ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

■ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВРЕАНИМАТОЛОГОВ

Основные вопросы первого экстракорпорального диализа в интенсивной терапии острой почечной недостаточности

Алексеева М.П., Лата Е.М., Мильцын А.С., Петров Г.С.

ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница», Саратов, Россия

Известно, что при назначении больным почечной недостаточностью острого гемодиализа, первое применение этой операции принято считать «вводным», то есть используется неполная расчетная доза диализа, в среднем 40-60% ее составляющей, хотя для острого диализа этот термин недостаточно корректен и применяется больше в отношении хронических больных. Изложенное мнение можно обосновать двумя основными факторами: необходимостью адаптации пациента к экстракорпоральному гемодинамическому контуру и проведением профилактики ряда возможных осложнений, в частности, дисэ- квилибриум-синдрома, который возникает при быстром перераспределении осмотически активных продуктов белкового обмена по водным секторам организма и характеризуется разбалансировкой общего осмотического и частично коллоидноонкотического давлений с развитием острых отеков различных органов, прежде всего, легких и головного мозга. Не вызывает сомнений, что выполнение первого диализа в условиях острой полисистемной дисфункции у реанимационных больных имеет качественные различия с его использованием при относительно изолированной первичной почечной недостаточности. Интоксикация уремическими токсинами у этой категории больных является лишь одной из составляющих общего интоксикационного синдрома и поддерживает, а, в ряде случаев, определяет состояние эндотоксикоза.

Возникает некоторое противоречие – достаточно быстрое снижение гиперконцентрации уремических метаболитов в крови, в первую очередь, мочевины, креатинина, калия, концентрации водородных ионов и удаления избыточной части воды в форме ультрафильтрата, с одной стороны, могло бы способствовать более активному «разрыву порочных кругов» при данной патологии. С другой стороны, возникновение закономерных осложнений значительно усугубляет и без того тяжелое состояние больного. Наиболее правильным, по-видимому, следует считать, что у реанимационных больных с развившимся синдромом острой полисистемной дисфункции в стадиях суб- и декомпенсации на вводном остром диализе предпочтение, по-видимому, следует отдавать активной ультрафильтрации, снижая тем самым избыточное количество воды и, прежде всего, в головном мозге и легких, что в создавшихся условиях более адекватного газообмена и нервной регуляции будет способствовать наиболее оптимальной адаптации больного к новой клинической ситуации.

Общий уровень концентрации мочевины после вводного диализа, как основного маркера его адекватности, необязательно должен превышать 20%, особенно при ее высоких значениях, то есть более 40 ммоль/л. Следующую операцию заместительной почечной терапии следует назначать в более ранние сроки, после первого диализа, ориентируясь, главным образом, на скорость прироста уремических метаболитов и динамику клинического течения энцефалопатии. Однако этот вопрос окончательно нерешен и требует дальнейшего изучения и разработки.

Уровень концентрации плазменного калия и маркеров уремической интоксикации как показания к экстракорпоральной диализной терапии

Алексеева М.П., Мильцын А.С.

ГМУ «Саратовская областная клиническая больница», Саратов, Россия

В настоящее время известно, что показания к проведению острого гемодиализа (ГД) во многом строятся на уровне небольшого «набора» клинических и функционально-биохимических критериев – суточном приросте продуктов белкового обмена в крови, в частности мочевины и креатинина, а также плазменного калия. Однако многообразие данных, имеющихся в литературе, заставляет проанализировать эти показатели для уточнения действий в конкретной клинической ситуации.

Цель исследования. Анализ данных литературы о предельных значениях указанных продуктов белкового метаболизма и калия в системе показаний к началу острой диализной терапии у больных почечной недостаточностью (ОПН).

Пациенты и методы. Проведен анализ 88 опубликованных данных по показаниям к гемодиализу у больных острой почечной недостаточностью и их статистическая обработка.

Результаты. Концентрацию плазменного калия рассматривают как одно из показаний к заместительной почечной терапии в 47 работах (53,4%), при этом только 5 авторов (5,68%) указывают два предельных значения. В остальных работах указан один критический уровень. При этом 3 (3,41%) автора рекомендуют обязательное подтверждение калиевой интоксикации методом электрокардиографии. Общий референтный разброс в полной совокупности составляет 5,0÷8,0 ммоль/л

93

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

(M±m=6,65±0,09; n=52). Минимально указанный референтный предел составляет 6,0÷6,5 ммоль/л (M±m=6,3±0,09; n=5), максимальный (критический) 5,0÷8,0 ммоль/л (M±m= 6,69 ±0,09; n=47). При рассмотрении разницы референтных значений в пяти наблюдениях установлено, что она составляет 0,5÷1,5 ммоль/л (M± m= 0,74±0,19; n=5).

Креатинин указан в 25 источниках (28,4%) то есть на треть реже, чем мочевина. При этом минимальные значения указаны у 11 авторов, что составляет 12,5% от общего числа. Общие референтные значения указаны в переделах 220,0÷1700,0

мкмоль/л (M±m=809,5±58,0; n=36). Минимальные составляют 220,0÷707,22 мкмоль/л (M±m= 579,7±46,4 n=11), максималь-

ные 350,0÷1700,0 мкмоль/л (M±m=963,0±66,8; n=25). Размах референтных значений находится в совокупности 88,4÷800,0 мкмоль/л (M±m =268,2±67,8; n=11). Мочевина как показание к применению заместительной почечной терапии указана у 54 исследователей (61,4%), а уровень ее суточного прироста у 13 (14,8%). Общие референтные значения колеблются в очень широких пределах: 16,65÷80,0 ммоль/л (M±m=35,6±1,8;n=63). Минимальный уровень указан в 9 источниках (10,2%) и со-

ставляет 16,65÷40,0 ммоль/л (M±m=24,1±2,6; n=9); максимальный 16,65÷80,0 ммоль/л (M±m=38,0±2,0; n=54). Разница внут-

ри референтных значений составила 3,33÷50,0 ммоль/л (M±m=19,6±5,2; n=9).

Заключение. Полученные в ходе рассмотрения и анализа данные о референтных и критических значениях мочевины, креатинина и калия плазмы крови, используемые в качестве показания к началу острого гемодиализа, показывают многообразие мнений различных авторов в рассматриваемом вопросе. Это обстоятельство, безусловно, подтверждает настоятельную необходимость продолжения исследований в указанном направлении.

Анализ BIS индекса при комбинированной анестезии во время колопроктологических операций

Аржаных И.В., Авдеева Н.Н., Чистяков Н.В., Богословская Е.Н.

КГМУ, ГМУ Курская ОКБ, Курск, Россия

Технология Биспектрального индекса предоставляет анестезиологам прямой и точный метод непрерывного мониторинга состояния головного мозга в течение всего периода анестезии. Этот индекс является результатом применения современной комплексной многокомпонентной методики обработки сигнала ЭЭГ, включающей биспектральный анализ, анализ спектральной мощности и анализ во временной области. Эти компоненты были обобщены с целью оптимизации корреляции между ЭЭГ и клиническими эффектами анестезии. BIS индекс – это число на шкале от 0 до 100, соотносящееся с конкретными клиническими состояниями, наблюдаемыми у пациентов в период действия анестетика. BIS индекс, близкий к 100, означает бодрствование, а 0 указывает на полное отсутствие мозговой активности (т.е. изолинию на ЭЭГ). Если индекс BIS снижается ниже 70 – резко уменьшается вероятность формирования воспоминаний о процедуре, а падение BIS ниже 60 указывает на крайне низкий уровень сознания пациента. BIS ниже 40 означает еще большее воздействие анестетика на ЭЭГ больного – такие низкие значения BIS определяются, в основном, высокой степенью подавления ЭЭГ. Поддержание BIS индекса на уровне 40-60 обеспечивает адекватный анестезиологический эффект и улучшает процесс выхода пациента из наркоза.

Цель исследования. Провести оценку взаимодействия анестетиков при комбинированной анестезии на основе анализа BIS индекса.

Пациенты и методы. В ходе исследования было обследовано 11 пациентов в возрасте от 42 до 68 лет, объективный статус по АSА которых соответствовал II-III классам. Больным были выполнены экстирпация или резекция прямой кишки под общей анестезией с использованием бензодиазепинов (болюсно), титрованием пропофола (титрование до BIS 45-55), дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил), миоплегии ардуаном и ИВЛ. У 5 пациентов общая анестезия была дополнена эпидуральной анестезией (катетер находился на уровне Th10Th12; эпидурально вводился местный анестетик – наропин в дозе 7,5 мг/мл). Всем больным проводился интраоперационный BIS мониторинг и полимониторирование «Кардиоланом» с анализом ЭКГ, ЧСС, АД, ЧДД.

Результаты. BIS мониторинг обеспечивает прямую оценку эффекта общей анестезии и дает возможность поддерживать адекватную глубину анестезии при использовании меньших доз общего анестетика (пропофола); оценивает суммарный эффект комбинированной анестезии и заметно уменьшает необходимую концентрацию анестетиков при комбинированной анестезии.

Анализ фотоплетизмографической кривой в оценке качества анестезии

Астахов В.А., д.м.н. Костылев Е.Г., Александров М.И.

ГКБ № 24, «Московский городской центр колопроктологии», Москва, Россия

Введение. Методика пульсовой оксиметрии, предложенная в 70-х годах, введена в широкую клиническую практику и характеризует состояние кровотока в месте расположения датчика, а также может являться качественным индикатором перфузии крови.

94

Особенности послеоперационной реакции иммунной системы у больных, оперированных на прямой кишке под эпидуральной анестезией

Астахов В.А., Костылев Е.Г., Александров М.И., Толмачев К.М.

ГКБ № 24, Московский городской центр колопроктологии, Москва, Россия

Введение. Хирургическое лечение всегда связано с реакцией иммунной системы, которая является объединенным результатом повреждения ткани, влияния анестезии и послеоперационной боли, а также психологического напряжения больного. Ослабление иммунологической резистентности чаще наблюдается после обширных хирургических вмешательств, к которым можно отнести и операции на прямой кишке. Поскольку хирургический стресс вызывает иммунную дисфункцию, причѐм поражение кишечника приобретает самостоятельное значение, увеличивая проницаемость кишечной стенки и транслокацию микрофлоры с развитием гнойных осложнений – поиск оптимальных методов лечения, лишенных эффектов иммуносупрессии, имеет актуальное значение для современной анестезиологии.

Пациенты и методы. Нами проведено обследование 23 больных, которым были выполнены: брюшно-промежностные экстирпации (БПЭ) (n=3), брюшно-анальные резекции (БАР) (n=6), передние резекции прямой кишки (ПРПК) (n=6), резекции сигмовидной кишки (РСК) (n=7) – по поводу рака. В зависимости от оказанного анестезиологического пособия выделены две группы пациентов. Первую группу (n=10) составили больные, оперированные под кетамин-фентаниловой анестезией. Вторую группу (n=13) составили больные, оперированные под эпидуральной анестезией (ЭА) на фоне седации пропофолом. Все больные были сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии и исходному соматическому статусу. В группу исследования не включены больные, имеющие иммунные заболевания, а также больные с выявленными аллергическими реакциями. Проведено исследование иммунного статуса накануне оперативного вмешательства (I этап) и сразу после операции (II этап). А также в первый (III этап), третий (IV этап) и пятый дни после операции (V этап). Проведен анализ изменения сывороточных иммунных комплексов в общей и термостабильной фракции, титров РПГА, концентрации сывороточных имму-

ноглобулинов (IgG, IgA, IgM г/л).

Заключение. Использование ЭА у пациентов, оперированных на толстой и прямой кишке, оказывает положительное влияние на иммунный статус. ЭА меньше угнетает функцию противовирусной защиты и нейтрализации бактериальных токсинов. ЭА уменьшает интенсивность угнетения реакции гуморального антибактериального иммунитета. При ЭА нет избыточного образования макромолекулярных соединений, которые могут приводить к различным воспалительным осложнени-

95

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

ям. Данные реакции могут быть обусловлены как влиянием собственно метода анестезии на иммунный статус, так и эффектами ЭА в послеоперационном периоде, например, улучшением транспортной функции толстой кишки, что снижает проницаемость кишечной стенки и транслокацию микрофлоры.

Послеоперационные изменения свертывающей системы крови у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки в зависимости от метода анестезии

Астахов В.А., Костылев Е.Г., Александров М.И., Толмачев К.М.

ГКБ № 24, «Московский городской центр колопроктологии», Москва, Россия

Введение. Известно, что неадекватная анестезия и симпатическая активация вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и повышает риск тромбообразования, реализует катаболическо-гормональный ответ на травму, ухудшает иммунный статус и повышает частоту септических осложнений.

Пациенты и методы. Исследован 121 пациент, которым были выполнены: брюшно-промежностные экстирпации (БПЭ) (n=66), брюшно-анальные резекции (БАР) (n=33), передние резекции прямой кишки (ПРПК) (n=22) по поводу рака прямой кишки. Все больные были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и стадии онкологического процесса. Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от вида анестезиологического пособия. В группу I (n=42) вошли пациенты, которым была выполнена ЭА с внутривенным потенцированием мидазоламом. Обезболивание в послеоперационном периоде проводили также посредством ЭА. В группу II (n=41) вошли пациенты, которым была выполнена кетаминфентаниловая анестезия с послеоперационным обезболиванием наркотическими анальгетиками. У больных 1 и 2 групп, с целью прерывания пути метастазирования, симультанно выполнены лимфаденэктомии (ЛАЭ). В группу III, контрольную (n=39), взяты пациенты, перенесшие аналогичные оперативные вмешательства, которые не сопровождались лимфаденэктомиями, методом анестезиологического пособия являлась также кетамин-фентаниловая анестезия с послеоперационным обезболиванием наркотическими анальгетиками. Проведен анализ изменений свертывающей системы крови в 1-е, 3-е и 5-е сутки после операции. Мы исключали из групп исследования пациентов с компрометированной функцией свертывающей системы или системными заболеваниями крови, а также пациентов с абсолютными противопоказаниями к проведению ЭА.

Результаты и выводы. Отмечена положительная тенденция при использовании эпидуральной (ЭА) анестезии в периоперационном периоде и благоприятное влияние на показатели тромбоэластограммы и показатели свертываемости крови, что ещѐ раз подтверждает оправданность применение ЭА как для анестезии и послеоперационной аналгезии, так и для профилактики развития тромбозов у больных, оперированных по поводу рака.

Энтеральное питания и его влияние на течение послеоперационного периода и эндотоксимию у больных, оперированных на прямой кишке по поводу рака

Астахов В.А., Костылев Е.Г., Александров М.И., Толмачев К.М.

ГКБ № 24, Московский городской центр колопроктологии, Москва, Россия

Введение. Операции на прямой кишке относятся к одним из самых сложных и высокотравматичных вмешательств в абдоминальной хирургии. Интенсивная терапия послеоперационного периода диктует определенные принципы лечения данной категории больных и одним из методов данной терапии, безусловно, является энтеральная нутритивная поддержка.

Пациенты и методы. Проведено исследование влияния ранней нутритивной поддержки на степень эндогенной интоксикации у 41 пациента, которые были рандомизированно разделены на две группы. В группе I (n=21) использовали послеоперационное энтеральное питание, а в группе II (n=20) – не использовали. Была использована перорально питательная смесь Нутризон. Больные были идентичны по полу, возрасту, сопутствующей патологии. Инфузионная и лекарственная терапия в обеих группах также была идентичной. Степень эндогенной интоксикации определяли по уровню изменения молекул средней массы (МСМ) в венозной крови с длиной волны D=254 и D=280. Определяли также индекс молекул средней массы (Ind. МСМ). О степени процессов распада тканей судили по изменению уровня нуклеотидов.

Результаты. У пациентов I группы отмечены более низкие цифры МСМ с оптической плотностью 254 и 280, что свидетельствовало о более низком уровне эндогенной интоксикации. Аналогичную картину представляет анализ индекса МСМ. Об уровне тканевого распада судили по уровню нуклеотидов. В группе I также отмечены более низкие цифры нуклеотидов, что свидетельствует о более высокой активности пластических процессов. Отмечена меньшая депрессия показателей значения альбумина и общего белка.

Выводы. Таким образом, включение ранней пероральной поддержки позволяет снизить степень эндогенной интоксикации и интенсивность процессов распада катаболической фазы. Обеспечить организм донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала, поддерживать белковую массу организма, восстанавливать имеющиеся потери естествен-

96

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

ным неинвазивным способом, корректировать гиперметаболические расстройства раннего послеоперационного периода. Это позволяет оптимизировать процесс реабилитации пациентов, подвергшихся вмешательствам на прямой кишке, и сокращало пребывание пациентов в отделении интенсивной терапии.

Компоненты инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере в акушерской практике

Братищев И.В., Каверина К.П.

ГКБ им. С.П. Боткина, Москва, Россия

Массивная кровопотеря одна из основных проблем общей реаниматологии. В акушерстве кровотечения занимают ведущих место среди причин материнской смертности. Массивная кровопотеря подразумевает потерю 25-30% ОЦК, т.е. более 2000-2500 мл крови. Патофизиология беременной женщины, проявление тяжелых форм гестоза, анемии, осложнения течения родов определяют особенности акушерских кровотечений, при которых довольно быстро формируется полиорганная недостаточность: РДСВ, ОППН, декомпенсация ДВС-синдрома, сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга. Летальность при развитии ПОН достигает 80%.

Выездные реанимационные бригады ГКБ им. С.П. Боткина ежегодно оказывают помощь 35-50 роженицам и родильницам с массивной кровопотерей. Причинами развития кровотечений являются: атония и гипотония матки (48%); преждевременная отслойка плаценты (25%); разрыв матки (13%); эмболия околоплодными водами (14%).

Врачи анестезиологи-реаниматологи выездных бригад совместно с врачами родильных домов:

определяют тактику ведения данного контингента больных;

осуществляют коррекцию инфузионно-трансфузионной терапии с учетом показателей лабораторных и инструментальных методов обследования;

определяют длительность и объем респираторной поддержки;

осуществляют стабилизацию витальных функций;

при прогрессировании осложнений постгеморрагического периода определяют показания к переводу родильниц с нарушениями витальных функций и осуществляют их транспортирование в специализированные центры и реанимационные отделения многопрофильных, клинических больниц г. Москвы.

Лечение акушерских, массивных кровотечений осуществляется (как правило) своевременно, комплексно и ведется одновременно в трех направлениях: хирургическая остановка кровотечения, нормализация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза.

Учитывая современные тенденции в трансфузиологии состав инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере, осуществляемый реанимационными бригадами, претерпел качественные изменения, обусловленные:

1.Применением препаратов крахмала перед гемотрансфузиями, для стабилизации ОЦК: ~ 20%;

2.Увеличением объемов переливаемой плазмы с 18% до 31%, в среднем;

3.Снижением объемов эритроцитарной массы с 38% до 13%, в среднем;

4.Применением кристаллоидных растворов ~ 36 %;

5.Соотношением коллоидных и кристаллоидных растворов 1/1,5, соответственно;

6.Внедрение аппаратов для интраоперационной аутогемотрансфузии;

7.Применение транексамовой кислоты при активации фибринолиза;

8.Применением допмина, как в остром периоде нестабильной гемодинамики, так и в постреанимационном периоде в целях органопротекции.

В заключение следует отметить, что указанная программа ИТТ позволяет сократить период нестабильной гемодинамики, продолжительность ИВЛ, уменьшить количество больных с манифестацией ПОН. Все вышеизложенное является решением одной из задач поставленных Минздравсоцразвития РФ перед практическим здравоохранением по развитию и совершенствованию выездных форм неотложной помощи беременным, родильницам и роженицам.

Подбор дозы седативных препаратов при оперативном лечении катаракты у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием bis-мониторинга

Буш А.А., Пасечник И. Н., Губайдуллин Р. Р., Борисов А.Ю.

ФГУ «Клиническая Больница» УДП РФ, кафедра анестезиологии и реаниматологии УНЦ МЦ УДП РФ, Москва, Россия

В настоящее время при оперативном лечении катаракты все чаще используют местную анестезию в сочетании с внутривенной седацией. Сложность проведения анестезии при таких операциях состоит в необходимости обеспечения адекватной седации без чрезмерного еѐ углубления. Это требует тщательного подхода к дозированию седативного препарата.

Цель исследования. Определить величину индекса BIS, при котором уровень седации будет адекватным. Подобрать оптимальные дозы седативных препаратов.

97

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

Пациенты и методы. Проведена оценка 60 пациентов пожилого и старческого возраста (от 65 до 85 лет), страдающих катарактой, которым была выполнена факоэмульсификация катаракты и имплантация искусственного хрусталика (средняя продолжительность операции 20-25 мин) под местной анестезией в сочетании с внутривенной седацией мидазоламом (всем пациентам проводили премедикацию мидазоламом в дозе 2,5 мг в/м за 30 минут до операции) и аналгезией фентанилом 0,005%-1,0, c применением объективного метода контроля глубины анестезии BIS при величинах показателя BIS, находя-

щихся в диапазонах: 1) 80-83%, 2) 84-86%, 3) 87-89%.

Результаты. При проведении седации на уровне, при котором индекс BIS составляет 87-89%, частота возникновения артериальной гипертензии составляет около 25%, нарушений дыхания практически не отмечается, психическое напряжение сохраняется на протяжении всей операции у 15-17% пациентов. Для достижения такого уровня седации требуется около 1 мг мидазолама однократно. При проведении седации на уровне, при котором индекс BIS составляет 84-86%, частота возникновения артериальной гипертензии составляет около 7-8%, кратковременное снижение SpO2 ниже 90% наблюдается в 4-6%, психическое напряжение во время операции сохраняется у 2-3% пациентов. Для достижения такого уровня седации требуется 1,25-2,5 мг мидазолама. При проведении седации на уровне, при котором индекс BIS составляет 80-83%, частота возникновения артериальной гипертензии составляет около 1-2%, снижение SpO2 ниже 90% наблюдается в 40%, психическое напряжение во время операции не отмечается практически ни у кого из пациентов, зачастую контакт с пациентом становится невозможным. Такой уровень достигается при введении мидазолама в дозах от 2,5 мг и выше.

Заключение. При величинах индекса BIS 84-86% седация, проводимая при оперативном лечении катаракты у пациентов пожилого и старческого возраста, имеет оптимальный уровень. Доза мидазолама, требуемая для достижения такого уровня седации, составляет 1,25-2,5 мг однократно.

Сравнительный анализ влияния различных методов общей анестезии на развитие случаев послеоперационной тошноты и рвоты

Ванданов Б.К., Тимербаев В.Х., Лебедев Н.Н.

«Поликлиника ОАО Газпром», НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Известно, что частота развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) определяется большим количеством факторов: женский пол, курение, интра- и послеоперационное применение опиоидов, гипотония, продолжительность

итип (лапароскопические) операции и т. д. Возникновение синдрома ПОТР, по сути являющегося незначительным осложнением, в то же время может существенно ухудшить течение послеоперационного периода, приводя к обострению боли, усилению нервозности пациента, повышению артериального давления, учащению частоты сердечных сокращений с нарушением ритма и ишемией миокарда, увеличению внутричерепного, внутрибрюшного и внутригрудного давления, кровотечению из операционной раны.

Цель исследования. Проведение сравнительного анализа по частоте развития ПОТР при эндотрахеальной анестезии и тотальной внутривенной анестезии у больных, которым проводились лапароскопические операции.

Пациенты и методы. Данное исследование проведено у 39 женщин, лапароскопически оперированных по поводу кист яичников, с анестезиологическим риском ASA I-II, в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст 35 лет). 21 пациентке первой (контрольной) группы провели эндотрахеальный наркоз (ЭТН) на основе «Sevorani» Abbot, во второй группе (18 женщин) провели тотальную внутривенную анестезию на основе «Дипривана» Astra Zeneka. Обе группы практически не отличались по возрасту, массе тела, анестезиологическому риску, длительности и объему оперативного вмешательства. У всех женщин применялась стандартная премедикация: бензодиазепины и нестероидные противоспалительные препараты (НПВП). Интраоперационный мониторинг соответствовал Гарвардскому стандарту. Индукцию в обеих группах проводили введением раствора Фентанила 1,7 мкг/кг и Дипривана 1,5-2 мг/кг, для миорелаксации применяли Атракурий 0,5 мг/кг.

Результаты. При изучении ПОТР после операции было обнаружено, что у 4 пациенток (19%) контрольной группы и одной женщины (5,5%) второй группы развилось ощущение тошноты (р<0,05). Появление рвоты отмечено у одной женщины (4,7%) в первой группе в отличие от второй группы, где рвоты не наблюдалось. В целом, проявление синдрома ПОТР в исследуемых группах распределилось следующим образом: в первой группе у 5 (23,8%) пациенток, во второй у одной (5,5 %). В данном исследовании не использовались различные схемы профилактики синдрома ПОТР введением в момент индукции

ианестезии дексаметазона, дроперидола, антогонисты 5-НТ3. В то же время в целях купирования возникших эметогенных осложнений применялись антогонисты 5-НТ3.

Ванамнезе всех женщин с синдромом ПОТР отмечено, что все пациентки некурящие, в отличие от пациентки первой группы, у которой развилась послеоперационная тошнота и рвота. У данной пациентки стаж курения составил более 10 лет, хотя из ее анамнеза известно о наличии данного синдрома при других, ранее проводимых операциях. Появление тошноты и рвоты в первые часы после эндотрахеальной анестезии свидетельствует о прямом влиянии ингаляционного анестетика, в данном случае «Севорана», на частоту развития ПОТР.

Выводы. Частота развития ПОТР зависит от вида анестезии (ингаляционная), курения и наличия данного синдрома в анамнезе, что соответствует результатам других исследований, представленных в научной литературе. При проведении лапароскопических операций под комбинированной эндотрахеальной анестезией целесообразно использовать дексаметазон и антогонисты 5-НТ3.

98

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

Изменения цитокинового статуса больных, оперированных в условиях общей и сочетанной анестезии

Ванданов Б.К., Тимербаев В.Х., Лебедев Н.Н.

Поликлиника ОАО Газпром, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия

Цитокины – низкомолекулярные вещества массой до 50 кд синтезируются системно и местно самыми разными клетками и тканями. Значительная их часть участвует в иммунных процессах, опосредует воспаление и делится на про- и противовоспалительные. К основным провоспалительным цитокинам относят "фактор некроза опухоли aльфа" (TNFα), интерлейкины 1 (IL-1) и 6 (IL-6). В воспалении они управляют хемотаксисом лейкоцитов, клеточной кооперацией, опосредуют альтеративную и восстановительную фазы, ускоряют апоптоз органоспецифичных клеток. С нарушениями активности цитокинов связывают разрушение волокнистых структур, деструктивные процессы в целом, осложнения репарации.

Цель исследования. Сравнительный анализ воздействия хирургического стресса на концентрацию провоспалительных цитокинов при различных вариантах анестезиологической защиты у женщин, оперированных по поводу миомы матки.

Пациенты и методы. Всего было обследовано 63 женщины в возрасте от 42 до 65 лет (средний возраст составил 53,5 года), которым провели гистероэктомиию под общей (первая группа) и сочетанной (вторая группа) анестезией. Во второй группе, помимо общего наркоза на основе Севорана, дополнительно проводилась эпидуральная анальгезия. Подавляющее большинство больных имело сочетание двух и более сопутствующих заболеваний, степень риска по ASA II-III.

Результаты. Перед операцией концентрация провоспалительных цитокинов у пациенток с сопутствующей патологией превышала норму, особенно у лиц с хроническими воспалительными процессами и эндокринной патологией (сахарный диабет, хронический бронхит, тромбофлебиты и т. д.). В первые сутки после операции во всех группах обнаружено увеличение концентрации всех исследуемых провоспалительных цитокинов, особенно IL-1α и TNFα, которые повышались в 3 и 6 раз, соответственно (р 0,001). На третьи сутки послеоперационного периода содержание в крови цитокинов менялось следующим образом, во всех исследуемых группах оно оставалось выше нормы, особенно у тех женщин, где имело место их исходное высокое содержание перед операцией (р 0,05). При этом отмечено, что концентрации IL-1β, IL-6, IL-8, TNFα были достоверно ниже у больных с продленной эпидуральной анальгезией в послеоперационном периоде (2 группа), в сравнении с пациентами 1 группы, у которых в целях обезболивания использовали наркотические анальгетики (р 0,05). На седьмые сутки в первой группе больных содержание в сыворотке всех провоспалительных цитокинов оставалось высоким, однако ниже в сравнении с первыми и третьими сутками (р 0,05). Во второй группе концентрации IL-1α и TNFα превышали норму, хотя были меньше, чем в первые и третьи сутки (р 0,05). У этих пациенток практически нормализовалось содержание в крови IL- 6 и IL-8 (р 0,05). Изучение концентрации интерлейкинов на 14 сутки показало, что практически все провоспалительные цитокины достигли нормальных значений, в отличие от лиц с сопутствующими заболеваниями, у которых отмечалось повышенное содержание IL-1α и β.

Выводы. Влияние операционного стресса на организм характеризуется развитием системной воспалительной реакцией. Применение сочетанной анестезии в большей степени оказывает иммунопротективное действие в отличие от эндотрахеального наркоза. Сочетание общей анестезии с эпидуральной и последующим обезболиванием в ранние сроки нормализует концентрацию провоспалительных цитокинов в периферической крови.

Эпидуральная анестезия у больных с постоянным электрокардиостимулятором

Веденина И.В., Свиридов С.В., Блинов С.А., Генерозова В.Б.

Российский государственный медицинский университет, городская клиническая больница № 4,.Москва, Россия

Показания к постоянной эндокардиальной электрокардиостимуляции (ПЭКС) в последние годы значительно расширились. Это эффективный и надежный метод лечения больных с различными формами тяжелых брадиаритмий, развившихся в результате приобретенного АВ-блока; АВ-блокады после перенесенного ИМ; хронического бифасцикулярного или трифасцикулярного блока; дисфункции синусового узла [K. Fitzpatrick, 2002]. На сегодняшний день число хирургических больных с имплантированным ЭКС, подвергающихся разнообразным внекардиальным операциям, составляет от 2% до 4%, в общей структуре прооперированных больных.

Цель исследования. Оценка характера и направленности изменений основных параметров кровообращения, аспекты безопасности анестезиологического обеспечения у хирургических больных с имплантированным ЭКС при выполнении операций под эпидуральной анестезией.

Пациенты и методы. Обследовано 36 пациентов. Основная I группа (n=24) – больные в возрасте 60-74 лет с ЭКС. II группа (n=12) – больные в возрасте 60-74 лет без ЭКС. Обе группы имеют сопутствующие ИБС, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническую болезнь 2 ст. I группа больных была разделена на две подгруппы в зави-

99

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

симости от режима стимуляции: IA (n=11) – c режимом стимуляции ААI (предсердная) и IБ (n=13) – с режимом стимуляции VVI (стимуляция желудочков).

Всем больным проводились грыжесечения и аллопластика передней брюшной стенки под пролонгированной эпидуральной анестезией наропином. Дозы местного анестетика не отличались от общепринятых. В предоперационном периоде всем больным выполнены следующие исследования: ЭКГ, эхокардиография (ЭхоКГ), допплерэхокардиография, неинвазивное исследование параметров центральной гемодинамики (ЦГД) на аппаратно-компьютерном комплексе «РПЦ-01 Медасс».

Исследования ЦГД проводили на следующих этапах операции и анестезии: 1 – исходный (в операционной); 2 – после тест-дозы; 3 – после введения основной дозы анестетика; 4 – через 10 мин после введения анестетика; 5 – начало операции; 6

– 20 мин операции; 7 – 60 мин операции; 8 – пластика сеткой; 9 – ушивание брюшной стенки; 10 – окончание операции. Результаты. Основные показатели центральной гемодинамики в обеих группах на всех этапах операции достоверно не

отличались от исходных. При этом УИ и СИ в течение всей операции оставались достоверно ниже в группе пациентов с режимом желудочковой стимуляции (22, 1–23,8 мл/м2 и 1,2–1,3 л/мин/м2) по сравнению с пациентами контрольной группы (28,7-30,1 мл/м2 и 2,3-2,4 л/мин/м2) и группы с предсердной стимуляцией (29,4-29,7 мл/м2 и 2,3–2,5 л/мин/м2). УПС и ДНЛЖ также оставались стабильными в течение операции. При этом УПС не различалось достоверно между группами, в то время как ДНЛЖ в группе желудочковой стимуляции (29,2–28,7 мм рт.ст.) было выше по сравнению с контрольной группой (16,5–15,7 мм рт.ст.) и группой предсердной стимуляции (15,4–14,2 мм рт.ст.) на протяжении всей операции. Изменения УПС и ДНЛЖ не носили достоверного характера и не были критическими.

Заключение. При проведении экстракардиальных оперативных вмешательств у больных с электрокардиостимулятором под эпидуральной анестезией наблюдалась гемодинамическая стабильность, как при предсердном, так и при желудочковом режиме электрокардиостимуляции. Наличие постоянного электрокардиостимулятора не является у этих пациентов фактором повышенного анестезиологического риска.

Применение гелофузина у больных с острой массивной кровопотерей и сепсисом в отделении реанимации

Власенко А.В., Кочергина В.В., Шестаков Д.А., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г.

ГКБ им. С.П. Боткина, ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва, Россия

Введение. Инфузионная терапия является одним из основных методов лечения больных в критическом состоянии. Аргументированный выбор качественного и количественного состава инфузионной терапии у больных с острой массивной кровопотерей, сепсисом и полиорганной недостаточностью остается одной из наиболее актуальных проблем современной реаниматологии.

Цель исследования. Изучение клинической эффективности препарата Гелофузин у больных с острой массивной кровопотерей, сепсисом различного генеза и полиорганной недостаточностью.

Пациенты и методы. Обследовано 78 больных (50 мужчин, 28 женщин в возрасте от 20 до 83 лет) с острой массивной кровопотерей и сепсисом различного генеза. У больных групп А и В объем кровопотери в среднем составил 35-75% объема циркулирующей крови. Группа А (n=16) – больные, у которых в составе инфузионно-трансфузионной терапии был использован гелофузин. Группа В (n=14) – больные, которым проводилась традиционная инфузионно-трнсфузионная терапия, включающая коллоиды, кристаллоиды, препараты крови. В группу С и Д были включены больные с сепсисом различного генеза и полиорганной недостаточностью. Тяжесть состояния больных в группах С и Д в среднем составила: APACHE II – 22±1,7 балла; SAPS – 48±2,2 баллов, SOFA – 8±1,3 баллов. Группа С (n=25) – больные, которым в составе инфузионнотрансфузионной терапии был использован гелофузин. Группа Д (n=23) – больные, которым проводилась традиционная инфузионная терапия, включающая растворы коллоидов, кристаллоидов. К началу обследования у всех больных не было достоверных различий в тяжести состояния. На всех этапах исследования терапия была стандартизирована. Изучали динамику показателей газообмена, биомеханики легких, кардиогемодинамики, транспорта и потребления кислорода, жидкостного баланса, содержания внесосудистой жидкости в легких.

Результаты. У больных в группах А и С включение в состав инфузионной терапии гелофузина позволило быстрее скорректировать показатели центральной и периферической гемодинамики, транспорта и потребления кислорода при достоверно меньших объемах инфузии, с достоверно меньшим накоплением внесосудистой жидкости в легких и менее выраженными нарушениями газообмена, по сравнению с больными групп В и Д.

Выводы. 1. У больных с острой массивной кровопотерей применение в составе инфузионной терапии гелофузина позволяет эффективно и безопасно корректировать дефицит объема циркулирующей крови. 2. У больных с сепсисом различного генеза и полиорганной недостаточностью использование гелофузина увеличивает эффективность инфузионной терапии.

Заключение. Применение гелофузина в составе инфузионной терапии у больных с острой массивной кровопотерей, сепсисом и полиорганной недостаточностью позволяет сократить объем инфузии, снизить инотропную поддержку, избежать чрезмерного накопления внесосудистой жидкости в легочном интерстиции, уменьшить риск развития нарушений газообмена в легких, что позволяет улучшить результаты лечения этих больных.

100

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

Интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома различного генеза в многопрофильном стационаре

Власенко А.В., Мороз В.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Шестаков Д.А., Логинов С.П.

ГКБ им. С.П. Боткина, ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва, Россия

Введение. Интенсивное изучение механизмов патогенеза и методов лечения острого повреждения легких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), к сожалению, не сделали эту проблему более простой для понимания и лечения. В отделениях реанимации различного профиля частота развития ОРДС в среднем составляет от 22 до 76%. Развитие и внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий не привело к существенному снижению летальности больных с ОРДС, которая остается удручающе высокой – 40-70%. Поэтому ОПЛ и его крайнее проявление – ОРДС были и остаются одной из основных проблем в отделениях реанимации любого профиля. У больных с ОРДС искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является необходимым, но далеко не единственным методом интенсивной терапии. В настоящее время имеются данные относительно улучшения исходов лечения данного контингента больных при использовании различных нереспираторных методов лечения ОРДС.

Цель исследования. Изучение клинической эффективности дифференцированной комплексной терапии ОРДС с использованием глюкокортикоидов, методов позиционной терапии, эндотрахеального применения Перфторана, Сурфактанта-BL, сочетанного применения Перфторана и способа «открытия» легких, Сурфактанта-BL и способа «открытия» легких, продленной вено-венозной гемофильтрации (CVVH).

Пациенты и методы. 295 обследованных больных (184 мужчин, 111 женщины, возраст от 22 до 67 лет) с ОРДС различного генеза (прямое и непрямое повреждение легких, PaO2/FiO2 200; LIS 2,5 баллов) в рандомизированном порядке были разделены на 2 группы. Больным группы А (153 больных, 96 мужчин, 57 женщин) проводили стандартную терапию и респираторную поддержку (РП) в соответствии с концепцией безопасная ИВЛ. У больных группы В (142 больных, 88 мужчин, 54 женщины) на ранних стадиях развития ОРДС применяли короткие курсы (24-48 часов) высоких доз глюкокортикоидов и наряду с современными принципами РП использовали методы позиционной терапии (прон-позиция – 24 больных, ортостаз 450

– 19 больных), по показаниям и утвержденным протоколам применяли: эндотрахеальное введение Перфторана – 21 больной, Сурфактанта-BL – 23 больных, использовали сочетанное применение Перфторана и способа «открытия» легких – 17 больных, сочетанное применение Сурфактанта-BL и способа «открытия» легких – 19 больных, продленную вено-венозную гемофильтрацию CVVH – 19 больных. Исходные тяжесть состояния, степень повреждения легких, а также протокол интенсивной терапии у всех больных были идентичны.

Результаты. У больных группы В, в среднем, с 4-х суток исследования торакопульмональная податливость (Сстат.) стала достоверно выше; с 6-х суток индекс оксигенации (PaO2/FiO2) стал достоверно выше; а с 8-х суток степень повреждения легких (LIS) стала достоверно ниже, чем у больных группы, А соответственно (р 0,005). Общая продолжительность респираторной поддержки (РП) у больных группы В была достоверно меньше (р 0,005), чем у больных группы А (16,2 1,2 и 25,4 2,4 суток, соответственно). Время пребывания в отделении реанимации (ОР) больных группы В было достоверно меньше (р 0,005), чем у больных группы А (20,8 1,6 и 31,2 3,4 суток, соответственно). Летальность у больных группы В была достоверно ниже, чем у больных группы А (30,3% и 40,5%, соответственно). Среди погибших больных группы В летальность с предшествующей рефрактерной гипоксемией (PaO2/FiO2 100 в течение 12 часов и более) была достоверно ниже (р 0,005), чем у погибших больных группы А (28,2% и 61,3%, соответственно).

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и причине развития острого респираторного дистресс-синдрома (n=295)

101

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

Заключение. У больных с ОРДС различного генеза применение дифференцированной комплексной терапии с использованием глюкокортикоидов, методов позиционной терапии, эндотрахеального применения Перфторана, Сурфактанта-BL, сочетанного применения Перфторана и способа «открытия» легких, Сурфактанта-BL и способа «открытия» легких, а также CVVH сопровождается улучшением газообмена в легких, более быстрым восстановлением функции легких, сокращением продолжительности РП, времени пребывания в ОР и летальности, в том числе, и на фоне критической гипоксемии, по сравнению с традиционными методами интенсивной терапии. На ранних стадиях развития ОРДС определенную эффективность представляет применение коротких курсов высоких доз глюкокортикоидов. У больных с ОРДС, развившимся на фоне сепсиса, пневмонии, панкреонекроза своевременное включение в интенсивную терапию CVVH существенно улучшает результаты лечения.

Особенности патогенеза и эффективности терапии острого респираторного дистресс-синдрома

Власенко А.В., Мороз В.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Павлов Д.П., Остапченко Д.А.

ГКБ им. С.П. Боткина, ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва, Россия

Введение. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) имеет сложные и многофакторные механизмы патогенеза, среди которых одним из ведущих и, как считают многие исследователи, универсальным является увеличение внесосудистой жидкости в легких (EVLWI).

Цель исследования. Изучить роль накопления внесосудистой жидкости в легких в патогенезе развития ОРДС. Пациенты и методы. Обследовано 23 больных (9 женщин, 14 мужчин; возраст от 17 до 79 лет) с прямым (10 больных) и

непрямым (13 больных) острым повреждением легких, приведших к развитию ОРДС. Диагноз ОРДС устанавливали согласно общепринятым критериям. При включении в исследование все больные не различались по тяжести состояния (APACH 22±6) и исходной степени тяжести повреждения легких (PaO2/FiO2=165,1±17,2, LIS≥2,5 балла), интенсивная терапия была стандартизирована, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась в контролируемом режиме с управляемым объемом в соответствии с принципами «безопасной ИВЛ». На этапах лечения изучали динамику показателей газообмена, биомеханики легких, кардиогемодинамики, степени волемии и экстравазации жидкости в легких с использованием респираторов Dragger Evita 4, газоанализатора Radiometer 800, мониторной системы PiCCO +.

Результаты. В ходе исследования все больные были разделены на 2 группы. Группа А (n=10) – больные, у которых исходно низкий индекс оксигенации (PaO2/FiO2 =189,5±11,7 мм рт. ст.) сопровождался исходно повышенным содержанием внесосудистой жидкости в легких (EVLWI=14,6±2,3 мл/кг). Группа В (n=13) – больные, у которых исходно низкий индекс оксигенации (PaO2/FiO2=183,5±13,2 мм рт. ст.) не сопровождался исходно повышенной экстравазацией жидкости в легких (EVLWI=6,3±1,2 мл/кг). В группе А было 7 больных с прямым и 3 больных с непрямым повреждением легких. В группе В было 4 больных с прямым и 9 больных с непрямым повреждением легких. В ходе исследования у всех больных увеличение EVLWI более 9,5 мл/кг сопровождалось снижением PaO2/FiO2 менее 200, а снижение EVLWI менее 7 мл/кг приводило к достоверному росту PaO2/FiO2. Большая эффективность применения маневра открытия легких и прон-позиции у всех больных отмечали в условиях нормального, по сравнению с повышенным, EVLWI (средний прирост индекса оксигенации составил 28,5±3,2% и 18,3±4,6%, соответственно). Нарастание у больных EVLWI более 9,5 мл/кг, несмотря на проводимую терапию, ассоциировалось с увеличением продолжительности ИВЛ и ростом летальности (8 больных, – 2 с прямым и 6 с непрямым ОРДС), по сравнению с больными, у которых удавалось контролировать EVLWI менее 7 мл/кг (15 больных – 9 с прямым и 6 с непрямым ОРДС) (11,5±2,4 сут и 17,2±4,1 сут; 42,3% и 25%, соответственно).

Заключение. EVLWI не является единственным и универсальным фактором патогенеза развития ОРДС, определяющим степень тяжести ОДН, а зависит от формы ОРДС. Имеется четкая зависимость между изменениями EVLWI и PaO2/FiO2 , которая определяет динамику течения ОРДС и исход заболевания.

Выводы. 1. Повышение экстравазации жидкости в легких не является обязательным компонентом ОРДС. 2. Терапия, направленная на уменьшение степени экстравазации жидкости улучшает оксигенирующую функцию легких, что является благоприятным фактором в разрешении ОДН. 3. Увеличение в динамике степени экстравазации жидкости в легких является предиктором прогрессирования ОДН и фактором, ухудшающим исход заболевания.

102