00_sbornik-2019_finalnaja-verstka-1

Анафилактический шок в акушерстве

31.Zwart J.J., Richters J.M., Ory F., de Vries J.I., Bloemenkamp K.W., van Roosmalen J. Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: a nationwide populationbased study of 371,000 pregnancies // BJOG. – 2008. – 115:842–850.

32.Hui D., Morrison L.J., Windrim R., Lausman A.Y., Hawryluck L., Dorian P., Lapinsky S.E., Halpern S.H., Campbell D.M., Hawkins P., Wax R.S., Carvalho J.C., Dainty K.N., Maxwell C., Jeejeebhoy F.M. The American Heart Association 2010 guidelines for the management of cardiac arrest in pregnancy: consensus recommendations on implementation strategies // Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. – 2011. – 33:858–863.

33.Iqbal A., Morton C., Kong K.L. Fibrinolysis during anaphylaxis, and its spontaneous resolution, as demonstrated by thromboelastography // Br J Anaesth. – 2010. – 105:168–171.

34.Parashchanka A., Wyffels P.A., Van Limmen J.G., Wouters P.F. Anaphylactic shock and hyperfibrinolysis measured with thromboelastography // Acta Anaesthesiologica Belgica. – 2011. – 62: 207–211.

35.Vanden Hoek T.L., Levy D.M. Emergency Caesarean Section: best practice // Anaesthesia. – 2006. – 61: 786–791.

36.Kinsella S.M. Lateral tilt for pregnant women: why 15 degrees? // Anaesthesia. – 2003. – 58: 835–836.

37.Plante L.A. Mechanical ventilation in an obstetric population: characteristics and delivery rates // Am J Obstet Gynecol. – 2003. – 189:1516.

38.Chaudhuri K., Gonzales J., Jesurun C.A., Ambat M.T., Mandal-Chaudhuri S. Anaphylactic shock in pregnancy: a case study and review of the literature // Int J Obstet Anesth. – 2008. – 17:350–357.

39.Banks A. Maternal resuscitation: plenty of room for improvement // Int J Obstet Anesth. – 2009 – 17, 289–291.

40.Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Braunwald E., editors. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 7th ed. – Philadelphia, PA: Elsevier 2005. – P.1965.

42.Jeejeebhoy F.M. Management of cardiac arrest in pregnancy. A systematic review // Resuscitation. – 2011. – 82: 801–809.

43.Suresh M. Cardiopulmonary resuscitation and the parturient // Best Pract and Research Clin Obstet and Gynecol. – 2010. – 24: 383–400.

44.Lipman S., Cohen S., Einav S., Jeejeebhoy F., Mhyre J.M., Morrison L.J., Katz V., Tsen L.C., Daniels K., Halamek L.P., Suresh M.S., Arafeh J., Gauthier D., Carvalho J.C.A., Druzin M., Carvalho B. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Management of Cardiac Arrest in Pregnancy // Anesth. Analg. – 2014. – 118:1003–1016.

45.Jeejeebhoy F.M., Zelop C.M., Lipman S., Carvalho B., Joglar J., Mhyre J.M., Katz V.L., Lapinsky S.E., Einav S., Warnes C.A., Page R.L., Griffin R.E., Jain A., Dainty K.N, Arafeh J., Windrim R., Koren G., Callaway C.W. On behalf of the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation, Council on Cardiovascular Diseases in the Young, and Council on Clinical Cardiology. Cardiac Arrest in Pregnancy A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. – 2015. – 132: 1-21.

511

Анафилактический шок в акушерстве

46.Whitty J.E. Maternal cardiac arrest in pregnancy // Clin Obstet Gynecol. – 2002. – 45: 377–92.

47.Patil V., Jigajinni S., Wijayatilake D.S. Maternal critical care: ‘one small step for woman, one giant leap for womankind’// Curr Opin Anesthesiol. – 2015. – 28:290–299.

48.Katz V., Balderston K., De Freest M. Perimortem cesarean delivery: Were our assumptions correct? // Am J Obstet Gynecol. – 2005. – 192:1916–1920.

49.Cohen S.E., Andes L.C., Carvalho B. Assessment of knowledge regarding cardiopulmonary resuscitation of pregnant women // Int J Obstet Anesth. – 2008. – 17: 20–5.

50.Stringer M., Brooks P.M., King K., Biesecker B. New guidelines for maternal and neonatal resuscitation// JOGNN. – 2007. – 36 (6):624-635.

51.Farah R., Stiner E., Zohar Z., Zveibil F., Eisenman A. Cardiopulmonary resuscitation surprise drills for assessing, improving and maintaining cardiopulmonary resuscitation skills of hospital personel // European Journal of Emergency Medicin. – 2007. – 14: 332–336.

52.Arendt K.W. Hughes Lecture. What’s new in maternal morbidity and mortality? // International Journal of Obstetric Anesthesia. – 2016. – V.26. 59-70.

53.Rachke R.A. Advanced cardiac life support of the pregnancy patient. In: Foley M.R., Strong T.H., Garite T.J., eds. Obstetric Intensive Care Manual. 3rd ed. – New York, NY: McGraw-Hill. – 2011:199-212.

54.Adriaensens I., Vercauteren M., Soetens F., Janssen L., Leysen J., Ebo D. Allergic reactions during labour analgesia and caesarean section anesthesia // Int J Obstet Anesth. – 2013. – 22:231–242.

55.Kroigaard M., Garvey L.H., Gillberg L. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia // Acta Anaesthesiol Scand. – 2007. – 51: 655–670.

512

Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока

Клинические рекомендации (протокол лечения)

Коды МКБ-10: Т88.6

Год утверждения клинических рекомендаций: 2016 г. Год пересмотра клинических рекомендаций: 2019 г.

513

Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока

Профессиональные ассоциации:

–Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

–Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов».

Утверждены:

Решением Президиума общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» в 2019 г.

Решением Российской общественной организации «Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов» в 2019 г.

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению:

Профильной комиссией Министерства здравоохранения Российской Федерации по анестезиологии и реаниматологии.

Ключевые слова: анафилаксия, анафилактический шок, сер- дечно-легочная реанимация, адреналин (эпинефрин).

Список сокращений

АШ – Анафилактический шок ЛС – Лекарственное средство

ПОН – Полиорганная недостаточность СЛР – Сердечно-легочная недостаточность ЧДД – Частота дыхательных движений ТЭГ – Тромбоэластография ИФА – Иммуноферментный анализ

ТКЖ – Тест-контрольная жидкость РАСТ – Радиоаллергосорбентный тест

514

Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока

Термины и определения

Анафилаксия – жизнеугрожающая реакция гиперчувствительности [1].

Вероятность анафилаксии высока при одном из следующих трех критериев:

1.Внезапном начале (от минут до нескольких часов) и быстром прогрессировании симптомов (с вовлечением кожных покровов и слизистых – гиперемии, уртикарной сыпи, ангионевротического отёка*)

+ в сочетании, как минимум, с одним из нижеперечисленных:

–респираторными нарушениями (например, одышкой, хрипами, бронхоспазмами, стридором, гипоксемией) **;

–снижением АД или связанных с ним симптомов (например, гипотензией (коллапсом), синкопе).

2.Два или более из следующих признаков, которые возникают очень быстро после воздействия вероятного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):

–вовлечение кожных покровов и слизистых – гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отёк;

–респираторные нарушения (например, одышка, хрипы, бронхоспазм, стридор, гипоксемия);

–снижение АД или связанных с ним симптомов (например, гипотензия (коллапс), синкопе);

–стойкие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, судорожная боль в животе, тошнота, рвота).

3.Снижение АД после воздействия известного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):

–младенцы и дети: низкое систолическое АД (специфичное по возрасту***) или более 30% снижения систолического АД;

–взрослые: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более, чем на 30% от исходного.

* Отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии/анафилактического шока!

**Респираторные нарушения чаще наблюдаются у детей, а симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы – у взрослых.

***Низкое систолическое давление у детей:

<70 мм. рт. ст. – от 1 мес. до 1 года;

<[70 мм. рт. ст. + (2 х возраст)] – от 1 до 10 лет;

<90 мм. рт. ст. – от 11 до 17 лет.

Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.

515

Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока

Анафилактический шок – анафилаксия, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или на 30% от исходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии в жизненно важных органах.

Гипотензия у детей при анафилаксии/анафилактическом шоке – проявляется быстро нарастающей тахикардией. Определена как:

У детей от месяца до года – <70 мм рт. ст.

С1 года до 10 лет – [<70 мм рт. ст. + (2 х возраст)].

С11 до 17 лет – <90 мм рт. ст.

1.Краткая информация

1.1.Механизмы развития и эпидемиология

Приблизительно 60–70% реакций анафилаксии /анафилактического шока во время анестезии являются IgE-опосредованными.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: вторым механизмом (менее распространенным) развития анафилаксии/анафилактического шока является прямая дегрануляция тучных клеток (анафилактоидная реакция). Вследствие сходства клинических проявлений анафилактических и анафилактоидных реакций и принципов терапии этих состояний, Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии рекомендует применять термин «анафилаксия» вне зависимости от механизма развития гиперчувствительности [1]. Термин «анафилактоидные реакции» более к применению не рекомендуется.

Частота анафилаксии/анафилактического шока во время проведения общей анестезии составляет в среднем 1 : 10 000 – 1 : 20 000 [2].

Наиболее часто анафилаксию/анафилактический шок в периоперационном периоде можно наблюдать при применении миорелаксантов (50–70%), латекса (16,5%), анестетиков (7,4%), антибактериальных препаратов (4,7%), опиатов (1,9%), крайне редко – местных анестетиков (0,7%) [3-5].

516

Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока

1.2. Кодирование по МКБ-10

T78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу

Т78.2 Анафилактический шок неуточненный Т80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыво-

ротки

T88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство

2.Клинические варианты течения

2.1.Клинические проявления

Клинические проявления анафилаксии/анафилактического шока чаще всего развиваются в течение нескольких минут – одного часа после взаимодействия с триггерным препаратом. Отсроченные клинические проявления обычно возникают при применении латекса, антибиотиков, коллоидов; при применении миорелаксантов, напротив, ответ развивается очень быстро.

Основные симптомы анафилаксии/анафилактического шока:

–нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: резкое снижение АД, развитие острой сердечной недостаточности, нарушения ритма;

–нарушения со стороны дыхательной системы: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек слизистой дыхательных путей;

–нарушение мозгового кровообращения, судороги;

–гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боль в животе);

–нарушение состояния кожных покровов и слизистых: уртикарные высыпания, ангиоотеки, гиперемия, кожный зуд, на более поздних стадиях – бледность, холодный пот, цианоз губ;

–отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии/анафилактического шока!

517

Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока

Прочие симптомы:

–жалобы пациента (при сохраненном сознании) на беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе;

–нарушения в других органах и системах: рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, метроррагия.

Таблица 1

Жизнеугрожающая ПОН, требующая интенсивной терапии:

– коллапс, тахикардия или брадикардия, аритмии;

III– бронхоспазм.

Кожные проявления могут отсутствовать или появиться только после стабилизации АД

IV Остановка дыхания или кровообращения**

VСмерть в результате неэффективности СЛР

ПОН – полиорганная недостаточность.

* Не требует лечения по приведенному ниже протоколу, однако, необходим мониторинг, и, в случае развития полиорганной недостаточности или увеличения степени, рекомендуется следовать проколу лечения анафилаксии/ анафилактического шока и ввести эпинефрин.

** Проводится протокол сердечно-легочной реанимации.

Как правило, диагноз анафилаксии/анафилактического шока устанавливается на основании клинической картины заболевания и обстоятельств, при которых возникла реакция.

Сбор анамнеза в предоперационном осмотре анестезиолога играет важную роль в диагностике: необходимо детально изучить наличие и характер аллергических реакций на лекарственные средства (ЛС). Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии: имеет большое значение наличие факторов, повышающих риск развития тяжелой степени анафилаксии/

518

Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока

анафилактического шока (возраст, сопутствующая патология: бронхиальная астма и другие хронические заболевания органов дыхания, тяжелые атопические заболевания, сердечно-сосудистая патология, мастоцитоз, прием блокаторов -адренорецепторов и ангиотензинпревращающего фермента) [7-9].

2.2. Характер течения анафилаксии/анафилактического шока

1.Острое злокачественное течение c возможным летальным исходом (С):

–острое начало;

–нарушение сознания вплоть до комы;

–быстрое падение АД (диастолическое – до 0 мм рт. ст.);

–прогрессирование симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма;

–частая резистентность к терапии;

–неблагоприятный исход.

2.Острое доброкачественное течение – типичная форма:

–нарушение сознания: оглушение или сопор;

–умеренные изменения сосудистого тонуса и признаки дыхательной недостаточности;

–хороший эффект от своевременной и адекватной терапии;

–благоприятный исход.

3.Затяжной характер течения:

–выявляется после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект;

–в последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях;

–возможна резистентность к терапии;

–нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит;

–характерно для анафилаксии/анафилактического шока, вследствие введения препаратов пролонгированного действия.

519

Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока

4.Рецидивирующее течение:

–развитие повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов;

–часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия.

Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случае имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.

5.Абортивное течение:

–наиболее благоприятное;

–часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы анафилаксии/анафилактического шока;

–минимальные нарушения гемодинамики;

–быстро купируется.

3.Диагностика

3.1.Экстренная диагностика

Ведущая роль в диагностике анафилаксии/анафилактического шока отводится клиническим признакам и симптомам, раннему их распознаванию и проведению соответствующих неотложных мероприятий [8, 10, 11].

Минимальный алгоритм оценки и действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:

1.Оценить уровень сознания.

2.Провести мониторинг витальных функций:

–при остановке дыхания и/или кровообращения – сердечнолегочная реанимация;

–при нарушениях со стороны дыхания и/или кровообращения* – незамедлительное внутримышечное/внутривенное введение эпинефрина.

* Дыхание – «слышу», «вижу», «ощущаю», кровообращение – наполнение периферического пульса, неинвазивное артериальное давление.

520