Национальные рекомендации по прогнозированию риска

должна быть начата незамедлительно, чтобы оптимально подобрать дозировку лекарственных средств.

В зависимости от конкретной клинической ситуации, а в случае ФВ менее 35% или ХСН 3-4 ФК – всем пациентам, должны быть назначены антагонисты альдостерона(при отсутствии гиперкалиемии или ХПН).

Диуретики назначаются при наличии признаков застойной ХСН. Обычно в достаточно больших дозах. При этом необходимо строго контролировать объемы потребляемой и выделяемой жидкости, учитывая риск постиндукционной гипотензии, интраоперационной гиповолемии, нарушений электролитного обмена. В целом, терапия диуретиками продолжается непосредственно до дня хирургического вмешательства, а потом возобновляется как только позволяет клиническая картина. Во время операции возможно использование в/венных петлевых диуретиков когда требуется коррекция объема циркулирующей жидкости.

Сердечные гликозиды в небольших дозах могут быть назначены пациентам с низкой ФВ, сочетании ХСН с тахисистолической формой фибрилляции предсердий и ХСН неишемической этиологии.

Таким образом, предоперационное назначение иАПФ, БАБ, статинов и аспирина достоверно снижает внутригоспитальную летальность у пациентов с дисфункцией ЛЖ, готовящихся к внесердечным операциям[58]. Возобновление указанной терапии после вмешательства должно быть наиболее ранним (как только позволяют клинические показатели).

IX. Постоянный прием лекарственный препаратов

Отдельного внимания требуют пациенты, в предоперационном периоде принимающие следующие группы препаратов:

1.Дезагреганты (аспирин, клопидогрел)

2.Анатагонисты витамина К (АВК)

3.Бета-блокаторы

4.Статины.

Коррекция терапии в периоперационном периоде должна проводиться в соответствии со следующими положениями.

1. Дезагреганты Терапия аспирином должна быть продолжена, если риск кровотечения при опера-

тивном вмешательстве невысокий. Отмена аспирина перед операцией у пациентов с ИБС или ее факторами риска, ассоциируется с 3-х кратным повышением риска сердечных осложнений [39]. Однако следует помнить, что риск кровотечения увеличивается в 1,5 раза у пациентов, принимающих аспирин [38].

Целесообразность отмены аспирина существует только в у пациентов с риском кровотечений, превышающим риск отмены препарата. Отмена аспирина/клопидогрела рекомендуется за 5-10 дней до планируемого вмешательства, а ее возобновление через24 часа (на следующее утро).

21

Особенности коррекции двойной дезагрегантной терапии у пациентов, перенесших ангиопластику и стентирование коронарных артерий, описаны в соответствующем разделе.

2. Постояный прием непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К) [54].

У некоторых пациентов польза продолжения антикоагулянтной терапии перевешивает существующий риск развития кровотечений. В этом случае лекарственная терапия должна быть продолжена. В тоже время, у пациентов с низким риском тромботических осложнений терапию оральными антикоагулянтами следует приостановить, чтобы минимизировать риск развития кровотечений.

1.У больных, длительно принимающих АВК, при необходимости прервать лечение из-за проведения планового хирургического вмешательства или инвазивной процедуры, варфарин следует отменить не менее чем за 5 дней до предполагаемой процедуры.

2.Инвазивное вмешательство безопасно проводить при значенияхMHO <1,5. После временной отмены АВК, их прием рекомендуется возобновить через 12-24 часа после вмешательства или позже, когда будет достигнут адекватный гемостаз .

3.В случае необходимости прервать терапию АВК у больных с фибрилляцией предсердий, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе, имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений (табл. 7) необходимо использовать переходную терапию. Для этого следует использовать подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина(НМГ) или внутривенную инфузию нефракционированного гепарина (НФГ). НМГ или НФГ начинают вводить через 1 день после прекращения приема аценокумарола или через2 дня после последнего приема варфарина. Последнее введение НМГ проводят за12 часов до планируемого хирургического вмешательства, а НФГ – за 4 часа. Возобновлять терапию гепаринами после операции следует в той же дозе на1-2 сутки, руководствуясь показателями гемостаза. АВК у пациентов высокого риска следует назначать также через1-2 суток после операции, причем первые 2 дня приема доза должна на50% превышать обычную для пациента. Введе-

ние гепаринов наряду с приемом АВК продолжается до достижения целевого уровня МНО.

4.При необходимости отмены АВК у больных с фибрилляцией предсердий, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной арте-

рии в анамнезе, имеющих средний риск тромбоэмболических осложнений(табл. 9), воз-

можна переходная терапия с помощью подкожных инъекций лечебной дозы НМГ, а также внутривенной инфузии лечебной дозы НФГ. По мнению экспертов, лечебная доза НМГ имеет преимущества перед профилактической.

5.При необходимости отмены АВК у больных с фибрилляцией предсердий, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной арте-

рии в анамнезе, имеющих низкий риск тромбоэмболических осложнений(табл. 9), можно использовать переходную терапию с помощью малых (профилактических) доз НМГ либо отказаться от переходной терапии.

6.Последняя подкожная инъекция половины суточной дозы НМГ должна быть сделана за 24 часа до оперативного вмешательства.

22

Примечание: ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения

7.В случае перехода с АВК на внутривенное введение НФГ, последний следует отменить как минимум за 4 часа до оперативного вмешательства.

8.После хирургических вмешательств или инвазивных процедур с малой операционной травмой и низким риском кровотечения НМГ можно возобновить через24 часа. После крупного хирургического вмешательства или при повышенном риске кровотечения рекомендуется отложить возобновление терапии гепарином на48-72 часа до того, как будет достигнут адекватный гемостаз. В отдельных случаях возобновления терапии гепарином может быть отложено на более длительный срок, пока не будет осуществлен адекватный гемостаз.

9.По мнению экспертов, при проведении малых хирургических вмешательств (стоматологические, дерматологические, удаление катаракты) можно не отменять АВК на период вмешательства, однако это возможно в случае местного использования кровоостанавливающих средств и уверенности в возможности обеспечении адекватного гемостаза.

23

Более безопасным является отмена варфарина па2-3 дня с возобновлением терапии сразу же после процедуры.

10. В случае необходимости проведения экстренного хирургического или инвазивного вмешательства у больного, принимающего адекватную дозу АВК, показано введение свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса(«Протром-

плекс 600»).

3. Бета-блокаторы Терапия бета-блокаторами у пациентов, принимавших ранее БАБ из-за наличия

ИБС, ГБ, нарушений ритма сердца, должна быть продолжена в периоперацинном периоде. Коррекция доз и уровень целевой ЧСС описаны выше.

4. Статины.

Было показано, что прекращение терапии станинами в периоперациорнном периоде может иметь неприятные последствия за счет синдрома отмены [60, 61]. Рекомендуется продолжить ранее назначенную терапию, предпочтительно использовать препараты с длительным периодом полувыведения– розувастатин, аторвастатин или формы с длительным высвобождением типа флувастатина.

Конкретные дозы и целевые уровни определяются согласно существующим рекомендациям (Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза [37]).

X. Пациенты, не имеющие клинических признаков заболеваний сердца.

Пациенты без доказанной ИБС, но имеющие 2 и более фактора риска ее развития при выполнении операций промежуточного или высокого кардиального риска требуют аналогичного обследования и периоперационного лечения, как и больные с доказанной ИБС (см. пункт I). Согласно рекомендациям ЕОК проведение стресс-теста перед планируемым вмешательством высокого риска у пациентов с 3-мя и более факторами риска имеет класс доказанности I, уровень С [3].

В отношении назначения с профилактической целью БАБ пациентам с промежуточным риском (1-2 факторами риска) единого мнения нет. В тоже время показано, что назначение БАБ пациентам с низким риском может иметь негативный эффект на смертность.

Послеоперационный мониторинг

Все пациенты с повышенным риском осложнений нуждаются в мониторировании ЭКГ в течении 72 часов после операции. Как правило, изменения на ЭКГ предшествуют клиническому ухудшению

24

ЛИТЕРАТУРА

1.Devereaux, P.J. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk / P.J. Devereaux, L. Goldman, D.J. Cook et al. // CMAJ. – 2005. – Vol.173 (6). – P. 627-634.

2.Mangano, D. Peri-operative cardiovascular morbidity: new developments. Bailliere's Clin Anaesthesiol 1999;13:335-48.

3.Don Poldermans, Jeroen J.Bax, Eric Boersma et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Noncardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp337.

4.Eagle, K.A. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery — executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) / K.A. Eagle, P.B. Berger, H. Calkins et al. // J Am Coll Cardiol. – 2002. – Vol.39. – P. 542-653.

5.Boersma E, Kertai M D, Schouten O et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. AmJMed 2005; 118: 1134–1141.

6.Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. BrJSurg 2000; 87: 1480–1493.

7.Lee T H, Marcantonio E R, Mangione C M et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 1043–1049.

8.Kertai M D, Boersma E, Klein J et al. Optimizing the prediction of perioperative mortality in vascular surgery by using a customized probability model. Arch Intern Med. 2005 Apr 25;165(8):898-904.

9.Preoperative tests. The use of routine preoperative tests for elective surgery. National

Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 3. 2003 Available from: www.nice.org.uk.

10.Noordzij P G, Boersma E, Bax J J et al. Prognostic value of routine preoperative electrocardiography in patients undergoing noncardiac surgery. AmJCardiol 2006; 97: 1103– 1106.

11.Eagle, K.A. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) / K.A. Eagle, B.H. Brundage, B.R. Chaitman et al. // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P. 1278-1317.

12.Priebe H J. Perioperative myocardial infarction — aetiology and prevention. BrJAnaesth 2005; 95: 3–19.

13.Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Национальные клинические рекомендации. Сборник / под ред. Р.Г. Оганова. – М., 2009. – 528 с.

14.Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Национальные клинические

рекомендации. Сборник / под ред. Р.Г. Оганова. – М., 2009. – 528 с.

15. Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation. ESC Clinical Practice Guidelines. EHJ 2007;28:1598-1660.

25

16.Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, Cobb FR, Pryor DB. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). AmJCardiol 1989;64:651–654.

17.Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, Froelicher VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R, Simons-Morton DA, Williams MA, Bazzarre T. Exercise standards for testing and training: a statement for health-care professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;104:1694–1740.

18.Poldermans D, Boersma E, Bax J J et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying StressEchocardiography Study Group. NEnglJMed 1999; 341: 1789–1794.

19.Devereaux P J, Yang H, Yusuf S et al. Effects of extended-release metoprolol succi-

nate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISEtrial): a randomized controlled trial. Lancet 2008; 371: 1839–1847.

20.Brady A R, Gibbs J S, Greenhalgh R M et al. Perioperative beta-blockade (POBBLE) for patients undergoing infrarenal vascular surgery: results of a randomized double-blind controlled trial. JVascSurg 2005; 41: 602–609.

21.Juul A B, Wetterslev J, Gluud C et al. Effect of perioperative betablockade in patients with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomized placebocontrolled, blinded multicenter trial. BMJ 2006; 332: 1482.

22.Mangano D T, Layug E L, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and

cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. NEnglJMed 1996; 335: 1713–1720.

23.Yang H, Raymer K, Butler R, Parlow J, Roberts R. The effects of perioperative betablockade: results of the Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a randomized controlled trial. AmHeartJ 2006; 152: 983–990.

24.Zaugg M, Bestmann L, Wacker J et al. Adrenergic receptor genotype but not pe-

rioperative bisoprolol therapy may determine cardiovascular outcome in at-risk patients undergoing surgery with spinal block: the Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia (BBSA) study: a double-blinded, placebo-controlled, multicenter trial with 1-year follow-up. Anesthesiology 2007; 107: 33–44.

25.Auerbach A D, Goldman L. b-Blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: scienti c review. JAMA 2002; 287: 1435–1444.

26.McGory M L, Maggard M A, Ko C Y. A meta-analysis of perioperative betablockade: what is the actual risk reduction? Surgery 2005;138:171–179.

27.Schouten O, Shaw L J, Boersma E et al. A meta-analysis of safety and effectiveness of perioperative beta-blocker use for the prevention of cardiac events in different types of noncardiac surgery. CoronArteryDis 2006;17:173–179.

28.Stevens R D, Burri H, Tramer M R. Pharmacologic myocardial protection in patients undergoing noncardiac surgery: a quantitative systematic review. AnesthAnalg 2003;97:623– 633.

29.Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S et al. Perioperative b-blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet 2008;372:1962–1976.

30.Devereaux P J, Beattie W S, Choi P T et al. How strong is the evidence for the use of perioperative betablockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2005;331:313–321.

31.Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H et al. Perioperative beta-blockers for pre-

venting surgery-related mortality and morbidity: a systematic review and meta-analysis. AnesthAnalg 2007;104:27–41.

26

32.Щукин Ю.В., Вачев А.Н., Суркова Е.А. и др. Роль β-блокаторов иIfингибитороа ивабрадина в снижении частоты развития кардиальных осложнений после операции каротидной эндартерэктомии // Кардиология. – Москва, 2008. – Т. 48. - № 5. – С. 56-59.

33.Hindler K, Shaw A D, Samuels J et al. Improved post-operative outcomes associated with preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006;105:1260–1272;quiz1289–1290.

34.Williams T M, Harken A H. Statins for surgical patients. AnnSurg 2008;247:30–37.

35.Schouten O, Hoeks S E, Welten G M et al. Effect of statin withdrawal on frequency

of cardiac events after vascular surgery. AmJCardiol 2007;100:316–320.

36.Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O et al. Bisoprolol and uvastin for the reduction of perioperative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing non-cardiovascular surgery; a randomized controlled trial (DECREASE-IV). AnnSurg 2009;249:921–926.

37.Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики

илечения атеросклероза. Национальные клинические рекомендации. Сборник / под ред.

Р.Г. Оганова. – М., 2009. – 528 с.

38.Burger W, Chemnitius J M, Kneissl G D, Rucker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention—cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation—review and meta-analysis. JInternMed 2005;257:399–414.

39.Biondi-Zoccai G G, Lotrionte M, Agostoni P et al. A systematic review and meta-

analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. EurHeartJ 2006;27:2667–2674.

40.Douketis J D, Berger P B, Dunn A S et al.The perioperative management of anti-

thrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6Suppl):299S–339S.

41.Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J, Echter E, Viars P. Prevention of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous nitroglycerin. Anesthesiology 1984;61:193–196.

42.Дупляков ДВ, Лебедев ПА. Нагрузочное тестирование: принципы и клиническая интерпретация // Самара, Издательское объединение «Медицина», 2005. – 80 с.

43.Serruys P W, Morice M C, Kappetein A P et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. NEnglJ Med 2009;360:961–972.

44.Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death (ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With). ESC Clinical Practice Guidelines // Europace 2006;8:746-837.

45.Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции. М.: ООО «Издательский дом Золотой абрикос», 2005. — 238 с.

46.Supraventricular Arrhythmias (ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with). ESC Clinical Practice Guidelines // EHJ 2003;24:1857-1897.

47.Balser J R. Perioperative arrhythmias: incidence, risk assessment, evaluation, and

management. CardElectrophysiolRev 2002;6:96–99.

48. Erdman S, Levinsky L, Servadio C et al. Safety precautions in the management of patients with pacemakers when electrocautery operations are performed. SurgGynecolObstet 1988;167:311–314.

27

49.Potyk D, Raudaskoski P. Preoperative cardiac evaluation for elective noncardiac surgery. ArchFamMed 1998;7:164–173.

50.Simon A B. Perioperative management of the pacemaker patient. Anesthesiology 1977;46:127–131.

51.Shapiro W A, Roizen M F, Singleton M A et al. Intraoperative pacemaker

complications. Anesthesiology 1985;63:319–322.

52.Management of Valvular Heart Disease. ESC Clinical Practice Guidelines // EHJ 2007;28:230-268.

53.Infective Endocarditis (Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of). ESC Clinical Practice Guidelines // EHJ 2009;30:2369-2413 - doi:10.1093/eurheartj/ehp285.

54.Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями -ате

ротромбоа. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009; 8(6), Приложение 6.

55.Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Национальные клинические рекомендации. Сборник / под ред. Р.Г. Оганова. – М., 2009. – 528 с.

56.Weksler N, Klein M, Szendro G et al. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? JClinAnesth 2003;15:179–183.

57.Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Москва, 2007.

58.Feringa H H, Bax J J, Schouten O, Poldermans D. Protecting the heart with cardiac medication in patients with left ventricular dysfunction undergoing major non-cardiac vascular surgery. SeminCardiothoracVascAnesth 2006;10:25–31.

59.Hindler K, Shaw A D, Samuels J et al. Improved postoperative outcomes associated with preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006;105:1260–1272;quiz1289–1290.

60.Williams T M, Harken A H. Statins for surgical patients. AnnSurg 2008;247:30–37.

61.Schouten O, Hoeks S E, Welten G M et al. Effect of statin withdrawal on frequency of cardiac events after vascular surgery. AmJCardiol 2007;100:316–320.

28