ишемия кишечника

КАК ВАШ

КИШКИ? - Острый

Брыжеечный Ischaemia

после Сердечной Хирургии

N Schofield, М. Varcada, S Webb

и Macfie

Острый брыжеечный ischaemia (AMI) после сердечная хирургия - хирургическая чрезвычайная ситуация. Это имеет уровень 0.6-2 % 1 и смертность в пределах от 70-100 % 2.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

AMI - обобщающее понятие, которое охватывает четыре главных патофизиологических механизма

приведение к ischaemia/reperfusion синдрому из кишки, которая ответственна за

развитие многократного отказа органа и смерть, если не рассматривал promptly3. Они

патофизиологические механизмы включают: артериальная эмболия; артериальный тромбоз; не -

Преграждающий Брыжеечный Ischaemia (NOMI); и венозный тромбоз 4,5. Огромное большинство

AMI после сердечной хирургии вызван NOMI.

См. иллюстрацию 1.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ EMBOLUS

Артериальный embolus часто происходит в середине с отдалённым от центра конец превосходящей брыжеечной артерии и обычно происходит из heart4,5. В сердечное хирургическое урегулирование это может быть замечено по эмболия thrombus после относящегося к предсердию приобретение волокнистой структуры и другой сердечный dysrhythmias.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ

Это обычно происходит как результат разрыв атеросклеротической мемориальной доски в ближайшая половина брыжеечной артерии, и У 75 % пациентов есть хроническое существование ранее брыжеечный ischaemia6. Из-за более хронического природа этого условия и развитие имущественные залоги, пациент обычно в состоянии к терпите главную viseral преграду артерии прежде признаки ischaemia - present3.

НЕПРЕГРАЖДАЮЩИЙ БРЫЖЕЕЧНЫЙ ISCHAEMIA (NOMI)

NOMI составляет огромное большинство AMI появление после сердечно-лёгочного обхода (CPB) для сердечного surgery7-9. Разбросанный vasospasm брыжеечного и другой интуитивные артерии происходят как результат поддержанный hypoperfusion к area10,11. Пульсирующий кровоток может быть замечен в большом

артерии, поскольку никакая сосудистая преграда не seen12. Факторы риска для развития NOMI включайте: увеличенный возраст;

увеличенный BMI;

сердце отказ;

существующая ранее сосудистая болезнь;

артериальный

гипотония;

поднятый sympathomemetic деятельность;

hypovolaemia;

сепсис;

использование vasopressors;

длительная хирургия;

и потребность в IABP11,12.

Vasospasm, вызванный вмешательством к артериальному autoregualtion от увеличенного катехоламины могут также occur13.

ВЕНОЗНАЯ ПРЕГРАДА

Это приводит к промежуточной опухоли в кишке с последующим артериальным волнением потока приведение к развитию necrosis3. Причины включают портальную гипертонию, гиперсвертываемость и thrombocytosis.

См. Стол 1.

ДИАГНОЗ

Брюшная боль, которая является серьезной и имеющей характер колики в природа обычно присутствует, но другие признаки такая тошнота, рвота и диарея – все довольно неопределенный. Признаки перитонита, охраняя и брюшное растяжение обычно не подарок до довольно поздно в процессе болезни, часто приводя к задержке диагноза и увеличенная смертность в таком patients3. Нет определенный тест лаборатории достаточно чувствителен к диагноз AMI14 в ранних стадиях и действительно тесты, такие как CRP, WCC и лактат могут все быть нормальный, даже когда ischaemia подтвержден в laparotomy15. Простой брюшной рентген не соответственно чувствительный или определенный, чтобы помочь в диагнозе AMI16-18. Ангиография MRI показывает обещание в диагноз ischaemia, однако длинное оборотное время и логистика передачи критически больные пациенты для таких тестов делают это непрактичный для рутины use19,20. Брыжеечный двойная сонография может только обнаружить уменьшенный кровоток в стволах брыжеечного

кровеносные сосуды и являются очень пользовательским иждивенцем, ограничение его полноценности в острой ситуации. Этот тест более полезен в обнаружении хронического брыжеечный ischaemia21-23.

Просмотр ЦЕМЕНТА быстр и широко доступен и рассмотренный начальным тестом choice24. У этого есть a

чувствительность и специфика 64 % и 92 %, respectively15,25,26 и полезен в обнаружении признаки ischaemic, судно stenosis и преграда. Позже, ряд мультидатчика винтовой ЦЕМЕНТ (MDCT) технология имеет

драматично улучшенный работа ЦЕМЕНТА позволяя быстрое объемное получение и накопление данных

обеспечить увеличенное решение, приводя лучшая идентификация участка, уровня и причины ischaemia 27. С этими событиями, способность ангиографии ЦЕМЕНТА для того, чтобы диагностировать брыжеечная ишемия недавно была сообщаемый иметь чувствительность приблизительно 90 % к 100 % и специфика 100%28-31. Группы теперь предположите, что ангиография MDCT теперь точный инструмент для быстрой диагностической работы наверх из пациентов с AMI28. Это может также обеспечить альтернативные диагнозы те, для пациентов, в кого брыжеечная ишемия подозревается. Ангиография долго была золотым стандартом

в диагнозе AMI32, с чувствительностью 74-100 % и специфика 100%33. Ангиография позволяет визуализацию судов и планирование предхирургии и планирование затронутое повреждение, и в состоянии дифференцироваться

Иллюстрация 1. Патофизиология AMI - артериальный тромбоз, артериальная эмболия, NOMI, и венозный тромбоз

5

между embolic, тромбическим и характерное сужение и многократный неисправности NOMI. Однако, потому что техника является агрессивной, трудоёмкой и имеет существенный риск nephrotoxicity, должен вероятно не использоваться прежде всего как может привести к задержке категорических хирургический обработка если обозначено. По этой причине ЦЕМЕНТ ангиография - теперь исследование выбора и должен использоваться быстро, чтобы идентифицировать основная причина и помочь с хирургическим планирование.

УПРАВЛЕНИЕ

Цель управления состоит в том, чтобы восстановить кишечный кровоток в своевременной манере.

Агрессивная haemodynamic оптимизация, исправление метаболического ацидоза, широко антибиотики спектра и размещение трубы НАНОГРАММА должен быть предпринят быстро, пока категорический диагноз и обработка разыскиваются. Использование splanchnic вазодилятаторов было описанный в управлении, как имеет использование из антикоагуляции. Терапевтические решения основанный на: присутствие перитонита;

присутствие необратимого ischaemia или infarcted сегменты кишки; общее условие из пациента; и патофизиологическое процесс, лежащий в основе ischaemia3. Если хирургическое вмешательство требуется, использование лапароскопия может быть полезной прежде всего оценить жизнеспособность кишки и позволить быстрый визуализация кишки и васкулатуры. В пациентах с embolic болезнью, срочной

хирургический embolectomy и антикоагуляция должен быть предпринят, наряду с оценка кишки для возможного resection43. Кишка Infarcted должна быть удаленный хирургическим путем. Если пересекция кишки не требуемый или там незначительно полит кишка после замены кровеносных сосудов должно быть низкое

порог для второго взгляда laparotomy43. Обработка Endovascular может быть эффективным альтернатива хирургической замене кровеносных сосудов в соответственно отобранный patients37, и использование

из тромболитических агентов может быть effective3, особенно, если комки - помещенный distally и

рассматриваемый в пределах 12-ого после начала symptoms35. Если такие пациенты развивают признаки перитонита, они должны подвергнуться хирургическому исследованию без задержки, где кишка может быть оценена поскольку жизнеспособность и кишка infarcted удалены. В пациентах с артериальным тромбозом, срочным брыжеечный обход любой antegrade (от аорта supraceliac к выше брыжеечный артерия (SMA)) или ретроградный (от infrarenal аорта к подвздошной артерии к SMA), должен быть выполненный в laparotomy43. Как с embolic болезнь, кишка revascularised должна быть оцененный для жизнеспособности, с нежизнеспособной кишкой быть resected. Снова, вторая лапаротомия взгляда должен быть предпринят если любое беспокойство далее ischaemia. Начиная с большинства AMI после того, как сердечная хирургия

вызванный NOMI, некоторые рекомендовали бы ангиография как начальный тест, как это обеспечивает

потенциал для диагноза и treatment3, однако задержки получения к ангиографии и возможности без вести пропавших альтернативного диагноза все еще подразумевайте, что быстрая ангиография ЦЕМЕНТА все еще

исследование выбора. В пациентах с NOMI, цели управления к оптимизируйте жидкость status43, улучшитесь сердечный продукция, и устраняет использование vasopressors, прежде всего. Терапевтические варианты

во время ангиографии включают администрацию из внутриартериальных вазодилятаторов или тромболитический агенты, ангиопластика, размещение сосудистого stent, и embolectomy в зависимости от

причина ишемии и анатомия преграда. Внутриартериальный papaverine39 или Стол 1 tolazoline с heparin40 оба эффективен. Факторы риска для острого брыжеечного ischaemia (AMI)

Иллюстрация 2. Блок-схема диагностических и терапевтических вариантов (приспособленный от Kibbe и Hassoun43) факторы Риска для Острого

Брыжеечный Ischaemia (AMI)

Увеличенный возраст

Увеличенный индекс массы тела (BMI)

Остановка сердца

Существующая ранее сосудистая болезнь

Артериальная гипотония

Поднятая sympathomemetic деятельность

Использование vasopressors

Сепсис

Длительная хирургия

Использование Аортального Насоса Воздушного шара Intra (IABP)

6

обработки. Стабилизация Hemodynamic должен будьте достигнуты до исследования с тех пор

ангиография продемонстрирует брыжеечный сужение сосудов, даже в отсутствии брыжеечная ишемия, в урегулировании гипотония или hypovolemia. Повториться ангиография должна использоваться, чтобы оценить терапию. Если пациент не улучшает или показывает признаки кишки ischaemia, быстрой лапаротомии

должен быть выполнен с любой некротической кишкой resected43. Пациенты с брыжеечным венозным тромбозом должен противодействоваться свёртыванию и catheterdirected thrombolysis нужно рассмотреть.

Снова, если пациент не улучшается или признаки показов кишки ischaemia, срочного лапаротомия должна быть предпринята.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИИ

В зависимости от степени ischaemia и necrosis, многие хирургические результаты возможный. В случаях, где там обширно necrosis, который слишком обширен для хирургического пересекция, у пациента должен быть паллиатив заботьтесь установленные меры. Пациенты с меньше у обширного necrosis могут быть любые предварительные выборы непрерывный анастомоз или пересекция с формирование устьица. Где necrosis обширен но считал resectable, проблемы, которые могут возникнуть : синдром короткой кишки; долгий срок

парентеральная пища; и в ограниченных случаях возможность трансплантации кишки.

См. число 2.

ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ СИТУАЦИЯ СЕТЬ ЛАПАРОТОМИИ

Чрезвычайная Сеть Лапаротомии была начатый в январе 2010. Цели сети должны примирить клиницистов от соответствующего особенности, чтобы улучшить результаты в такой patients44. Результаты предполагаемого

ревизия за 2000 пациентов в настоящее время быть смотревшимся на. Качество Здоровья О Товариществе Усовершенствования (HQIP) объявляют то, что Лапаротомия Чрезвычайного положения в стране

Сеть (NELN) является одним из одиннадцать новый национальные ревизии, которые будут уполномочены.

текущая цель состоит в том, чтобы развить непрерывное предполагаемая регистрация, которая стремится захватить все пациенты, подвергающиеся чрезвычайной лапаротомии. Регистрация захватит данные, включая: терпеливая демография; организация забота; и процесс и меры по результату пери-operatively44. Все центры, имеющие дело с пациенты, подвергающиеся чрезвычайной лапаротомии должен быть поощрен участвовать.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хотя относительно необычно, AMI после сердечная хирургия остается процессом болезни связанный с высокой смертностью, и NOMI счета на огромное большинство такого cases3. Улучшенная диагностическая точность мультидатчика ряд винтовые взгляды ангиографии ЦЕМЕНТА обещание в установлении быстрого диагноза. Эффективное терпеливое управление полагается мультидисциплинарный сотрудничество команды. Наиболее важный предвещающий фактор, который может быть под влиянием intensivist, время

интервал между началом признаков и категорическая обработка. Ангиография ЦЕМЕНТА позволяет

быстрый диагноз, идентификация повреждения и хирургическое планирование, и должно быть выполнено

срочно в любом пациенте, в котором есть a подозрение в кишке ischaemia. Льготы новые хирургические подходы, такие как embolectomy и брыжеечный обход, чтобы улучшить кишку обливание и уменьшает потребность в хирургическом пересекция, зависят от наличия высокого индекс подозрения за AMI. В любом пациенте с признаки или признаки, срочная ангиограмма ЦЕМЕНТА должен быть выполнен. Это может быть выполнено в течение минут и выполнения этого рано единственное способ поймать патологический процесс прежде начало кишки necrosis и связанный высокая смертность. Поскольку NOMI - самая частая причина AMI

после сердечной хирургии, понимания варианты патофизиологии и обработки необходимый. Приоритеты управления haemodynamic и сердечная продукция оптимизация, сокращение vasopressors и a рассмотрение interventional методов. Однако пациенты с перитонитом или признаками последняя болезнь все еще требует срочной лапаротомии и, возможно, нуждайтесь в пересекции кишки. AMI остается стимулирующим условием с высоко смертность. Есть потребность в хорошем генерале хирургическое покрытие на сердечной интенсивной терапии единица, с продолжающейся заботой и клиническим обзором опытными старшими хирургами с

интерес в этом условии. Есть также требование условия interventional радиологические услуги и согласованный диагностический и терапевтические тропы, чтобы учесть быстрый диагноз и обработка на этом условии. Улучшая понимание и раннее признание из AMI, вместе с мультидисциплинарным

диагностический и тропы обработки, есть a шанс, что диагноз и обработка в ранние стадии ischaemia приведут улучшенный выживание в этом условии.

REFERENCES

1. Allen, K. B. K., Salam, A. A. A. & Lumsden, A. B. A. Acute mesenteric ischemia

after cardiopulmonary bypass. J Vasc Surg 16, 391-396 (1992).

2. Schütz, A., Eichinger, W., Breuer, M., Gansera, B. & Kemkes, B. M. Acute

mesenteric ischemia after open heart surgery. Angiology 49, 267-273

(1998).

3. Abboud, B., Daher, R. & Boujaoude, J. Acute mesenteric ischemia after cardiopulmonary

bypass surgery. World J Gastroenterol 14, 5361-5370 (2008).

4. Safioleas, M. C., Moulakakis, K. G., Papavassiliou, V. G., Kontzoglou, K. &

Kostakis, A. Acute mesenteric ischaemia, a highly lethal disease with a

devastating outcome. VASA 35, 106-111 (2006).

5. Bradbury, A. W. A., Brittenden, J. J., McBride, K. K. & Ruckley, C. V. C.

Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach. Br J Surg 82,

1446-1459 (1995).

6. Falkensammer, J. J. & Oldenburg, W. A. W. Surgical and medical management

of mesenteric ischemia. Curr Treat Options Cardiovasc Med 8, 137-143

(2006).

7. Pinson, C. W. & Alberty, R. E. General surgical complications after

cardiopulmonary bypass surgery. Am J Surg 146, 133-137 (1983).

8. Wilson, C., Gupta, R., Gilmour, D. G. & Imrie, C. W. Acute superior mesenteric

ischaemia. Br J Surg 74, 279-281 (1987).

9. Hasan, S., Ratnatunga, C., Lewis, C. T. & Pillai, R. Gut ischaemia following

cardiac surgery. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 3, 475-478

(2004).

10. Imanaka, K., Kyo, S. & Abe, K. Severe hepatic artery spasm and nonocclusive

mesenteric ischemia after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 82,

1127-1127 (2006).

11. Acosta, S., Ogren, M., Sternby, N.-H., Bergqvist, D. & Björck, M. Fatal

nonocclusive mesenteric ischaemia: population-based incidence and risk

factors. J. Intern. Med. 259, 305-313 (2006).

12. Howard, T. J., Plaskon, L. A., Wiebke, E. A., Wilcox, M. G. & Madura, J. A.

Nonocclusive mesenteric ischemia remains a diagnostic dilemma. Am J Surg

171, 405-408 (1996).

13. Chang, R.-W., Chang, J.-B. & Longo, W.-E. Update in management of

mesenteric ischemia. World J Gastroenterol 12, 3243-3247 (2006).

14. Kurland, B., Brandt, L. J. & Delany, H. M. Diagnostic tests for intestinal

ischemia. Surg. Clin. North Am. 72, 85-105 (1992).

15. Kassahun, W. T., Schulz, T., Richter, O. & Hauss, J. Unchanged high mortality

rates from acute occlusive intestinal ischemia: six year review. Langenbecks

Arch Surg 393, 163-171 (2008).

16. Chien-Hua, L. L. et al. Pneumatosis intestinalis and hepatic-portal-mesenteric

venous gas in intestinal ischemia. Rev Esp Enferm Dig 99, 96-99 (2007).

17. Wolf, E. L., Sprayregen, S. & Bakal, C. W. Radiology in intestinal ischemia.

Plain film, contrast, and other imaging studies. Surg. Clin. North Am. 72,

107-124 (1992).

18. Karwowski, J. ScienceDirect.com - Techniques in Vascular and Interventional

Radiology - Surgical Management of Mesenteric Ischemia. Techniques in

Vascular and Interventional … (2004).

19. Ha, H. K., Rha, S. E., Kim, A. Y. & Auh, Y. H. CT and MR diagnoses of intestinal

ischemia. Semin. Ultrasound CT MR 21, 40-55 (2000).

20. Rha, S. E. et al. CT and MR imaging findings of bowel ischemia from various

primary causes. Radiographics 20, 29-42 (2000).

21. Bowersox, J. C. et al. Duplex ultrasonography in the diagnosis of celiac and

mesenteric artery occlusive disease. J Vasc Surg 14, 780-6; discussion

786-8 (1991).

22. Danse, E. M. et al. Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior

mesenteric artery: detection with Doppler sonography. J Ultrasound Med 15,

323-326 (1996).

23. Hamada, T. et al. Prospective evaluation of contrast-enhanced ultrasonography

with advanced dynamic flow for the diagnosis of intestinal ischaemia. Br J

Radiol 80, 603-608 (2007).

24. Fock, C. M., Kullnig, P., Ranner, G., Beaufort-Spontin, F. & Schmidt, F. Mesenteric

arterial embolism--the value of emergency CT in diagnostic procedure. Eur J

Radiol 18, 12-14 (1994).

25. Kim, A. Y. & Ha, H. K. Evaluation of suspected mesenteric ischemia: efficacy of

radiologic studies. Radiol. Clin. North Am. 41, 327-342 (2003).

26. Taourel, P. G., Deneuville, M., Pradel, J. A., Régent, D. & Bruel, J. M. Acute

mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-enhanced CT. Radiology 199,

632-636 (1996).

27. Furukawa, A. et al. CT Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia from Various

Causes. American Journal of Roentgenology 192, 408-416 (2009).

28. Aschoff, A. J. et al. Evaluation of acute mesenteric ischemia: accuracy of

biphasic mesenteric multi-detector CT angiography. Abdom Imaging 34,

345-357 (2008).

29. Segatto, E., MortelÃ, K. J., Ji, H., Wiesner, W. & Ros, P. R. Acute small bowel

ischemia: CT imaging findings. Semin. Ultrasound CT MR 24, 364-376

(2003).

30. Horton, K. M. & Fishman, E. K. CT angiography of the mesenteric circulation.

Radiol. Clin. North Am. 48, 331-viii (2010).

31. Kirkpatrick, I. D. C. I., Kroeker, M. A. M. & Greenberg, H. M. H. Biphasic CT

with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric

ischemia: initial experience. Radiology 229, 91-98 (2003).

32. Sardo, P., Cepich, M. S. & Giulini, S. M. [Diagnostic and therapeutic role of

angiography in acute vascular insufficiency of the superior mesenteric

artery]. Radiol Med 75, 319-325 (1988).

33. Brandt, L. ScienceDirect.com - Gastroenterology - AGA technical review on

intestinal ischemia. Gastroenterology (2000).

34. Oldenburg, W. A., Lau, L. L., Rodenberg, T. J., Edmonds, H. J. & Burger, C. D.

Acute Mesenteric Ischemia: A Clinical Review. Archives of Internal Medicine

164, 1054-1062 (2004).

35. Schoots, I. G., Levi, M. M., Reekers, J. A., Lameris, J. S. & van Gulik, T. M.

Thrombolytic Therapy for Acute Superior Mesenteric Artery Occlusion. Journal

of Vascular and Interventional Radiology 16, 317-329 (2005).

36. Demirpolat, G. G., Oran, I. I., Tamsel, S. S., Parildar, M. M. & Memis, A. A. Acute

mesenteric ischemia: endovascular therapy. Abdom Imaging 32, 299-303

(2007).

37. Hawkins, B. M. et al. Endovascular treatment of mesenteric ischemia. Catheter

Cardiovasc Interv 78, 948-952 (2011).

38. Gartenschlaeger, S., Bender, S., Maeurer, J. & Schroeder, R. J. Successful

percutaneous transluminal angioplasty and stenting in acute mesenteric

ischemia. Cardiovasc Intervent Radiol 31, 398-400 (2008).

39. Eker, A., Malzac, B., Teboul, J. & Jourdan, J. Mesenteric ischemia after coronary

artery bypass grafting: should local continuous intra-arterial perfusion with

papaverine be regarded as a treatment? Eur J Cardiothorac Surg 15,

218-220 (1999).

40. Huwer, H., Winning, J., Straub, U., Isringhaus, H. & Kalweit, G. Clinically

diagnosed nonocclusive mesenteric ischemia after cardiopulmonary bypass:

retrospective study. Vascular 12, 114-120 (2004).

41. Ritz, J.-P. & Buhr, H. J. [Acute mesenteric ischemia]. Chirurg 82, 863-6,

868-70 (2011).

42. Klar, E., Rahmanian, P. B., Bücker, A., Hauenstein, K., Jauch, K.-W., & Luther, B.

(2012). Acute mesenteric ischemia: a vascular emergency. Deutsches Ärzteblatt

international, 109(14), 249-256.

43. Kibbe MR and Hassoun HT. Acute mesenteric ischaemia. American College of

Surgery Prinicples and Practice. www.acssurgery.com/acs/pdf/ACS0604.pdf

2005