Гельфанд - Анестезиология и интенсивная терапия
.pdf
|
6.1.6.2. Характеристика антиаритмических препаратов |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Препарат |
Показания/противопоказания |
Побочные эффекты |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания |
Прямая депрессия миокарда |
|
||
|
|
Предсердная тахиаритмия |
|
|||
|
Хинидин |
Периферическая вазодилатация |
|
|||
|
Желудочковая тахиаритмия |
|
||||
|
Пробная доза — 0,1 г (воз; |
Артериальная гипотензия |
|
|||
|
Желудочковая аритмия |
|
||||
|
можна идиосинкразия) |
Парадоксальная желудочковая тахикардия |
|
|||
|
Фибрилляция предсердий |
|
||||
|
Разовая доза — 0,2—0,4 г |
Тромбоцитопения |
|
|||
|
Мерцание предсердий |
|
||||
|
Макс. сут. — 2 г |
Диарея, тошнота, рвота, боли в животе, |
|
|||
|
Противопоказания |
|
||||
|
Доза > 1,2 г значительно уве; |
гепатит |
|
|||
|
АВ;блокада II—III степени |
|
||||
|
личивает риск развития побоч; |
Нарушение слуха и зрения |
|
|||
|
Удлинение Q—Т |
|
||||
|
ных эффектов |
Потенциирование действия недеполяри; |
|
|||
|
Беременность |
|
||||
|
|
зующих мышечных релаксантов |
|
|||
|
|
Выраженная НК |
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
.6 |
|
|
|
Показания |
|
|
||
|
|
препарата в плазме |
Сопутствующие |
|||
|
Новокаинамид |
Желудочковая тахиаритмия |
||||
|
Прямая депрессия миокарда |
|
||||
|
Разовая доза внутрь — 0,25—1 г |
Предсердная экстрасистолия |
|
|||
|
Периферическая вазодилатация |
|
||||
|
Ср. сут. —1,5—2 г |
Противопоказания |
|
|||
|
Артериальная гипотензия |
|
||||
|
Высш. cут. — 4 г |
Синоатриальная и АВ;блокады |
|
|||
|
При дисфункции почек — накопление |
|
||||
|
Разовая доза в/в или в/м — |
с явлениями СН, гипотензией |
|
|||
|
|
|
|
|||
163 |
0,5—1 г |
Осторожно при нарушениях в/ж |
Потенциирование действия недеполяри; |
заболевания |
||
При в/в введении период |
проводимости |
|||||
|
зующих мышечных релаксантов |
|
||||
|
полувыведения — 3 ч |
При остро возникших — противо; |
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
показан |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
263
|
|
Продолжение |
|
|
|
|
|
Препарат |
Показания/противопоказания |
Побочные эффекты |
|
|
|
|
|
|
Показания |
|
|
|
Желудочковая тахиаритмия |
|
|
|
Предсердная тахиаритмия |
Прямая депрессия миокарда |
|
Дизопирамид (Ритмилен) |
Противопоказания |
Антихолинэргический эффект |
|
Синоатриальная и АВ;блокада |
Парадоксальная желудочковая тахикардия |
||
Внутрь 100—200 мг 3—4 раза |
|||
Глаукома |
При дисфункции почек — накопление |
||
в сутки |
|||
Аденома предстательной железы |
препарата в плазме |
||
В/в струйно 100— 150 мг |
|||
Выраженная СН |
Потенцирование действия недеполяри; |
||
|
|||
|
Осторожно у больных с умеренными |
зующих мышечных релаксантов |
|
|
проявлениями СССУ, нарушениями |
|
|
|
в/ж проводимости |
|
|
|
|
|
|
|
Показания |
|
|
Пропранолол (Анаприлин) |
Фибрилляция предсердий |
|
|
Мерцание предсердий |
Синусовая брадикардия |
||
Внутрь 40—120 мг/сут |
|||
Пароксизм предсердной тахикардии |
Прямая депрессия миокарда |
||
В/в струйно медленно до 5 мг |
|||
Желудочковая тахиаритмия |
Бронхоконстрикция |
||
под контролем АД |
|||
Желудочковая аритмия при инток; |
|
||
|
|
||
|
сикации сердечными гликозидами |
|
|
|
|
|
терапия интенсивная и Анестезиология
|
|
|
Продолжение |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Препарат |
Показания/противопоказания |
Побочные эффекты |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания |
|
|
|
|
|
Верапамил |
Пароксизм суправентрикулярной |
Прямая депрессия миокарда |
|
||
|
тахикардии |
Брадикардия |
|
|||
|
Внутрь 40—80 мг 3—4 раза |
|
||||
|
Фибрилляция предсердий |
Артериальная гипотензия |
|
|||
|
в сутки |
|
||||
|
Мерцание предсердий |
Потенцирование действия недеполяри; |
|
|||
|
В/в струйно 5—10 мг с 5 мл |
|
||||
|
Противопоказания |
зующих и деполяризующих мышечных |
|
|||
|
5% глюкозы |
|
||||
|
АВ;блокада II—III степени, СССУ |
релаксантов |
|
|||
|
|
|
||||
|
|
Относительные: гипотензия, НКII—III |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания |
|
|
|
|
|
|
Предсердная тахикардия |
|
|
|
|
|
Дигоксин |
Фибрилляция предсердий |
|
|
|
|
|
Внутрь 0,125—0,25 мг |
Мерцание предсердий |
Токсичность, особенно при нарушении |
|
||
|
2—4 раза в сутки |
Противопоказания |
функции почек и/или гипокалиемии |
.6 |
||
|
В/в 0,25—0,5 мг |
Выраженная брадикардия |
|
|
||
|
Сердечная блокада |
Сопутствующие |
||||
|
|
Суправентрикулярные и желудочко; |
||||
|
|
АВ;блокада |
|
|
|
|
|
|
Синоатриальная блокада |
|
|
|
|
|
Фенитоин |
Показания |
Артериальная гипотензия |
|
||
|
|
|
|
|
||
363 |
(Дифенилгидантоин) |
вые нарушения сердечного ритма, |
Седация |
заболевания |
||
Макс. доза — 1 г |
||||||
|
|
|||||
|
связанные с дигиталисом |
Атаксия |
|
|||
|
Внутрь 100 мг 3—4 раза |
|
||||
|
Парадоксальная желудочковая тахи; |
Гипергликемия |
|
|||
|
в сутки |
|
||||
|
кардия |
Гиперплазия десен |
|
|||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
463
|
|
Окончание |
|
|
|
|
|
Препарат |
Показания/противопоказания |
Побочные эффекты |
|
|
|
|
|
|
Показания |
Первоначальная артериальная гипертен; |
|
|
Повторная фибрилляция желудочков |
зия |
|
Бретилий (Орнид) |
Повторная желудочковая аритмия |
Периферическая вазодилатация |
|
Противопоказания |
Артериальная гипотензия |
||
В/в медленно и в/м 500 мг |
|||
Гипотензия |
Накопление препарата при дисфункции |
||
|
|||
|
Нарушение мозгового кровообра; |
почек |
|
|
щения |
Усугубление гликозидной интоксикации |
|
|
|
|
|
|
Показания |
Увеличение периода полураспада |
|
|
Суправентрикулярная тахиаритмия |
Брадикардия |
|
|
Желудочковая тахиаритмия |
Артериальная гипотензия |
|
Амиодарон |
Противопоказания |
Легочный фиброз |
|
Внутрь 200 мг 1 —4 раза |
Синусовая брадикардия |
Послеоперационная дыхательная не; |
|
в сутки |
АВ;блокада |
достаточность |
|
В/в до 250 мг |
Синоатриальная блокада |
Мышечная слабость |
|
|
Удлинение Q—Т |
Периферическая нейропатия |
|
|
Заболевания щитовидной железы, |
Гепатит |
|
|
особенно со снижением функции |
Цианотическая окраска лица |
|
|
|
|
|
|
|
Накопление в плазме при снижении пече; |
|
Лидокаин |
Показания |
ночного кровотока |
|
Желудочковые экстрасистолы |
Токсичность для ЦНС |
||
В/в отруйно 80—200 мг, |
|||
Повторная фибрилляция желудочков |
Прямая депрессия миокарда |
||
затем капельно 2 мг/мин |
|||
Противопоказания |
Периферическая вазодилатация при |
||
В/м 400 мг каждые 3 ч |
|||
АВ;блокада II—III степени |
чрезмерной концентрации препарата |
||
|
|||
|
|
в плазме |
|
|
|
|
терапия интенсивная и Анестезиология
6. Сопутствующие заболевания
6.1.6.3. Лечение аритмий у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия:
•стимуляция блуждающего нерва;
•применение пробы Вальсальва;
•стимуляция глоточного рефлекса (палец в ротоглотку);
•погружение лица в холодную воду (рефлекс ныряльщика);
•верапамил 2,5 — 10 мг в/в;
•эсмолол 50—100 мг в/в;
•новокаинамид 500 мг в/в;
•кардиостимулятор с трансвенозным электродом;
•электрическая дефибрилляция.
Фибрилляция предсердий:
•электрическая кардиоверсия (при нестабильной гемоди намике);
•эсмолол (при стабильной гемодинамике);
•новокаинамид (при стабильной гемодинамике).
6.1.6.4. Синдром удлиненного интервала Q—T
Врожденный:
•синдром Jervell и Lange—Nielson (наличие глухоты);
•синдром Romano—Ward (отсутствие глухоты).
Приобретенный:
•применение хинидина и кордарона;
•применение трициклических антидепрессантов;
•субарахноидальное кровоизлияние;
•гипокалиемия;
•гипомагниемия.
Лечение синдрома удлиненного интервала Q—T:
•β антагонисты;
•блокада левого звездчатого ганглия;
•иссечение левого звездчатого ганглия.
6.1.6.5. Анестезия при нарушениях сердечного ритма и проводимости
Нарушения ритма сердца — чаще всего синдром при ря де патологических состояний сердечно сосудистой систе
365
Анестезиология и интенсивная терапия
мы, в связи с этим необходимо учитывать как причину аритмии, так и характер нарушения ритма.
Бессимптомные предсердные или редкие желудочковые экстрасистолы при отсутствии ишемии миокарда и дис функции ЛЖ не являются фактором риска и не нуждаются в активном лечении до и во время операции.
Частые (> 5 в мин) желудочковые экстрасистолы явля ются фактором риска и подлежат терапии β блокаторами или другими антиаритмическими препаратами.
Большинство используемых анестетиков оказывают влияние на автоматизм и проводящую систему сердца, углубляя уже имеющиеся нарушения и делая их гемодина мически значимыми.
Показания к временной ЭКС в интраоперационном периоде:
•АВ блокада II степени, типа 2 (блокада Мобитца);
•блокада I степени с бифасцикулярным блоком (блок правой ножки пучка Гиса с блокадой одной из ветвей левой ножки пучка Гиса);
•синдром слабости синусового узла;
•любая гемодинамически значимая аритмия и бради кардия;
•АВ блокада III степени (полная поперечная блокада сердца), в этом случае имплантация постоянного ЭКС предваряется плановой операции; экстренные операции проводят на фоне временной ЭКС с последующей заме ной на постоянную;
•в качестве временной ЭКС можно использовать чреспи щеводную, эндокардиальную (внутрисердечный элект род устанавливают под рентгеновским контролем или ориентируясь на кривую давления в правом сердце) или наружную ЭКС;
•критерии показаний к ЭКС одинаковы как при общей, так и при РА;
•в экстренных ситуациях при наличии или возникнове нии блокады и невозможности выполнить ЭКС показа но использование симпатомиметиков. Их применение требует осторожности и строгого контроля сердечного ритма.
366
6. Сопутствующие заболевания
Анестезия у больных с ЭКС
Основная задача в интраоперационном периоде — избегать нарушения работы ЭКС, вызываемого электрокоагуляцией:
•поместить плату заземления как можно дальше от ЭКС;
•перейти на биполярную электрокоагуляцию;
•ограничить выходную мощность коагулятора;
•применять короткие импульсы;
•иметь магнит для переключения ЭКС в асинхронный режим при сбое в его работе;
•оптимальный вариант — не пользоваться электрокоагу ляцией.
6.1.7. Артериальная гипертензия
6.1.7.1. Классификация уровня АД
для лиц старше 18 лет (JNC Y1, США, 1997)
Оценка уровня АД |
САД (мм рт. ст.) |
|
|
ДАД (мм рт. ст.) |
||
|
|
|
|
|
|
|
Оптимальное |
120 |
|
и |
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Нормальное |
130 |
|
и |
|
85 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокое нормальное |
130—139 |
|
или |
|
85—89 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипертония: |
|
|
|
|
|
|
Стадия 1 |
140—159 |
|
или |
|
90—99 |
|
Стадия 2 |
60—179 |
|
или |
|
100—109 |
|
Стадия 3 |
l 180 |
|
или |
|
l 110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
6.1.7.2. Классификация артериальной гипертонии по уровню АД (ВОЗ/МОАГ, 1993)
Оценка уровня АД |
САД (мм рт. ст.) |
|
|
ДАД (мм рт. ст.) |
||
|
|
|
|
|
|
|
Нормальное |
140 |
|
и |
|
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мягкая* гипертония |
140—180 |
|
и |
|
90—105 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Подгруппа — пограничная |
140—160 |
|
и/или |
|
90—95 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
367 |
Анестезиология и интенсивная терапия
|
|
|
|
|
|
Окончание |
|
|
|
|
|
|
|
Оценка уровня АД |
САД (мм рт. ст.) |
|
|
ДАД (мм рт. ст.) |
||
|
|
|
|
|
|
|
Умеренная и тяжелая |
l 180 |
|
и/или |
|
l 105 |
|
гипертония |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изолированная систоли; |
l 140 |
|
и |
|
< 90 |
|
ческая гипертония |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подгруппа — пограничная |
140—160 |
|
и |
|
< 90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
•Термины, особенно «мягкая гипертония», характеризуют лишь уровень АД, но не степень тяжести состояния больного.
6.1.7.3. Стадии артериальной гипертонии
I стадия: отсутствуют проявления поражения сердца, почек, головного мозга, нормальное глазное дно.
IIстадия: наличие, по крайней мере, одного из следу ющих органных поражений:
•гипертрофия левого желудочка (рентгенологическое ис следование, ЭКГ, ЭхоКГ);
•распространенное или локальное сужение артерий сет чатки;
•протеинурия или небольшое повышение концентрации креатинина плазмы (1,2—2 мг/100 мл);
•ультразвуковые или рентгенологические (ангиографиче ские) признаки атеросклеротического поражения сосу дов (сонные артерии, аорта, подвздошные и бедренные артерии).
IIIстадия: симптомы и клинические проявления пора жений органов мишеней:
•сердце:
— стенокардия;
— инфаркт миокарда;
— сердечная недостаточность;
•мозг:
— инсульт;
— преходящее нарушение мозгового кровообращения;
— гипертензивная энцефалопатия;
— сосудистая деменция;
368
6. Сопутствующие заболевания
•глазное дно:
—кровоизлияния или отек зрительного нерва;
•почки:
—концентрация креатинина плазмы 2 мг/100 мл;
—почечная недостаточность;
•сосуды:
—клинические проявления окклюзионного поражения периферических сосудов;
—расслаивающая аневризма аорты.
6.1.7.4. Классификация артериальной гипертонии по этиологии
Первичная (эссенциальная) гипертония (в России рас пространен термин «гипертоническая болезнь» — 95% боль ных с АГ).
Вторичная (симптоматическая) гипертония (высокое дав ление — один из симптомов другого заболевания).
6.1.7.5. Причины вторичной артериальной гипертензии
Этиология |
Диагностические методы |
|
|
|
|
Почечная патология (пиелонефрит, |
Пиелограмма |
|
гломерулонефрит, диабетическая |
||
Исследование активности ренина |
||
нефропатия, поражение сосудов |
||
Ангиография |
||
почек) |
||
|
||
|
|
|
Коарктация аорты |
Рентгенография грудной клетки |
|
|
|
|
Гиперадренокортицизм (синдром |
Исследование концентрации кор; |
|
Кушинга) |
тизола в плазме |
|
|
|
|
|
Тест подавления клонидином |
|
Феохромоцитома |
Концентрация катехоламинов |
|
|
в плазме |
|
|
|
|
Первичный альдостеронизм |
Исследование концентрации нат; |
|
рия в моче и плазме |
||
|
||
|
|
|
Лекарственные препараты |
Медикаментозная защита |
|
|
|
|
Внутричерепная гипертензия |
— |
|
|
|
|
|
369 |
Анестезиология и интенсивная терапия
6.1.7.6. Особенности анестезии у больных с артериальной гипертензией
Предоперационный период
•Определение наличия, характера и тяжести органной патологии, связанной с АГ.
•Оценка адекватности медикаментозного контроля АД. Препаратами выбора являются β блокаторы, их сочета ния с АПФ и мочегонными.
•Прекращать прием препаратов перед операцией не сле дует из за возможного развития синдрома отмены (осо бенно это касается блокаторов), т.е. антигипертензив ную терапию продолжают до и возобновляют сразу после
операции. При невозможности приема препаратов внутрь β блокаторы вводят в/в.
•При мягкой и умеренной гипертонии (АД < 180/110), контролируемой медикаментозно, риск осложнений при хирургических вмешательствах небольшой. Паци енты с тяжелой АГ (АД l 180/110) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений (ИМ, ОНМК, ОПН, НК, послеоперационная АГ). Плановую опера цию у этой группы больных следует отложить до стаби лизации АД на более низком уровне.
•В течение всего периода пребывания в стационаре необ ходимо проведение эффективной седативной терапии, которая должна быть усилена в непосредственном пред операционном (накануне и в день операции) периоде.
Интраоперационный период
•Осуществление интраоперационного мониторинга ге модинамики.
•Задача анестезиолога — поддерживать стабильное АД. Больных с легкой и пограничной гипертонией следует вести как нормотоников. При тяжелой гипертонии АД следует поддерживать на верхней границе или несколь ко выше нормы (140—160/90—95 мм рт. ст.).
•Индукция анестезии и интубация трахеи — период нестабильной гемодинамики (гипотензия при введении
370