Физикальное исследование

•Пульс. При тяжелом аортальном стенозе отмечается медленный подъем, поздний пик и низкая амплитуда пульсовой волны (медленный и малый пульс). На сфигмограмме часто обнаруживают зазубренность на вершине пульсовой волны, которой соответствует пальпаторно определяемое дрожание.

•Пальпация. Длительный (но не разлитой) верхушечный толчок и пальпаторно определяемый IV тон указывают на гипертрофию левого желудочка; при аортальном стенозе эти признаки присутствуют почти всегда. Может пальпироваться систолическое дрожание. Дрожание пальпируется также в яремной, надключичной ямках, по ходу сонных артерий.

Аускультация.

•Во втором межреберье справа от грудины и точке Боткина выявляется ослабление или исчезновение II тона, а также систолический шум грубого тембра различной интенсивности и продолжительности.

•Шум проводится в яремную и надключичную ямки (справа), а также по ходу сонных артерий.

•У трети больных в точке Боткина выслушивается нерезкий протодиастолический шум, обусловленный недостаточностью клапана аорты.

•ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, зубец P обычно нормальный, если нет увеличения левого предсердия.

Рентгенография грудной клетки: обызвествление аортального клапана и постстенотическая дилатация аорты, дилатация левого желудочка, на поздних стадиях — застой в легких. На ранних стадиях отмечается выраженная сердечная талия, при митрализации порока талия сглаживается в связи с дилатацией левого предсердия.

Стеноз устья аорты

ЭхоКГ

Систолическая сепарация между передней (правой коронарной)

створкой и задней (некоронарной) створкой меньше 1,5 см.

Утолщенные аортальные створки в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка или поперечном сечении на уровне магистральных сосудов (Этот феномен более отчетливо визуализируется в диастолу, причем правая коронарная створка повреждается значительно чаще, чем левая).

Выгибание аортальных створок за линию смыкания (пролапс аортальных створок в выходной тракт левого желудочка).

Скорость прогрессирования

•легкий аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана — 1,2—2 см2) становится тяжелым, требующим протезирования аортального клапана, за 10 лет — у 10% больных, за 25 лет — у 38%;

•при умеренном бессимптомном аортальном стенозе (площадь отверстия аортального клапана — 0,75— 1,2 см2) протезирование аортального клапана через 10 лет требуется в 25% случаев;

•бессимптомный тяжелый аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана < 0,75 см2) обычно прогрессирует быстрее; у 30—40% больных в течение 2 лет появляются симптомы и возникает потребность в протезировании аортального клапана.

•Мерцательная аритмия, аортальная недостаточность (спонтанная или вызванная инфекционным эндокардитом), митральная недостаточность и инфаркт миокарда ускоряют декомпенсацию.

Осложнения

•Инфекционный эндокардит.

•Эмболии. Вегетации (при эндокардите) и отложения кальция (при изолированном обызвествлении) иногда становятся источником эмболий

•Аритмии. Возникают, как правило, уже в поздней стадии заболевания, когда происходит увеличение левого предсердия.

•Желудочно-кишечные кровотечения. При изолированном обызвествлении аортального клапана повышен риск кровотечений из нижних отделов ЖКТ, вызванных ангиодисплазией правых отделов толстой кишки.

•При легком и умеренном аортальном стенозе проводят электрокоагуляцию или резекцию кишки.

Оценка тяжести стеноза аорты:

•Степень рестрикции аортальных створок: сепарация створок менее 8 мм свидетельствует о тяжелом стенозе, более 12 мм - легкий или умеренный стеноз.

•Гипертрофия левого желудочка.

•Систолический градиент: умеренный стеноз градиент обструкции не превышает 50 мм рт. ст., выраженный стеноз - 50-80 мм рт.ст., резкий стеноз - более 80 мм рт.ст.

•Если скорость максимального систолического потока за аортальными створками более 4 м/с, показано протезирование аортального клапана, от 3 до 4 м/с - наблюдение и интенсивное лечение в течение нескольких месяцев с повторным контролем, менее 3 м/с - консервативное лечение.

•Если происходит увеличение градиента обструкциина 8 мм рт.ст. в год и сужение площади клапана на 0,1 см2 - имеет место прогрессирование стеноза.

Течение и прогноз

•Течение характеризуется длительным латентным периодом, когда нарастает обструкция и гипертрофия левого желудочка.

•Даже тяжелый аортальный стеноз может оставаться бессимптомным в течение многих лет.

•При появлении симптомов летальность и риск осложнений существенно увеличиваются; при стенокардии, обмороках и сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, средняя продолжительность жизни — 5 лет, 3 года и 2 года соответственно.

•При бессимптомном течении риск внезапной смерти невелик (тогда как при наличии симптомов 15—20% больных умирают внезапно.