РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Глава 4 Клинические формы острой дыхательной недостаточности ОДН характеризуется дисфункцией важнейшей системы жизнеобеспечения, поэтому лечение должно начинаться немедленно. Сам процесс ИТ должен быть «высокотехнологичным», т.е. в ОРИТ необходимы условия для проведения респираторного мониторинга, позволяющего оценивать параметры внешнего дыхания, транспорта кислорода, CO₂, кислотно-основное состояние (КОС) и гемодинамику. Современные требования к проведению респираторной терапии включают оснащение отделения современной дыхательной аппаратурой (к сожалению, пока только импортной), без которой невозможен индивидуальный выбор параметров ИВЛ. Выявление формы ОДН — первая важная задача, от правильного решения которой зависит и адекватный подход к лечению. Этиология и патогенез. ОДН возникает в результате нарушений в цепи регуляторных механизмов, включающих центральную регуляцию дыхания и нейромышечную передачу, ведущих к изменениям альвеолярной вентиляции — одного из главных механизмов газообмена. К другим факторам легочной дисфункции относят поражения самих легких (легочной паренхимы, капилляров и альвеол), сопровождающиеся значительными расстройствами газообмена. К этому следует добавить, что «механика дыхания», т.е. работа легких как воздушной помпы также может быть нарушена, например, в результате травмы или деформации грудной клетки, пневмо- и гидроторакса, высокого стояния диафрагмы, слабости дыхательной мускулатуры и/или обструкции дыхательных путей. Легкие — орган, «мишень», реагирующий на любые изменения метаболизма. Через легочный фильтр проходят медиаторы критических состояний, вызывающие повреждения ультраструктуры легочной ткани. Легочная дисфункция той или иной степени всегда возникает при тяжелых воздействиях — травме, шоке или сепсисе. Таким образом, этиологические факторы ОДН чрезвычайно обширны и разнообразны. В практике ИТ принято выделять две формы дыхательной недостаточности: вентиляционную (гиперкап-ническую) и паренхиматозную (гипоксемическую). Вентиляционная дыхательная недостаточность проявляется снижением альвеолярной вентиляции. Эта форма дыхательной недостаточности сопровождается повышением содержания CO₂ в крови, дыхательным ацидозом, артериальной гипоксемией. Причины вентиляционной дыхательной недостаточности: • угнетение дыхательного центра наркотическими, седативными средствами, барбитуратами или в связи с заболеванием и/или черепно-мозговой травмой (мозговой инсульт, отек мозга, повышенное внутричерепное давление, последствия аноксии мозга, комы различной этиологии); • нарушения проведения нервных импульсов к дыхательным мышцам (вследствие травматического повреждения спинного мозга, инфекции типа полиомиелита, периферического неврита или нервно-мышечной блокады, вызванной мышечными релаксантами, миастенией и прочими факторами); • слабость или дисфункция дыхательной мускулатуры, «усталость» диафрагмы — частая причина ОДН у больных ОРИТ. Это может быть вызвано длительной механической вентиляцией легких, недостаточным энергетическим обеспечением, применением кортикостероидов, дисбалансом калия, магния и фосфора, застойной сердечной недостаточностью. «Усталость» диафрагмы может быть следствием гипофосфатемии и сопровождаться избыточным количеством свободных радикалов, что ведет к уменьшению силовой емкости мышц; • нарушение акта дыхания может наблюдаться при травме или деформации грудной клетки, пневмотораксе, плевральном выпоте, отсутствии экскурсии диафрагмы. Вентиляционная дыхательная недостаточность часто возникает в ближайшем послеоперационном периоде. К факторам, способствующим вентиляционной недостаточности, относятся ожирение, старческий возраст, курение, кахексия, кифосколиоз. Повышенное образование CO₂ в тканях, наблюдаемое при гипертермии, гиперметаболизме, преимущественно углеводном энергетическом обеспечении, не всегда компенсируется увеличенным объемом легочной вентиляции. Паренхиматозная дыхательная недостаточность характеризуется развитием артериальной гипоксе-мии на фоне сниженного, нормального или повышенного уровня CO₂ в крови. Она развивается вследствие поражений легочной ткани, отека легких, тяжелой пневмонии, кислотно-аспирационного синдрома и других причин и приводит к выраженной гипоксемии. Основные патогенетические звенья данной формы ОДН — легочный шунт (сброс крови справа налево), несоответствие вентиляции и кровотока, нарушение процессов диффузии. Причины паренхиматозной дыхательной недостаточности: • травма, сепсис, системная воспалительная реакция (освобождающиеся медиаторы воспаления: фактор некроза опухоли (ФИО), провоспалительные цитокины, тромбоксан, оксид азота, метаболиты арахидоновой кислоты, кислородные радикалы, — проходя через легочный фильтр, вызывают повреждение легочных функциональных единиц, что нарушает транспорт кислорода); • синдром полиорганной недостаточности (в этих случаях легкие обычно поражаются в первую очередь); РДСВ; тяжелые формы пневмонии (в том числе нозокомиальная); ушиб легких; ателектазы; отек легких (вызванный повышением гидростатического давления в легочных капиллярах или проницаемости капиллярной стенки); • тяжелая форма астмы; • эмболия легочной артерии; • массивная бронхолегочная аспирация. Выделение двух форм ОДН в известной степени является условным. Часто одна форма (например, вентиляционная в связи с длительной ИВЛ и присоединением инфекции) превращается в другую (в данном случае в паренхиматозную). Глубокая степень альвеолярной гиповентиляции сопровождается прогрессирующей гипоксемией. Нарушения проходимости дыхательных путей также могут вести к тяжелой форме гипоксемии. Возможно и сочетание обеих форм — вентиляционной и гипоксемической; при этом важно установить главное звено нарушений. Клиническая картина. Симптомы ОДН могут быть стертыми и даже отсутствовать при внешнем осмотре больного, но могут иметь и чрезвычайно выраженный характер. Вентиляционная недостаточность на фоне комы, вызванной действием опиатов, седативных средств, наркоза, сопровождается малыми признаками (узкие зрачки, поверхностное дыхание). Нарастание PaCO₂ приводит к стимуляции дыхательного центра, следствием которой должно быть повышение всех параметров внешнего дыхания. Однако этого не происходит при воздействии наркотических средств. Если в этих условиях проводится активная оксигенация, то может наступить дальнейшее снижение объема вентиляции, даже апноэ. При развитии вентиляционной дыхательной недостаточности у больного с исходно ясным сознанием повышается АД (нередко до 200 мм рт.ст. и выше), развиваются мозговые симптомы. Очень характерные симптомы гиперкапнии — значительная потливость, бронхиальная гиперсекреция и заторможенность. Если помочь больному откашляться и ликвидировать бронхиальную обструкцию, то заторможенность исчезает. Гиперкапнии также свойственна олигурия, которая всегда присутствует при выраженном дыхательном ацидозе. Декомпенсация состояния наступает в тот момент, когда высокий уровень PCO₂ в крови перестает стимулировать дыхательный центр. Признаками декомпенсации в далеко зашедших случаях служат резкое снижение МОД, расстройство кровообращения и развитие комы, которая при прогрессирующей гиперкапнии представляет собой CO₂-наркоз. PaCO₂ при этом достигает 100 мм рт.ст., но кома может наступить раньше — вследствие гипоксе-мии. В этой стадии необходимо проводить ИВЛ с высоким FiO₂. Развитие шока на фоне коматозного состояния означает начало быстрого повреждения клеточных структур мозга, внутренних органов и тканей. ^ Паренхиматозная дыхательная недостаточность часто не сопровождается симптомами нарушений дыхания, за исключением изменений анализа артериальной крови, указывающих на снижение PaO₂. Она характеризуется постепенным или быстро прогрессирующим течением, невыраженностью клинических симптомов и возможностью летального исхода в течение короткого промежутка времени. Вначале раз- вивается тахикардия с умеренной артериальной гипертензией, возможны неспецифические неврологические проявления: неадекватность мышления, спутанность сознания и речи, заторможенность и т.д. Цианоз — относительно субъективный фактор, наблюдается лишь в поздней стадии ОДН и соответствует значительному снижению насыщения и напряжения кислорода в артериальной крови (SaO₂<80 %, РаО₂<50 мм рт.ст.). Внезапно нарушается сознание и развивается кома (гипоксическая) с отсутствием рефлексов, падением АД, остановкой сердца. Продолжительность гипоксемической формы ОДН может колебаться от нескольких минут (при аспирации, асфиксии, синдроме Мендельсона) до нескольких часов и дней (РДСВ). Таким образом, главными в тактике врача являются быстрое установление диагноза, причин и формы ОДН, проведение неотложных мер по лечению данного состояния. Клинические признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности: • нарушения дыхания (одышка, постепенное уменьшение дыхательного и минутного объема дыхания, олигопноэ, невыраженный цианоз); • нарастающая неврологическая симптоматика (безразличие, агрессивность, возбуждение, заторможенность, кома); • сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, стойкое повышение АД при гиперкапнии, декомпенсация сердечной деятельности и остановка сердца). Следует помнить! Дыхательная недостаточность в ОРИТ как причина остановки сердца наблюдается в 50 % случаев [Marini L, Wheeler Α., 1997]. Это относится чаще всего к невыявленным формам дыхательной недостаточности, осо- бенно гипоксемии. На фоне седативной терапии, обычно проводимой в ОРИТ, симптомы ОДН даже при выраженных расстройствах газообмена могут отсутствовать! Поэтому необходим динамический контроль газов крови, PaCO₂, PaO₂! Диагностика ОДН основана на клинических признаках, изменениях уровней газов в артериальной крови и рН. Основные признаки: • острое нарушение дыхания (олигопноэ, тахипноэ, брадипноэ, апноэ, патологические ритмы); • прогрессирующая артериальная гипоксемия (РаО₂<50 мм рт.ст. при дыхании воздухом); • прогрессирующая гиперкапния (РаСО₂>50 мм рт.ст.); • рН<7,30 Все эти признаки выявляются не всегда. Наличие хотя бы двух из них позволяет поставить диагноз. Лечение ОДН требует дифференцированного подхода в зависимости от ее формы и преобладания тех или иных симптомов. Ключевым элементом терапии является ИВЛ с правильно выбранным режимом. При вентиляционной дыхательной недостаточности применяется вентиляция с перемежающимся положительным давлением IPPV, которая у большинства больных отвечает правилам адекватной вентиляции и элиминации CO₂. Если необходимо восполнить только часть дыхательной работы, то предпочтительнее сочетание спонтанного дыхания с ИВЛ. В этом случае работа дыхательных мышц может быть весьма значительной, но трудноизмеримой. Наиболее часто прибегают к принудительной перемежающейся вентиляции легких (IMV или ППВЛ), синхронизированной принудительной перемежающейся вентиляции (SIMV, СППВЛ) или к вентиляции с поддержкой вдоха (PSV). ППВЛ обеспечивает минимальные ЧД, ДО и минутную вентиляцию, достаточные для элиминации избыточной CO₂. Чаще используют вспомогательную вентиляцию, так как она может адекватно восполнять дефицит дыхания путем повышения эффективности спонтанных дыхательных движений [Сютер П., 1993]. При паренхиматозной дыхательной недостаточности повышают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и создают положительное давление в дыхательных путях. Это обеспечивает лучшие условия для оксигенации артериальной крови и способствует расправлению спавшихся или плохо вентилируемых участков легкого. В случае, когда таким путем невозможно добиться достаточной системной оксигенации или элиминации CO₂, проводят постепенное («шаг за шагом») увеличение давления в дыхательных путях. При неэффективности этого метода переходят к ИВЛ с постоянным положительным давлением (CPPV, ПДКВ). ПДКВ (PEEP) может быть равным 8, 10, 12 см вод. ст. и более. Если вентиляция с ПДКВ не обеспечивает необходимый газообмен в легких, а пиковое давление в дыхательных путях высокое, применяют вентиляцию, контролируемую по давлению, или вентиляцию с изменяемой частотой. Использование этих методик может привести к улучшению газообмена при меньшем пиковом давлении в дыхательных путях на вдохе. Сокращение времени выдоха приводит в целом к повышению давления в альвеолах в конце выдоха и значительному динамическому растяжению легкого. По-видимому, этот механизм и составляет основу улучшения транспорта кислорода в легких. При крайне тяжелых формах острой паренхиматозной дыхательной недостаточности применяется методика, включающая вентиляцию с постоянно положительным давлением и ВЧ ИВЛ, которая может улучшить показатели газообмена на довольно продолжительное время [Зильбер А.П., 1989; Сютер П. Кассиль BJl., 1997]. ^ Глава 5 Элементы респираторной терапии Респираторная терапия включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление вентиляционной и газообменной функции легких. Ее важнейшие составные элементы — обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, кислородная и лекарственная терапия, ингаляции, респираторная поддержка при несостоятельном спонтанном дыхании больного. В этой главе рассматриваются методы оксигенотерапии, применение бронходилататоров, кортикостероидов и других лекарственных средств, а также общие положения и правила, которыми руководствуются при лечении ОДН. 5.1. Оксигенотерапия Оксигенотерапия показана всем больным при остро возникающей артериальной гипоксемии. Относительно безопасный уровень PaO₂ — 60 мм рт.ст., поскольку в этих случаях не происходит значительных изменений SaO₂. При этом SaO₂ снижается до 90 % (норма 95— 98 %), a CaO₂ до 18 мл/100 мл (норма 20 мл/100 мл). Даже небольшое повышение уровня FiO₂ от 0,21 до 0,24 ведет к восстановлению нормального уровня кислорода в крови. Когда гипоксемия более выражена и PaO₂ становится ниже 50 мм рт.ст., то кривая диссоциации оксигемоглобина резко падает, и это ведет к значительному снижению SaO₂. Так, если PaO₂ снижается с 60 до 40 мм рт.ст., то SaO₂ уменьшается до 75 % и становится равным по этому показателю насыщению ве- нозной крови. Содержание кислорода в крови при этом снижается до 15 мл/100 мл. Поэтому уровень PaO₂ 50 мм рт.ст. и ниже следует рассматривать как критический, при котором показания к кислородотерапии можно определить как экстренные. Даже небольшое повышение PaO₂, достигаемое с помощью оксигенотерапии, при этом уровне PaO₂ будет способствовать значительному росту показателей SaO₂ и содержания кислорода в артериальной крови. Токсичность кислорода. Во всех случаях при кислородной терапии требуется определенная осторожность. Токсичность кислорода подтверждается данными экспериментальных исследований и клинических наблюдений. Дыхание чистым кислородом у экспериментальных животных в течение 3—5 дней может привести к их гибели. Имеются указания на то, что высокие концентрации кислорода могут быть причиной РДСВ. Не установлено, какие именно концентрации кислорода могут дать токсический эффект. Безопасная FiO₂ равна 0,21, т.е. соответствует концентрации кислорода в атмосферном воздухе. Следует полагать, что FiO₂ 0,40, используемая длительное время, также безопасна, a FiO₂ 0,50, возможно, нетоксична, но ее назначение должно быть строго аргументировано. При этом необходимо учитывать и возрастные факторы, поскольку с возрастом нормальные уровни PaO₂ и SaO₂ снижаются. Любого больного, получа- ющего кислород в концентрации более 60 %, относят к группе высокого риска [Малышев В.Д., Бочаров В.А., 2000]. Опасность гипероксигенации объясняется тем, что небольшая часть кислорода (1—2 %) претерпевает одноэлектронное восстановление до воды, в процессе которого образуются в качестве промежуточных продуктов высокореактивные свободнорадикальные формы кислорода. Они могут вызывать окисление биомакромолекул и цепные процессы, способные приводить к повреждению мембраны клетки: су-пероксидный анион-радикал кислорода, пероксид кислорода (H₂O₂), гидроксильный радикал (ОН). Липиды — основной компонент биологических мембран — представляют собой легко окисляющиеся соединения. Многие продукты ПОЛ (гидропероксиды, альдегиды, кетоны и др.) высокотоксичны и способны повреждать биологические мембраны. Защитные механизмы обеспечиваются ферментами, ускоряющими превращение токсичных метаболитов в воду. Вторая линия защиты — фенольные антиоксидан-ты, серосодержащие соединения, каротиноиды и витамины А, С, и E. Витамин С, однако, может проявлять прооксидантную активность. Витамин E (α-токоферола ацетат) относится к основным липофильным антиоксидантам [Марино П., 1998]. Методы оксигенотерапии. Кисло-родотерапию проводят с помощью носовых катетеров и масок, создающих определенные концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (смеси). ^ Носовые катетеры. При использовании носовых канюль или катетеров поток кислорода от 1 до 6 л/мин создает во вдыхаемом воздухе его концентрацию, равную 24— 44 %. Более высокие значения FiO₂ достигаются при нормальной ми- нутной вентиляции легких (5—6 л/мин). Если минутная вентиляция превышает поток кислорода, то избыток последнего будет сбрасываться в атмосферу, a FiO₂ окажется сниженной. Введение носовых катетеров обычно хорошо переносится больными. Катетеры не следует применять при высокой частоте дыхания и гиповентиляции. ^ Носовые и лицевые маски. Маски снабжены клапанами, с помощью которых выдыхаемый воздух выводится в окружающую среду. Более удобны для пациента носовые маски. Они имеют меньшее МП и позволяют пациенту принимать пищу. Преимуществом лицевых масок является их способность лучше предупреждать непреднамеренную утечку потока кислорода через рот, что часто наблюдается у больных. Маски могут использоваться даже в тех случаях, когда словесный контакт с пациентом ограничен. При ОДН эффективны оба типа масок, однако в острых ситуациях предпочтительнее лицевые. Они могут применяться при более выраженных нарушениях сознания. Стандартные лицевые маски позволяют подавать кислород до 15 л/мин и соответственно обеспечивать более высокую FiO₂ (50—60 %). У больных с высокой минутной вентиляцией легких применение масок, как и катетеров, ограничено. Так называемая вентимаска при потоке кислорода 4—8 л/мин обеспечивает точные его концентрации во вдыхаемом воздухе: 0,24; 0,28; 0,35; 0,40. Воздух подсасывается через боковые трубки по принципу инжекции. В этих масках поддерживаются все указанные вдыхаемые фракции кислорода, и больной не испытывает неприятных ощущений. При использовании более высоких FiO₂ применяют маски для дыхания по полуоткрытому контуру. Такие маски позволяют сделать FiO₂ более 0,5 и даже до 1,0, но это не всегда удается, поскольку воздух при потоке кислорода со скоростью 12—15 л/мин подсасывается под маску во время вдоха. Если требуется длительная кислородотерапия с высокой FiO₂, следует проводить интубацию трахеи. С помощью специального Т-образного переходника можно осуществить более точную дозировку FiO₂ — от 0,21 до 1,0. Более высокие концентрации кислорода (> 60 %) во вдыхаемом воздухе создаются при использовании специальных масок с частично возвратной и невозвратной масочной системой. Эти маски снабжены мешком-резервуаром. Поток 100 % кислорода обеспечивает постоянное раздувание этих мешков. В маске с частично возвратной системой имеются клапаны, через которые выдыхаемый воздух свободно сбрасывается в атмосферу, однако часть этого воздуха попадает в резервуар и при вдохе возможно повторное вдыхание CO₂. В маске с невозвратной системой имеется клапан, предохраняющий мешок-резервуар от попадания в него выдыхаемого воздуха. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭМО) показана при наиболее тяжелых формах гипоксемии, когда неэффективна обычная терапия. Доказана возможность поддержания адекватного газового состава крови при тяжелых формах ОДН. Улучшения общих результатов при ЭМО не наблюдалось [Ma-рино П., 1998]. Для оценки правильности кисло-родотерапии необходимо исследовать все интегральные параметры кислородно-транспортной системы: MOC и СИ, KEK, содержание кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, потребление кислорода. Основные правила кислородотерапии: • кислородотерапия показана во всех случаях артериальной гипоксемии. Она должна быть безопасной (т.е. проводиться с соблюдением существующих инструкций — скорость потока кислорода, увлажнение, асептика), контролируемой (пульсоксиметрия, анализы газов крови, капнография), легко управляемой. 100 % кислород применяют лишь при терминальных состояниях, апноэ, гипоксической коме, остановке сердца, отравлениях СО. По возможности не следует допускать использования токсических концентраций кислорода для достижения нормальных значений PaO₂ [Пирсон Д.Дж., 1986];  • если PaO₂ = 60 мм рт.ст. при FiO₂ равной 0,5, не следует увеличивать FiO₂ более этой величины. Если выбранный метод кислоро-дотерапии неэффективен, то показана ИВЛ, в том числе в режиме ПДКВ или постоянного положительного давления в дыхательных путях. 5.2. Бронходилататоры Бронходилататоры снижают сопротивление дыхательных путей и повышают скорость воздушного потока. Применение этих лекарственных средств у взрослых показано при астматическом статусе, обострении ХОЗЛ или повышенном сопротивлении в дыхательных путях, вызванном бронхоспастическим состоянием. К бронходилататорам относятся в основном три группы препаратов: • адреномиметики; • метилксантины (теофиллин); • холиноблокирующие вещества. Адреномиметики. Эти препараты обладают βι- и р₂-стиму-лирующим свойством. Предпочтение следует отдавать селективным агонистам р₂-адренорецепторов, не дающим кардиостимулирующего эффекта, присущего агонистам βι-адренорецепторов. Рис. 5.1. Спейсер (общий вид). βι-Адренорецепторы повышают частоту и силу сердечных сокращений, в то время как β₂-адренорецепторы действуют на гладкую мускулатуру бронхов, вызывают бронходилатацию. Препараты (тербуталин, сальбутамол, изоэтарин, орципреналин) при использовании через распылитель (спейсер) не вызывают тахикардии и аритмий. Для ингаляций селективные р₂-адреномиметики применяют в следующих дозах: изоэтарин — 0,3 мл 1 % раствора; орципреналина сульфат — 0,3 мл 5 % раствора; тербуталин — 0,3 мл 1 % раствора; сальбутамол — 0,05— 0,1 мл 5 % раствора. Эти препараты смешивают с 2,5 мл изотонического раствора натрия хлорида и распыляют через небулайзер. Продолжительность действия изоэтарина 2 ч, орципреналина сульфата 3—6 ч, остальных препаратов 4—6 ч. Во всех случаях препарат подбирают индивидуально. При возникновении тахикардии после ингаляции аэрозоля дозу снижают. Возможными побочными эффектами стимуляции β₂-адренорецепторов являются мышечный тремор и снижение концентрации калия в сыворотке крови. В достаточно высоких дозах эти препараты могут стимулировать βι-адренорецепторы. Их можно назначать для приема внутрь, подкожного введения, но ингаляционный путь более безопасный и эффективный. В настоящее время существует множество спейсеров, используемых для дозированных аэрозольных ингаляторов. С π е и с е ρ ы (от англ, spacer — распорка) — это пространственные вставки, которые, снижая скорость аэрозоля из баллона, позволяют уменьшить повреждение ротоглотки (рис. 5.1). Благодаря спейсерам большее количество мельчайших частиц попадает в легкие, и, что не менее важно, при этом не требуется синхронизации вдоха. Важен размер спейсера. Большие спейсеры с односторонним клапаном (Nebuhaler, Voluma-tic) более эффективны. Применение спейсеров находит широкое распространение в детских клиниках, а также важно для пациентов, нуждающихся в повышенных дозах препарата, больных, страдающих ночной астмой, кандидозом от ингаляционных стероидов. После ингаляции вещества в спейсер пациентам следует дышать немедленно, так как аэрозольные препараты обладают очень коротким временем жизни. В клинической практике применяют: • аэрочэмбер (спейсер среднего объема для ингалятора Airomir); • бебихалер (спейсер для детей, используется с ингаляторами «Вентолин», «Бекотид-50»); • E-Z-спейсер (спейсер большого объема для использования с аэрозольными ингаляторами); • небухалер (спейсер большого объема для использования с ингаляторами «Пульмикорт» и «Бриканил»); • спинхалер (спейсер для использования с ингаляторами «Интал», «Спинкапс»); • волюматик (спейсер большого объема для использования с ингаляторами «Беклофорте», «Бекотид», «Фликсотид», «Серевент», «Вентайд», «Вентолин»). •Теофиллин. Несмотря на некоторые трудности в предсказании терапевтического эффекта этого препарата, он до сих пор является одним из основных средств лечения астматического статуса и ОДН, вызванной обострением ХОЗЛ. Указание на его относительно небольшой бронходилатирующий эффект, очевидно, правильно, но в сочетании с другими препаратами это положительное действие возрастает. Его с успехом можно комбинировать с β-адреномиметиками, кортикостероидами, причем у больных с патологией сердечно-сосудистой системы применение β-адреномиметиков как одного из главных компонентов бронходилатирующей терапии часто оказывается невозможным. Важно соблюдать периодичность внутривенного введения препарата и контролировать его концентрацию в сыворотке крови. Холиноблокирующие вещества. Бронходилатирую-щим эффектом обладают атровент, тровентол, ипратропиума бромид и др. Эти вещества являются М-холи-ноблокаторами, предупреждающими вагусные реакции. Они снимают стимуляцию парасимпатических нервов, приводящую к бронхоспазму. Указанные препараты применяют при ОДН, сопровождающейся общей вагусной реакцией (брадикардия, бронхорея, повышенная саливация). Ипратропиума бромид в форме аэрозоля может усиливать бронхолитический эффект других препаратов, поэтому показан при тяжелом течении бронхиальной астмы, резистентном к общепринятой терапии. Для ингаляций используют: атропина сульфат из расчета 0,025—0,075 мг/кг массы тела (начало действия — 15—30 мин, продолжительность — 3—5 ч), и π ρ а т ρ ΟΠΗ я бромид в виде раствора или дозированного аэрозоля из расчета 0,02 мг/кг (начало действия через 3— 30 мин после введения, продолжительность действия 3—6 ч). Чтобы убедиться в правильности назначения бронхолитика, следует воспользоваться измерением пиковой скорости экспираторного потока с помощью пикфлоуметра или пикового инспираторного давления во время ИВЛ. Динамическое измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) важно при всех формах ХОЗЛ и бронхиальной астме, так как является показателем обструкции дыхательных путей и эффективности бронхолитической терапии. ПСВ можно измерить с помощью компактных пикфлоуметров «Феррарис покетпик» — стандартного (90—710 л/мин), маленького (40— 370 л/мин); «Мини-райт» — стандартного (60—800 л/мин), маленького (30—400 л/мин); «Виталограф» — стандартного (50—750 л/мин), маленького (25—280 л/мин). Использование пикфлоуметра требует активного участия пациента (рис. 5.2), поэтому эти аппараты применяют только тогда, когда больной достаточно адекватен и способен сделать форсированный выдох. Техника измерения ПСВ: больной делает глубокий вдох, затем берет в рот мундштук и производит форсированный выдох в прибор. Пикфлоуметр необходимо держать строго горизонтально. Воздушный поток приводит в движение клапан, который смещает метку, показывающую на шкале в верхней части прибора значение пиковой скорости потока воздуха при выдохе. К каждому прибору прилагается таблица нормальных величин ПСВ. Реакцию на ингаляционно введенный бронходилататор оценивают Рис. 5.2. Пикфлоуметрия. Объяснение в тексте. путем измерения ПСВ до процедуры и через 15—30 мин, когда развивается максимальная бронходилата-ция. Увеличение ПСВ на 15 % и более от исходного показателя рассматривается как положительный терапевтический эффект. Кортикостероиды. Несмотря на то что эффективность кортикостероидов при многих со- стояниях не доказана, их продолжают широко применять в практике для лечения многих острых состояний, в том числе ОДН различного генеза. Показаниями к назначению кортикостероидов могут быть аллергические реакции, отек гортани, аспирационный синдром, РДСВ и др. Кортикостероиды применяют при обострениях бронхиальной астмы как внутривенно, так и в ингаляциях. При этом для ингаляций применяют только специальные Кортикостероиды: будесонид, флунизолид ге-мигидрат, триамцинолона ацетонид, беклометазона дипропионат и др. Использование кортикостероидов, предназначенных для внутривенного и/или внутримышечного введения, в ингаляциях противопоказано! Бронхиальная астма является первично воспалительным процессом, а не заболеванием гладкой мускулатуры бронхов. Глюкокортикоиды блокируют продукцию провоспалительных медиаторов и уменьшают чувствительность к медиаторам, усиливающим сосудистую проницаемость (брадикинин, гистамин). Терапия кортикостероидами больных с обострением бронхиальной астмы сопровождается тенденцией к восстановлению β-адренорецепторной чувствительности бронхов. ^ 5.3. Антиоксиданты и антигипоксанты Гипоксия и нарушения метаболизма при ОДН ведут к повышению в плазме крови уровня свободных радикалов и накоплению веществ, катализирующих и ускоряющих свободнорадикальное ПОЛ. Известно, что многие продукты последнего высокотоксичны, повреждают биологические мембраны, извращают метаболизм клеток, формируют стресс-реакцию и своеобразный порочный круг, поэтому в терапию ОДН необходимо включать комплекс антиоксидантных препаратов разнонаправленного действия, которые улучшают окислительно-восстановительные процессы на клеточном уровне и восстанавливают защитно-приспособительные механизмы больного. К таким препаратам относятся токоферола ацетат (суточная доза до 600 мг); мультибионт — комплекс витаминов, содержащий водорастворимые формы токоферола и ретинола; аскорбиновая кислота (5 % раствор до 60 мл/сут). Используется олифен, оказывающий антигипоксантное и антиокси-дантное действие. Этот препарат вводят внутривенно капельно до 200—300 мг/сут. Он также оказывает дезагрегантное действие и дает иммуностимулирующий эффект. В комплексную терапию целесообразно включать рибоксин, витамин B₂, унитиол, 10 % раствор актовегина (10 мл на 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно). При гипоксии следует уменьшать интенсивность обменных процессов, снижать потребность тканей в кислороде и энергии и, следовательно, создавать условия для лучшего использования даже малых количеств кислорода. С этой целью применяют препараты нейровегетативной защиты и антигипоксанты (дроперидол, оксибутират натрия, мексамин, цитохром и др.). ^ 5.4. Аэрозольная терапия Ингаляционный путь введения лекарственных веществ является естественным, физиологическим, не травмирующим ткани. Этот метод необходим для увлажнения дыхательных смесей, воздействия на стенку дыхательных путей, разжижения мокроты. Для ингаляции применяют лекарственные вещества в виде аэрозолей. Аэрозоли по своим физико-химическим свойствам могут быть отнесены к дисперсным системам. «А э ρ о з о ль» — это взвесь коллоидных частиц. Одной из главных характеристик аэрозолей является величина аэрозольных частиц — дисперсность системы. По степени дисперсности выделяют 5 групп аэрозолей (табл. 5.1). Диспергирование лекарственного вещества приводит к появлению новых свойств, обеспечивающих высокую фармакологическую активность аэрозолей. ^ Таблица 5.1. Распределение аэрозолей по степени дисперсности