Кардиогенный отек легких: рентгенологические изменения и давление в левом предсердии
СТАДИЯ |
РЕНТГЕНОГРАФИЯ |
ДАВЛЕНИЕ в |
|
|
ЛП, мм рт ст |
ПРЕДОТЕК |
Усиление рисунка в |
12 - 15 |
Увеличение кровотока в |
верхних долях |
|
сосудах, расширение |
легких |
|
лимфатических сосудов |
|
|
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ |
Жидкость в |
15 - 25 |
ОТЕК |
интерстиции, |
|
Жидкость в |
перибронхиальное |
|
периальвеолярных |
утолщение, |
|
пространствах |
очаговые тени, |
|
|
увеличение корней |
|
АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТЕК |
Усиление теней в |
>25 |
Жидкость в альвеолах |
корнях легких по |
|
|
типу «крылья |
|
|
бабочки», |
|
|
Davies C. BMJ 2001 |
|
|
плевральный выпот |
|
Эхокардиограф
ия
Низкая ФВНет признаков механических осложнений
Кардиогенный шок вследствие «потери большого количества миокарда
ТерапияВАКПИВЛ
Хирургическая
реваскуляризацияТрансплантация
сердца
Эхокардиограф 
ия
Острая тяжелая митральная регургитация +/-разрыв сосочковой мышцы
Диагноз
Острая митральная регургитация
Терапия
Стабильное состояние
Коронарная ангиография
Диагноз неясен
провести чреспищеводную ЭХО
Чреспищеводное ЭХО не информативно
Катетеризация легочной артерии (для исключения разрыва МЖП
Нестабильное состояние
Решить вопрос о целесообразностивнутриаортальной контрпульсации
искусственной вентиляции легких
катетеризация легочной артерии
Коронарная ангиография
Экстренное оперативное |
Немедленное оперативное |
вмешательство |
вмешательство |
Эхокардиограф 
ия
Разрыв межжелудочковой перегородкилокализацияразмер
отношение легочного кровотока к системному
Диагноз неясенки
катетерезация легочной артерии
оксиметрия
ступенчатое повышение О2
Диагноз
Разрыв межжелудочковой перегородки
Терапия
Стабильное состояние
Коронарная ангиография
Нестабильное состояние Решить вопрос о целесообразности
внутриаортальной контрпульсации
искусственной вентиляции легких
катетеризация легочной артерии
Коронарная ангиография
Экстренное Немедленное
оперативное оперативное
вмешательство
Эхокардиограф
ия
жидкость в полости перикардаэхо-уплотнения в жидкостиэхо-признаки тампонады сердца
Диагноз
Разрыв стенки желудочка
ПерикардиоцентезОбъемная инфузияИнотропные средстваРешить вопрос о ВАКП
Немедленное оперативное вмешательство
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСН
-Снижение летальности
-Уменьшение симптомов ОСН
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005
Основные задачи неотложной терапии
|
Устранение гипоксемии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дыхательная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поддержка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Удаление жидкости из легких |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемодинамическая разгрузка |
|
|
|
|
|
|
|
вазодилятаторы |
|
|
|
сердца, уменьшение давления |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
в капиллярах легких |
|
|
морфин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Устранение перегрузки |
|
|
|
|
|
|
|
мочегонные |
|
|
|
жидкостью |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поддержание достаточного |
|
|
|
|
|
сердечного выброса, увеличение |
|
|
|
|
|
|
|
кардиотоники |
|
|
|
сократимости миокарда |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подходы к терапии острой декомпенсированной СН
(цитир. по Larry A., O’Connor M.O. CMAJ 2007; 176(6):797-805)
Ультра- фильтрация
Диурез/
натрийурез
Нитраты
Нитропруссид
Добутамин
Артер. вазо- дилатация
Нитраты Морфин
Венодилатация
BiPAP
пред-
нагрузки
Добутамин
Допамин
Милринон
Инотропы
Фуросемид
натрийурез
Тактика лечения ОСН на догоспитальном этап
Анамнез: наличие сердечно-сосудистого заболевания, возможные причины и предрасполагающие факторы (инфекция, анемия, тиреотоксикоз)
Пациент с ОСН
Общие
мероприятия
мин 0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Нитраты |
|
|
|
|||||||
|
|
Гипертонический |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
•Нитропруссид |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
криз |
|
|
|
• Ингибиторы АПФ |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• ЭИТ |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Поддержание |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
Тахи- |
|
|
|
нормосистолии |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
Аритмия |
|
|
|
± Антикоагулянты |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Бради- |
|
|
|
• ЭКС |
|
|
|
|||||||||||
ЭКГ |
|
|
|
|
|
|
|
• Атропин |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
± Дигоксин |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Декомпенсация |
|
|
|
|
|
|
Кардиогенный |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
ХСН |
|
|
|
|
|
|
шок, отек |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легких |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• ТЛТ±гепарин |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
с |
|
ST |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
ОКС |
|
|
|
|
• Аспирин |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
без |
|
ST |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Гепарин |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИТ или отделение кардиологии
БИТ с возможностью ВАКП
БИТ с возможностью ангиопластики, стентирования
|
|
|
Дисфункция |
|
|
|
Кардиохирургическое |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
||||||
|
|
|
клапанов, |
|
|
|
отделение |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
отрыв сосочковой |
|
|
|
|
|
|
|
мышцы и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
5 |
|
|
20 -30 |
|||
|
|
||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
Непрерывная респираторная поддержка, мониторирование ЭКГ, частый контроль АД
|
|
|
|
|
|
Жидкость при гиповолемии |
Оксигенация и/или ИВЛ |
|
|
|
Нитраты, диуретики в/в |
+ |
|
Кубитальный катетер |
|
|
|
± Морфин |
Кардиотонические и вазопрессорные препараты |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первоначальное (неотложное) лечение 
острой сердечной недостаточности
Положение полусидя
Оксигенация (маска )
Морфин
Вазодилятация (нитраты или нитропруссид)
Фуросемид
Специфические вмешательства в зависимости от причины