3. Организационно-штатная структура.

3.1. Привести организационно-штатную структуру в соответствие целям, задачам лечебных структур и существующим реалиям.

Количество реанимационных коек и штатных единиц должно зависеть от возможности финансирования и реальной лечебной нагрузки. Кто способен платить – пусть имеет любой коечный фонд и личный состав, не противоречащий действующему законодательству.

Организующий приказ должен определить лишь ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МИНИМУМ организационно-штатной структуры анестезиологического и реанимационного профиля в стационаре. В приказном порядке должно быть разрешено разворачивать дополнительные анестезиологические бригады, реанимационные койки и штаты в зависимости от медицинской ситуации и потребностей населения.

3.2. Для облегчения организации службы желательно применить «модульный принцип» «сборки» структурных подразделений.

6 коек = 1 круглосуточный врачебный пост (анестезиологи-реаниматологи), 2 сестринских + должность заведующего и старшей сестры, 2 поста + лабораторная служба + круглосуточный пост профильного специалиста (невролог, нейрофизиолог, функционалист, токсиколог, нарколог, кардиолог, выездная бригада и пр.) – по специфике.

При наличии анестезиологической службы: 1 анестезиолог + 2 анестезиста (по потребностям). Круглосуточная экстренная служба вне плановой работы = 1 анестезиолог - 2 сестры (количество экстренных анестезиологических групп – по потребностям, но не менее 1).

Для отделений свыше 12 коек с анестезиологической группой введение должностей старших ординаторов (по ПИТ, анестезиологии, тем более – по экстренной службе, а по дежурству с делегированием им полномочий зав. отделения с соответствующей ответственностью).

3.3. Ввести координирующую организующую должность – заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации в больницах с многочисленными службами интенсивной терапии, реанимации и анестезиологии.

3.4. Создать эффективную внебольничную оперативную систему управления подразделениями Службы, с организацией должности круглосуточного оперативного дежурного области по анестезиологии-реанимации с достаточными полномочиями. Признать приоритет оперативных решений Службы над действиями администрации больницы в рамках компетенции Службы.

3.4. Зафиксировать в Приказе;

• порядок подготовки и сертификации специалистов Службы,

• легитимные способы получения специальности, предусмотренные соответствующими нормативными актами,

• сроки прохождения усовершенствования – один раз в три года,

• определить ответственность администрации за непредставление условий для повышения квалификации специалистами.

4. «Ведомственные» службы реанимации .

Организация палат интенсивной терапии в РФ имеет исторически сложившуюся сложную и противоречивую нормативную базу, приводящую к многочисленным нарушениям и дефектам в оказании помощи населению.

1. Организация работы и штатные нормативы палат интенсивной терапии в составе отделения анестезиологии-реанимации и отделения реанимации и интенсивной терапии общего профиля отражены в Приказах МЗ № 841 от 11 июня 1986 г. и № 1188 от 29 декабря 1975 г . – базовые требования.

2. Отдельно, вопреки базовым требованиям , выделена организация палат интенсивной терапии (ПИТ) в составе специализированных отделений хирургического и терапевтического профиля и специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии, что отражено в приказах:

• Приказ МЗ СССР от 13 ноября 1973 г. № 890 «Об улучшении медицинской помощи больным с инфарктом миокарда» (с изменениями от 29 декабря 1984 г.).

• Приказ МЗ СССР от 30 октября 1978 г. № 1038 «О мерах по дальнейшему развитию кардиологической помощи населению».

• Приказ МЗ СССР от 25 марта 1983 г. № 322 «О штатных нормативах медицинского персонала кардиологических диспансеров».

• Приказ МЗ СССР от 15 июня 1983 г. № 725 «О дальнейшем совершенствовании организации медицинской помощи детям с острой пневмонией».

• Приказ МЗ СССР от 23 декабря 1986 г. № 1263 «О мерах по устранению серьезных недостатков в работе по охране здоровья детей раннего возраста и снижению детской смертности».

• Приказ МЗ СССР от 9 января 1986 г. № 55 « Об организации работы родильных домов (отделений) ».

• Приказ МЗ РСФСР от 3 апреля 1991 г. № 54 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РСФСР».

• Приказ МЗ РФ от 17 сентября 1993 г. № 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в РФ».

• Приказ Минздравмедпрома РФ от 29 ноября 1994 г. № 256 «Об организации отделений (палат) неотложной наркологической помощи» (с изменениями от 29 сентября 1998г., 21 июня 2002 г.).

• Приказ МЗ РФ от 28 декабря 1995 г. № 372 «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале».

• Приказ МЗ РФ от 25 января 1999 г. № 25 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения».

• Приказ МЗ РФ от 08.01.2002 № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации».

• Приказ МЗ РФ от 30 декабря 2003 г. № 624 «О мерах по дальнейшему совершенствованию реанимационной помощи детям в российской федерации» и др.

Подобные многочисленные приказы по «ведомственным» реанимационным службам в настоящее время не имеют законной нормативной базы и их исполнение может привести к серьезным правовым последствиям как для пациентов и персонала, так и для организаторов здравоохранения.

Наиболее критичным является то, что койки подобных структур входят в сметные койки отделений, и врачи (средний персонал), работающие в них:

• юридически (по штатному расписанию) не являются анестезиологами-реаниматологами, (сёстрами-анестезистами), даже имея соответствующую специализацию и сертификат, и фактически незаконно выполняют указанные функциональные обязанности,

• не имеют права (сертификатов, лицензий) на выполнение анестезиолого-реанимационной деятельности (например, врач-невролог, применяющий технологию современной аппаратной ИВЛ своим пациентам - такой же правовой и медицинский нонсенс, как и анестезиолог, выполняющий плановую лапаротомию),

• не имеют соответствующих прав, обязанностей и защиты, предусматриваемые базовыми Организующими Приказами,

• не имеют права на соответствующую зарплату, пенсию, льготы и требовать соответствующей анестезиолого-реанимационным нормам организации труда,

• поскольку являются штатными сотрудниками данных отделений (врачи-неврологи, токсикологи, пульмонологи и пр.),

• штатное расписание (при включении в штат анестезиолога-реаниматолога) должно соответствовать имеющейся нормативной базе (как минимум, создания анестезиологической группы), иного не предусмотрено.

Следовательно, вся нормативно-правовая база анестезиологии-реанимации не имеет к отношения к профильным ПИТ (созданным не по организующим Приказам), и осуществление анестезиолого-реанимационной деятельности в них незаконно.

Складывается впечатление, что организация профильных ПИТ была необходима на каком-то этапе для обхождения жестких требований к организации реанимационной помощи и количеству реанимационных коек из-за искусственного связывания количества реанимационных коек, например, с хирургическими койками в стационаре.

Узкая специализация анестезиолого-реанимационной службы, наличие в одном стационаре многочисленных, но искусственно разобщенных родственных структур (анестезиологические структуры, отделение общей реанимации, ПИТ профильных отделений, перинатальные центры, токсикологические службы, отделения гравитационной хирургии крови, кабинеты эфферентных методов детоксикации, относящиеся в настоящее время к компетенции трансфузиологической службы, выездные, консультационные, диагностические и лабораторные службы и пр.) ведет к бесконтрольности, отсутствию преемственности в лечении, потере лечащими врачами навыков, конфликтам, значительным дополнительным расходам и многочисленным нарушениям.

Что необходимо предпринять для исправления сложившейся ситуации:

1. Отменить приказы по «ведомственным» службам реанимации или зафиксировать приоритет нового Приказа над «ведомственными» Приказами, в связи с чем рекомендовать привести все в соответствие данному Приказу.

2. Для улучшении работы профильных ПИТ, в целях защиты интересов персонала и больных, следует вывести коечный фонд ПИТ из фонда отделения и организовать профильные ПИТ в составе отделений анестезиологии-реанимации с палатами для реанимации и интенсивной терапии, или путем объединения в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При этом «физически» коечный фонд, персонал и контингент больных остается прежним, только приводится в соответствие организующим Приказам Службы организационно-штатная структура ЛПУ, вводится должность заведующего отделением, который будет решать общие для службы реанимации и интенсивной терапии организационные и лечебные вопросы в рамках своей компетенции.