анестезия в нейрохирургии-доклад 22.09.11

Анестезия в нейрохирургии

доцент, д.м.н. Ростовцев С.И. 22 сентября 2011 г

•Современная нейрохирургия занимается проблемами оперативного лечения довольно широкого ряда заболеваний нервной системы и сосудистой патологии головного мозга (удаление объемных образований спинного и головного мозга, аневризм и артерио-венозных мальформатов и др.).

•Последнее время увеличилось количество нейрохирургических операций в связи с достижениями в диагностике и появлением таких методов, как КТ, МРТ и ультразвуковые методы исследования.

•Основные принципы анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств предполагают достижение надежной и легкоуправляемой анестезии без отрицательного влияния на внутричерепное давление, мозговой кровоток, создание и поддержание условий по защите мозга от локальной и общей его ишемии, а так же формирования необходимого уровня нейровегетативной стабилизации.

•Проведение анестезии требует учета как специфических факторов, определяющих функционирование головного и спинного мозга (размеры и локализация патологического очага, цереброваскулярная реактивность и мозговой кровоток, внутричерепные объем и давление и т.д.), так и оценки общего статуса больного.

•Хирургическое вмешательство, общая анестезия по сути являются стрессогенным воздействием, которое осуществляется на фоне имеющихся структурнофункциональных нарушений, разной степени устойчивости компенсаторных гемо- и ликвородинамических реакций.

•Должны быть созданы благоприятные условия для действий хирурга («мягкий» мозг) за счет поддержания адекватного уровня перфузионного давления, всестороннюю защиту структур ЦНС, стремление максимально сократить зону вторичного повреждения, уменьшение интенсивности эфферентного потока, а также предотвращение чрезмерной активации функциональных систем на всех этапах операции и общей анестезии.

Особенности нейрохирургических операций

•Предполагаемая «большая» кровопотеря

•Исходно тяжелый неврологический статус (различные нарушения уровня сознания: кома, сопор и т.д., дислокационный синдром, повышенное ВЧД)

•Управляемая гипотония (аневризмы и артериовенозные мальформаты)

•Продолжительные операции (3-5 часов и более)

•Сопутствующая соматическая патология

•Преклонный возраст

•Для пациентов с исходными, обусловленными ростом опухоли нарушениями функционирования головного мозга, предпочтительны препараты, оказывающие эффект посредством прямого воздействия на рецепторы нейрорегуляторных компонентов стресслимитирующих морфофункциональных структур головного мозга. Основное преимущество этих препаратов — активное формирование детерминанты в защитных структурах головного мозга. Сформированная доминанта (т. е. временно господствующая рефлекторная система) рационально перестраивает деятельность головного мозга, препятствует формированию новых детерминант и патологических систем в ЦНС в ходе оперативного вмешательства.

•В последние годы препаратами выбора при данных операциях для базисного наркоза в операционной и для лечебного наркоза в палатах интенсивной терапии являются опиоидные анальгетики, нейропептид (даларгин) и альфа-2-адреноагонисты центрального действия (клофелин, клонидин). Имеется неоспоримое мнение В. А. Неговского о значении опиоидных анальгетиков в защите головного мозга (иммобилизация), однако альфа-2-адреноагонисты центрального действия являются важнейшим и, возможно, неотъемлемым компонентом в организации физиологически целесообразной детерминанты в стволе головного мозга у больных в ходе удаления внутричерепных опухолей, АВА и АВМ.

•Даларгин используется для противоишемического действия (защиты головного мозга) от циркуляторной гипоксии. Следует подчеркнуть, что комбинация опиоидного анальгетика, нейропептида и альфа-2- адреноагониста сохраняет активность приспособительных функциональных систем (например, стабилизация перфузионного давления мозга до рассечения твердой мозговой оболочки) и дает предпосылки для более объективного контроля физиологической допустимости хирургических манипуляций.

•При выборе гипнотика отдается предпочтение препаратам с блокирующим действием на рецепторы возбуждающих аминокислот (в частности, диприван, повидимому, блокирует N-метил-Б- аспартатрецепторы). Так же вместо гипнотика дипривана можно использовать севоран.

•В рамках используемой методики анестезиологического обеспечения решаются такие традиционные проблемы нейроанестезиологии, как подбор анестетиков и гипнотиков, не повышающих ВЧД, не вызывающих гиперемию мозга и усиление кровоточивости, не обладающих судорожной активностью, обеспечивающих релаксацию мозга, сохраняющих ауторегуляцию и реактивность мозговых сосудов. В процессе оперативного вмешательства иногда требуется применять дополнительные методы поддержания стабильного функционального и вязкоэластического состояния мозга (дегидратация, управляемая артериальная гипотония, гипервентиляция и др.).