00_sbornik-2019_finalnaja-verstka (1)

Нет

Есть признаки

Да

инфекции?

Мониторинг клинического состояния

Есть ли другие

Нет

СЕПСИС

причины

ПОН?

Да

– Верификация очага инфекции

– Антибактериальная терапия

– Поддерживающая терапия

Этиотропное лечение

Оценка сознания, диуреза

СЕПСИС, СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

Посевы, мониторинг,

Показания к ИВЛ

лабораторный контроль

Инфузионная

терапия

Антибактериальная терапия

кристаллоиды

30 мл/кг

Эмпирическая

или +

Альбумин

Да

САД более

Нет

Снижение СИ

65 мм рт. ст.

– Верификация очага инфекции

Вазопрессоры

– Антибактериальная терапия

Для стартовой

терапии:

– Поддерживающая терапия

норадреналин 0,1–0,3 мкг/кг/мин

Да

Есть ли другие очаги

Нет

инфекции кроме матки?

– Верификация очага инфекции

Есть ли ПОН,

Нет

SOFA более 2?

Преобладают системные проявления!

Да

Локальный процесс –

Локальных симптомов может и не быть!

эндометрит

+ Нарушения гемодинамики – шок

СЕПСИС

+ Биомаркеры

Консервативное

лечение

Вопрос о гистерэктомии

Внебольничная: локализованная

Внебольничная

с факторами

или генерализованная (первичный

риска продуцентов БЛРС

или вторичный перитонит)

E. Coli,

E.

Coli,

Klebsiella spp.,

Bacteroides spp.

Bacteroides spp.

Стратификация риска наличия БЛРС-продуцентов

(в

последние 3 месяца – госпитализация, антибиотикотерапия,

инвазивные процедуры, наличие тяжелой сопутствующей патологии)

I тип пациента:

нет

риска наличия

II тип пациента: риска наличия устойчивых

устойчивых

Гр(-)

возбудителей,

Гр(-) возбудителей

эскалационная

терапия

(БЛРС-продуценты) без риска наличия MRSA или

Pseudomonas/Acinetobacter spp.

• Ампициллин/сульбактам

• ЦС II-III поколения + метронидазол

• Моксифлоксацин

• Карпабенем I группы – Эртапенем

• Офлоксацин + метронидазол

• Тигециклин

При инфекции ЖВП (риск E.faecalis):

• ПИП/ТАЗО

• Цефтриаксон + ампициллин

• Цефтриаксон + сульбактам

• Ампициллин/сульбактам

• Моксифлоксадин

Ранняя нозокомикальная инфекция

Поздняя нозокомикальная инфекция

(вторичный или третичный перитонит,

(вторичный перитонит)

внутрибрюшные абсцессы)

без факторов риска ПРВ

с факторами риска ПРВ и/или ИК

Консультация клинического фармаколога

IIIa тип пациента: риск наличия

устойчивых Гр(-) возбудителей

IIIb тип пациента: риск наличия

Оценка риска наличия

(БЛРС-продуценты) без риска

Pseudomonas/Acinetobacter

инвазивного микоза

наличия

и MSRA, деэскалационная

Pseudomonas/Acinetobacter

IV тип пациента:

терапия

риск инвазивного кандидоза,

деэскалационная терапия

Баллы

0 баллов

1 балл

2 балла

Параметры

Дыхание

PaO2/FIO2

≥400

300–400

<300

Коагуляция

Тромбоциты

≥150

100–150

<100

Печень

Билирубин (мкмоль/л)

≤20

20–32

>32

CCC

САД (мм рт. ст.)

≥70

<70

Использование

вазопрессоров

ЦНС

Тревога

Ответ только

Ответ только

на голос

на боль

Почки

Креатинин (мкмоль/л)

≤90

90-120

> 120

Баллы

Норма

Параметр

+4

+3

+2

+1

0

+1

+2

+3

+4

Температура

>40,9

39–

–

38,5–

36–

34–

32–

30–

<30

40,9

38,9

38,4

35,9

33,9

31,9

АДсист.

Вазо-

прессо-

–

–

–

>90

–

70–90

–

<70

(мм рт. ст.)

ры

ЧСС

>179

150–

130–

120–

<119

–

–

–

–

(уд./мин)

179

149

129

ЧД (уд./мин)

>49, ИВЛ

35–49

–

25–34

12–24

10–11

6–9

–

<5

SpO2 (%)

ИВЛ

–

–

–

>92

90–91

–

85–89

<85

Лейкоциты

>39,9

–

25–

17–

5,7–

3–5,6

2–2,9

–

<1

(/мкл)

39,9

16,9

16,9

Незрелые

нейтрофилы

–

–

>10

–

<10

–

–

–

–

(%)

Лактат

–

–

>4,0

–

<4,0

–

–

–

–

(ммоль/л)

Изменения

Норма

«Желтый»

«Красный»

Компоненты

(предостережение)

(неотложный)

беременности

шкалы MEOWS

триггер

триггер

Частота дыхания

10–20

21–30

<10 или >30

(в мин)

Температура (°C)

37–38

35–36

<35 или >38

ЧСС (уд. в мин)

51–99

40–50 или

<40 или >120

100–120

Систолическое АД

101–149

90–100 или

<90 или >160

(мм рт. ст.)

150–160

Диастолические АД

<80

80-90

>90

(мм рт. ст.)

Другие показатели

Сатурация кислорода (%)

>90

Не триггер

<90

Нездоровый вид

Нет

Да

Не триггер

Неврологический ответ

Полный

Ответ

Ответ на боль

ответ

на голос

или отсутствует

Шкала боли

0–1

2–3

Не триггер

Амниотическая

Светлая

Не триггер

Зеленая

жидкость

Лохии

Светлые

Не триггер

Темные или

без запаха

загрязненные

Диурез (да/нет)

Да

Не триггер

Не триггер

Протеинурия

Отрицательная

Не триггер

>2+

(Dipstick – тест)

или следы

1

Дан кислород для поддержания SpO2 более 94%

2

Измерен уровень лактата

3

Взяты пробы гемокультуры для идентификации возбудителя

4

Начата инфузия кристаллоидов 30 мл/кг

5

Введен антибиотик широкого спектра действия

6

Измерен темп диуреза

7

При сохраняющейся артериальной гипотонии начата инфузия

вазопрессоров

8

Санирован/удален очаг инфекции

Азитромицин

B

Возможно, если эффект от лечения

превосходит потенциальный риск для плода

Азлоциллин

–

С осторожностью

Азтреонам

В

С осторожностью

Только по жизненным показаниям. Может

Амикацин

D

накапливаться в почках плода, оказывать

нефро- и ототоксическое действие

Амоксициллин

В

Сведения о вредном влиянии отсутствуют

Амоксициллин/клавуланат

В

Сведения о вредном влиянии отсутствуют

Ампициллин

В

Сведения о вредном влиянии отсутствуют

Ампициллин/сульбактам

В

Возможно, если эффект от лечения

превосходит потенциальный риск для плода

Бензатин бензил-

В

С осторожностью

пенициллин

Бензилпенициллин

В

Возможно, если эффект от лечения

превосходит потенциальный риск для плода

Противопоказано в I триместре

Ванкомицин

С

беременности. Применение во II-III

триместре беременности возможно

только по жизненным показаниям

Гентамицин

С

Только по жизненным показаниям

Даптомицин

–

Возможно, если эффект от лечения

превосходит потенциальный риск для плода

Возможно. Согласно рекомендациям

Джозамицин

–

Европейского отделения ВОЗ, является

препаратом выбора при лечении

хламидийной инфекции у беременных

Диоксидин

–

Противопоказано

Противопоказано; образуя стойкие

комплексы с Ca2+ накапливается в костях

Доксициклин

D

и зубных зачатках плода, нарушая их

минерализацию, может вызывать тяжелые

нарушения развития костной ткани

С осторожностью; не оказывал

Дорипенем

–

отрицательного влияния на здоровье плода

и новорожденного, однако количество



наблюдений ограничено

Возможно только по строгим показаниям,

Изониазид

С

при сопоставлении предполагаемой пользы

для матери и риска для плода (следует

применять в дозах до 10 мг/кг/сут)

Имипенем/циластатин

С

Назначается исключительно по жизненным

показаниям

Канамицин

D

Только по жизненным показаниям.

Оказывает ототоксическое действие на плод

Рекомендуют применять лишь в случаях,

Капреомицин

–

когда потенциальная польза превышает

возможный риск; тератогенен в опытах на

животных

Карбенициллин

–

Безопасность применения не установлена

Рекомендуют избегать применения,

Кларитромицин

С

кроме случаев, когда польза превышает

потенциальный риск

Сведения о вредном влиянии отсутствуют.

Клиндамицин

В

Проходит через плаценту и может

концентрироваться в печени плода, однако

осложнений у человека не зарегистрировано

Линезолид

С

Возможно, если ожидаемый эффект терапии

превышает потенциальный риск для плода

Линкомицин

С

Возможно по жизненным показаниям

Только по жизненным показаниям, когда

Ломефлоксацин

С

ожидаемый эффект терапии у матери

превышает потенциальный риск для плода

Меропенем

В

Возможно, если эффект от лечения

превосходит потенциальный риск для плода

Метронидазол

В

Противопоказано в I триместре,

во II-III триместрах с осторожностью

Мидекамицин

–

Возможно, если эффект от лечения

превосходит потенциальный риск для плода

Только по жизненным показаниям, когда

ожидаемый эффект терапии у матери

Моксифлоксацин

С

превышает потенциальный риск для плода;

в эксперименте на животных выявлен

токсический эффект

Налидиксовая кислота

С

Противопоказано в I триместре

Неомицин

–

Противопоказано

Нетилмицин

D

Только по жизненным показаниям



Нитроксолин

–

Противопоказано