множественных метастазов в печени с явлениями печеночной недостаточности); наличие язвенного анамнеза; коагулопатии; хроническая почечная недостаточность.

или

2. Метамизол натрия раствор для в/м, в/в введения. Суточная доза для взрослых не более 2 г (2 ампулы 50% р-ра по 2мл), для детей с 3 месяцев – 5-10 мг/кг 2р/д. Длительность назначения не более 5 дней. Препарат выбора в следующих клинических ситуациях: сохраненная функция почек; отсутствие нейтропении; язвенный анамнез; коагулопатии.

или

НПВП периферического действия при отсутствии противопоказаний:

1. Лорноксикам - разовая доза 4-8 мг, суточная 24 мг;

2. Диклофенак - разовая доза 25-75 мг, суточная 150 мг;

3. Кетопрофен - разовая доза 50-100 мг, суточная 300 мг;

4.Кеторолак - длительность назначения не должна превышать 5 дней. Разовая доза 30мг, суточная 90мг.

5. Целекококсиб - разовая доза 200мг, суточная 400 мг.

1.ТТС лидокаин 700мг 1раз в день (при отсутствии возможности энтерального, парентерального дозирования);

2.Флупиртин в суточной дозе 100- 600мг при непереносимости НПВП, побочных эффектах НПВП, аспириновой триаде.

1. Стартовый выбор НПВП осуществляется с учетом функционального состояния печени, почек; сопутствующей патологии.

2. Препаратами выбора среди НПВП являются короткодействующие: Кетопрофен, Лорноксикам и Диклофенак.

3. НПВП обладают «потолочным эффектом» - при увеличении дозы усиления анальгетического эффекта не происходит, а увеличивается риск развития побочных эффектов.

4. Для оценки анальгетической эффективности НПВП адекватным считается 5-7-дневный непрерывный курс в терапевтической дозе.

5. Срок для определения показаний к назначению адьювантов на фоне НПВП составляет в среднем 10-14 дней терапии.

6. НПВП нельзя комбинировать между собой.

2 ступень

Умеренный болевой синдром – 2 балла (ШВО), до 50мм(%) (ВАШ)

Основная терапия

Альтернативная терапия

Примечание

1. Трамадол - капсулы 50мг или таблетки 50мг или 100мг; ректальные суппозитории 50мг.

Раствор для инъекций 50мг/мл используется при невозможности энтерального приема, при распространенности процесса и риске значительного изменения фармакокинетики (возраст старше 74 лет, нарушение моторно - эвакуаторной функции ЖКТ).

Суточная доза у взрослых Трамадола независимо от способа введения и формы выпуска не более 400мг.

После определения суточной потребности рекомендуется перевести больного на ретардные формы - таблетки с контролируемым пролонгированным высвобождением активного вещества 100мг; 150мг; 200мг .

Дети с 1 года: 1–2 мг/кг, максимальная суточная доза — 8 мг/кг.

или

2. Кодеин фосфат - таблетки в суточной дозе не более 100мг. После определения суточной потребности рекомендуется перевести больного на таблетки дегидрокодеина 60мг; 90мг; 120мг в суточной дозе не более 240мг для взрослых и детей старше 12 лет. Препарат выбора при наличии приступообразного непродуктивного кашля на фоне злокачественных новообразований органов грудной клетки.

3. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (Просидол) – таблетки защечные в суточной дозе 20мг - 160мг. Показанием к применению является невозможность приема энтеральных форм Трамадола, плохая индивидуальная переносимость Трамадола или его недостаточная эффективность.

1.Трамадол+Парацетамол(Залдиар 37,5/325мг)

в суточной дозе до 8 таблеток;

2. ТТС Фентанил в дозе 12,5 мкг/ч;

3. ТТС Бупренорфин в дозе 35 мкг/ч;

4. Комбинированные кодеинсодержащие препараты (Солпадеин, Пенталгин Н и др.).

При непереносимости Трамадола или Просидола возможно назначение низких доз Морфина в таблетках продленного действия по 10-20мг (МСТ континус).

1. Терапия опиоидными анальгетиками проводится совместно с неопиоидными анальгетиками (НПВП) и/или адъювантными средствами при наличии показаний.

2. Назначение НПВП совместно с опиоидными анальгетиками носит предупреждающий характер (опиоид-сберегающий эффект НПВП), поэтому НПВП назначаются по часам.

3. Слабые опиоиды характеризуются верхним пределом («потолком») анальгетического эффекта.

4. Средняя продолжительность 2 ступени может составлять 30-40 дней.

5. Совместное применение анальгетиков 2 ступени с опиоидными агонистами-антагонистами (Бупренорфин, Налбуфин, Пентазоцин) не рекомендуется, т.к. анальгетический эффект снижается в результате конкурирующего действия на рецепторы (риск синдрома отмены).

6. Назначение кодеинсодержащих препаратов требует дополнительного назначения слабительных.

7. Низкая клиническая эффективность кодеинсодержащих препаратов у 10% больных определяется фармакокинетическими особенностями организма (медленные метаболизаторы).

8. Индукторы микросомального окисления (Карбамазепин, Барбитураты) уменьшают выраженность анальгезирующего эффекта и длительность действия Трамадола.

9. Трамадол не сочетается с Тримеперидином.

10. Низкая анальгетическая активность Трамадола у 10% больных связана с фармакогенетическим полиморфизмом CYP 2D6.

3 ступень

Сильный болевой синдром - 3 - 4 балла (ШВО), более 50мм(%) (ВАШ)

Основная терапия

Альтернативная терапия

Примечание

1. Морфин - раствор для инъекций 10мг для парентерального введения (1% 1мл) в суточной дозе не более 50мг (5 ампул 1% р-ра по 1мл) у взрослых; у детей с рождения до 2 лет: 50-200мкг/кг не более 15мг в сутки, у детей старше 2 лет: 50-200мкг/кг не более 1,5мг/кг в сутки.

После определении суточной потребности в Морфине рекомендуется перевести больного на таблетки МСТ континус 10мг; 30мг; 60мг; 100мг в суточной дозе не более 1000мг у взрослых с продолжительностью анальгетического эффекта до 12 часов. У детей МСТ континус применяется с 7 лет в дозе 0,2-0,8 мг/кг каждые 12 часов.

2. Кодеин + морфин + папаверин + тебаин + носкапин (Омнопон) - раствор для подкожного введения 1% или 2% 1мл в суточной дозе до 30мг - 100мг. Более эффективен при болях спастического характера.

3. Тримеперидин - раствор для инъекций 2% 1мл. Максимальная разовая доза 30мг, высшая суточная доза 160мг. Не показан для длительной терапии ХБС ввиду опасности кумуляции токсичных метаболитов.

1. Фентанил ТТС (при отсутствии угнетения дыхания и кожных поражений, при наличии резистентных запоров и ХПН на фоне опиоидов) в диапазоне доз 12,5 – 300 мкг/час 1раз в 72 часа.

2. Бупренорфин ТТС (при отсутствии угнетения дыхания и кожных поражений, при отсутствии выраженного нарушения кишечного пассажа на фоне опиоидов) в диапазоне доз 52,5-140 мкг/ч.

1. Монотерапия наркотическими анальгетиками не рациональна.

2. Терапия сильными опиоидными анальгетиками проводится совместно с неопиоидными анальгетиками (НПВП) и адъювантными средствами по показаниям.

3. Терапия сильными опиоидами должна сочетается с терапией прорывов боли по показаниям.

4. Отсутствие верхнего предела «потолка» анальгетического эффекта у сильных опиоидов (исключение Бупренорфин).

5. Продолжительность периода постепенного титрования дозы сильных опиоидов не должна превышать 8 недель.

6. Показания для использования ТТС - неукротимая тошнота и рвота, орофарингеальная локализация с нарушением глотания, высокий риск кишечной непроходимости, нарушение абсорбции (наличие фистулы, резецированная или воспаленная тонкая кишка, тяжелая диарея и т.д.), ХПН, отсутствие эффекта от предшествующей терапии, кахексия, с целью уменьшения психологической нагрузки на пациента.

7. При использовании ТТС всегда должен быть период титрования дозы (за один раз доза увеличивается на 25 мкг/ч каждые три дня).

8. Применять опиоиды по часам.

9. Для сильных опиоидов не характерна абсолютная перекрестная толерантность, что необходимо учитывать при ротации чистых агонистов – опиоидов.

10. Отмена опиоидов при смене терапии должна быть постепенной (синдром отмены).

11. Необходимо проявлять осторожность при назначении лицам старше 60 лет (безопасная анальгетическая доза может быть в 1,5-2 раза ниже).