Реанимационные предприятия и интенсивная терапия

Реанимационные мероприятия должны начинаться в машине скорой помощи, продолжаться при транспортировке и в приемном покое стационара. Только такая организация дела может обеспечить сохранение жизни тяжелых пострадавших и определить успешное течение дальнейшего лечения. Преемственность в деятельности врача скорой помощи (специальной противошоковой машины) и специалистов стационара (нейрохирурга, хирурга-травматолога, анестезиолога, невропатолога) имеет очень важное значение.

В настоящее время оказание помощи больным Q тяжелой травмой черепа и головного мозга проводится при участии врача-анестезиолога. Первоочередными реанимационными мероприятиями являются восстановление проходимости верхних дыхательных путей и обеспечение адекватного дыхания. Сейчас наметилась определенная-  тенденция    к    сокращению    числа,  трахеостомий, производимых по срочным показаниям в приемном отделении, за счет применения длительной интубации трахеи. Использование пластиковых термопластических трубок вместо резиновых позволяет увеличить срок нахождения таких трубок в трахее до 5—7 суток. Вместе с тем длительное нахождение интубационной трубки в трахее у тех пострадавших, которым показана ранняя трахео-стомия, нужно считать нежелательным, так как добиться хорошего дренирования бронхов через интубационную трубку, как правило, очень трудно.

Показаниями к срочному наложению трахеостомии продолжают оставаться:

— травма позвоночника в верхнем шейном отделе  (переломы

и передомо-вывихи I и II шейных позвонков), сочетающаяся с пе

реломом основания черепа в области большого затылочного отвер

стия, так как интубация в таких случаях может привести к смеще

нию   костных   отломков,   ущемлению    спино-бульбарного    отдела

мозга и внезапной смерти;

. — множественные переломы верхней и нижней челюсти, когда проведение интубации трахеи становится чрезмерно травматичным;

— все случаи, когда интубация трахеи по тем или иным причи

нам затруднена или невозможна и трахеостомия необходима для

проведения эффективного дренирования трахео-бронхиального де

рева, обеспечения проходимости дыхательных путей и перевода на

искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)..

У пострадавших с тяжелыми повреждениями головного мозга, находящихся в коматозном состоянии с выраженными нарушениями дыхания, после выполнения интубации трахеи не следует чрезмерно долго откладывать проведение трахеостомии. В таких случаях трахеостомия может производиться в 1—2 сутки после поступления, т. е. по существу в плановом порядке, в условиях операционной, при обеспечении адекватного дыхания и, если необходимо, эндотрахеального наркоза. В момент введения трахеотомической канюли интубационная трубка подтягивается выше разреза трахеи; таким образом, вентиляция легких не нарушается. Уход за трахеостомой осуществляется по специальным правилам, что позволяет значительно уменьшить число гнойных осложнений.

Интубация трахеи или трахеостомия дает лучшие результаты при одновременном переводе на искусственную вентиляцию легких. Однако необходимое для этого введение мышечных релаксантов создает трудности при неврологической оценке. Вследствие этого ИВЛ после введения миорелаксантов недеполяризующего действия приходится начинать только после полного неврологического исследования и проведения ряда других диагностических процедур, ограничиваясь вначале только восстановлением проходимости верхних дыхательных путей с помощью интубации трахеи. Складывается впечатление о малой пригодности многократного введения деполяризующих релаксантов (листенона, миорелаксина, сукцинил-холина) для целей реанимации. Применение этих релаксантов вызывает кратковременное преходящее  повышение  внутричерепного и венозного давления в фазу мышечных фибрилляций. Кроме этого, введение деполяризующих релаксантов связано с рядом гуморальных сдвигов, в том числе повышенным выделением в кровь калия, ацетилхолина, гистамина. Более целесообразно для перевода на ИВЛ применять релаксанты недеполяризующего или смешанного типа действия (тубокурарин, диоксоний и др.). Наличие мышечной гипотонии и угнетение рефлексов при тяжелой черепно-мозговой травме часто позволяет выполнить интубацию трахеи вообще без применения релаксантов, но для проведения в последующем ИВЛ релаксанты, как правило, необходимы.

Восстановление объема циркулирующей крови и применение комплекса фармакологических препаратов для нормализации сердечно-сосудистой деятельности и кровообращения головного мозга— другая важная задача при оказании первой помощи.

Обезболивание при необходимости срочных операций по поводу внутричерепных гематом, ликворных гигром, вдавленных переломов костей черепа и других повреждений также нужно рассматривать как важнейший этап в единой цепи реанимационно-анестезиологических мероприятий. Наряду с целью собственно анестезии анестезиологическое, пособие направлено на нормализацию нарушенных функций и восстановление гомеостаза, т. е. выполняет одновременно задачи реанимации. Важнейшим элементом обезболивания, позволяющим целенаправленно влиять на нарушения, вызванные повреждением головного мозга, и в известной степени управлять функциональным состоянием нервной и нейро-эндокрин-ной систем, явилось применение нейро-вегетативной блокады (НВБ). Использование НВБ оказалось целесообразным при тяжелых поражениях головного мозга, особенно при повреждении диэнцефального и мезенцефало-бульбарного отделов ствола мозга. Не всегда состояние больного позволяло провести нейро-вегетатив-мую блокаду. Особенно опасен период введения в блокаду, связанный с депрессивным влиянием производных фенотиазина на сосудистый тонус. У ряда больных более безопасно применить нейро-лептанальгезию (НЛА) на фоне эндотрахеального наркоза закисью азота с ИВЛ и только после окончания операции и стабилизации функции основных систем жизнеобеспечения осторожно вводить больного в нейро-вегетативную блокаду. При этом обязательным условием является восполнение объема циркулирующей крови (реополиглюкин, гемодез, консервированная кровь).

У больных, находящихся в терминальном или претерминальном состоянии вследствие тяжелого поражения бульбариого отдела ствола мозга, ограничивались только эндотрахеальным поверхностным наркозом закисью азота, так как применение сильнодействующих фармакологических агентов, особенно производных фенотиазина, фторотана и даже препаратов для нейролептанальге-зии (дропериодол, фентанил), может в этих условиях привести к быстрой декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности.

Выбор соответствующего вида анестезиологического пособия во многом зависит от опыта анестезиолога и его    умения    быстро и правильно ориентироваться в состоянии пострадавшего, которому предстоит оперативное вмешательство.

Поддержание нейро-вегетативной блокады в послеоперационном периоде представляет комплекс мероприятий, включающей не только введение литических смесей, но проведение комплексной интенсивной терапии, где особое значение принадлежит парентеральному питанию, специальному уходу за больным, находящимся в состоянии гибернации, системе физиологического контроля и коррекции возникающих патофизиологических сдвигов.

Многообразие синдромов и форм течения черепно-мозговой травмы, разнообразие ее клинических проявлений в зависимости от сложного сочетания местных очаговых поражений с общемозговыми симптомами и висцеральной патологией определяют сугубо индивидуальный подход к лечению у каждого больного. Не имея возможности подробно останавливаться на вопросах лечения, следует хотя бы коротко разобрать, что нового внесено в основные элементы интенсивной терапии за последние годы.