Kondratyev307

ОСНОВА НЕЙРОВЕГЕТАТИВНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Кондратьев А.Н., Саввина И.А., Новиков В.Ю., Назаров Р.В.

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф.А.Л.Поленова, Санкт-Петербург

Результаты исследований, проведенные в отделении анестезиологии и реаниматологии РНХИ им.проф.А.Л.Поленова за последние 20 лет, подтвердили правильность выбранного направления научных и практических разработок для нейроанестезиологии и интенсивной терапии. Методики анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии, основанные на направленном, дифференцированном воздействии на рецепторные структуры эндогенных стресслимитирующих антиноцицептивных систем получили широкое распространение как в России, так и за ее пределами (Kondratyev A.N., 2004).

Анализ мировой литературы показывает, что этому направлению уделяется все большее внимание, как клиницистами, так и крупными научно-исследовательскими концернами (Т.L.Yaksh et al., 1997).

Одним из результатов проведенных исследований является представление о том,

что системный уровень церебропротекции должен включать не только традиционный комплекс целей: артериальное давление, перфузионное давление мозга, газообмен,

волемический и биохимический гомеостаз, но и рациональную организацию

«информационной деятельности головного мозга», а именно оптимальную ( с точки зрения возможности доставки к активным структурам мозга кислорода и питательных субстратов) организацию афферентного потока информации, предотвращение избыточного количества эфферентных импульсов из патологически активированных структур мозга, рационализация иерархической организации жизнедеятельности поврежденного головного мозга. Все это в совокупности можно с определенным допущением объединить под понятием «лечебная доминанта» (т.е. временно господствующая рефлекторная система, обеспечивающая реализацию саногенетических процессов в ЦНС). Поэтому изучение методов системной церебропротекции,

обеспечивающих уровень информационного обмена с окружающей средой и «сервисными

системами» организма больного, необходимыми для восстановления функции пострадавшего мозга, лежащих в основе нейровегетативной стабилизации в качестве анестезиологического обеспечения и в послеоперационном периоде, а также у неоперированных больных с повреждением ЦНС, является актуальной проблемой.

В экстремальных условиях ствол головного мозга обладает возможностью оказывать мощное регулирующее и дифференцирующее воздействие на эффекторные системы; при необходимости ствол мозга обеспечивает решение наиболее важной для организма задачи, формируя доминирующий регуляторный уровень за счет выключения несущественных для выполнения этой задачи уровней регуляции.

Концепция Moruzzi находит подтверждение и дальнейшее развитие в работах,

посвященных изучению жизнедеятельности ЦНС в экстремальных условиях. О.С.

Насонкин и Э.В. Пашковский (1963) показали, что в ЦНС имеются программы защиты,

развертывание которых происходит при острых тяжелых патологических процессах .

Конечной целью этих программ является вначале сохранение дееспособности, а при углублении патологии – жизнеспособности мозга. Авторы выделяют два уровня в реализации защитных программ: филогенетический и онтогенетический. Первый уровень эволюционно более древний, передается с генетической информацией, с момента рождения заложен в генетическом аппарате нервных клеток ствола головного мозга, в

подкорковых структурах и в спинном мозге. Этот уровень отличается жесткими характеристиками, срабатывает в ответ на сильное раздражение, формирует и реализует адаптационные сдвиги организма как биологической особи, поддерживает адекватный изменяющимся условиям гомеостаз. Онтогенетический уровень закладывается в процессе индивидуального развития, главным носителем его является кора головного мозга.

Полноценное функционирование организма возможно только при постоянном взаимодействии этих уровней, разделение сфер влияния которых в обычных условиях весьма проблематично. Экспериментальные и клинические исследования показывают, что переход при остром сильном воздействии с одного уровня регуляции на другой характеризуется вегетативной нестабильностью, разнообразными нарушениями сознания.

Важно, что переход мозга на уровень регуляции, обеспечивающий только его жизнеспособность, происходит при снижении артериального давления ниже 50-40 мм. рт.

ст. Этот процесс характеризуется быстротой, дискретностью и одновременностью во всех

важнейших структурах. По мнению О.С. Насонкина и Э.В. Пашковского, не только гипоксия, но и активное, программированное торможение восходящих стимулирующих влияний лимбико-ретикулярного комплекса формируют этот уровень регуляции.

Приспособительное значение такой перестройки, мгновенно переводящей многие центры на минимальный уровень жизнедеятельности, сомнений не вызывает. Эта реакция имеет место при самых разнообразных воздействиях, ставящих мозг в критическое положение.

Следующие положения можно выделить как представляющие практический интерес для нейроанестезиологии (Кондратьев А.Н., 1993): головной мозг практически до развития терминального состояния функционирует как интегративная система; ствол мозга в процессе интенсивного воздействия на организм постоянно увеличивает свое влияние на стабилизацию функционирования жизненно важных систем за счет выключения менее важных уровней регуляции, формирование каждого нового регуляторного уровня происходит поэтапно и сопровождается нарушением качества регулирования рефлексов, что клинически проявляется вегетативной нестабильностью;

наибольшую вегетативную стабильность обеспечивает филогенетический уровень регуляции, реализующийся через структуры ствола головного мозга; этот уровень создает оптимальные условия для поддержания гомеостаза в экстремальных условиях.

Составной частью нейрорегуляторных систем ствола головного мозга являются опиоидная и адренергическая антиноцицептивные системы. Эти системы достаточно хорошо изучены, имеют высоко дифференцированный рецепторный аппарат,

верифицированные лиганды. Именно воздействие на нейрорегуляторные системы и, в

частности, на опиоидную и адренергическую, представляет большой теоретический и практический интерес для нейроанестезиологии.

Ранее авторами было доказано, что сочетанное воздействие на опиоидную и адренергическую антиноцицептивные системы эффективно в отношении создания условий нейровегетативной стабилизации, достаточной для выполнения оперативных вмешательств на головном мозге как у взрослых, так и у детей с момента рождения

(Кондратьев А.Н., 1993; Саввина И.А., 1999).

Препараты, взаимодействующие с основными рецепторами нейрорегуляторных

антиноцицептивных систем ЦНС

Тонус симпатической нервной системы регулируется через центры,

контролирующие работу сердечно-сосудистой системы,расположенные преимущественно в рострально-вентролатеральных отделах ствола головного мозга (RVLМ).В этой зоне расположены различные типы рецепторов, в том числе альфа 2-адренорецепторы и имидазолиновые (подтип 1) рецепторы, оказывая значительное регулирующее возействие на деятельность симпатической нервной системы ( Hamilton,1996).

В работах отечественных ученых (академик В.А.Неговский,1998; А.Н.Кондратьев,

1993) было убедительно показано, что эффективность использования опиоидных анальгетиков и альфа 2-адреноагонистов для решения таких задач, как стабилизация перфузионного давления мозга, улучшение мозгового кровотока и метаболизма у взрослых больных не вызывает сомнений. Поскольку у новорожденного ствол головного мозга является наиболее зрелым в функциональном отношении в сравнении с другими отделами ЦНС, а морфофункциональные структуры, обеспечивающие реализацию

фармакологических эффектов опиоидных анальгетиков и центральных адреноагонистов,

присутствуют уже к моменту рождения человека, есть все основания полагать, что применение опиатных и опиоидных анальгетиков, центральных адреноагонистов в педиатрической нейроанестезиологии целесообразно и обосновано.

К центральным адренергическим структурам ствола головного мозга относится голубое пятно - locus coeruleus. Доказано участие этого образования ретикулярной формации в процессах, связанных с морфофункциональной пластичностью головного мозга, в реализации адаптационных реакций на стресс.

Голубое пятно принимает участие в интеграции процессов, связанных со стабилизацией объема и вязкостно-эластических свойств мозга (Ю.Н. Квитницкий-

Рыжов,1979). Есть все основания полагать, что в процессах адаптации мозгового и системного кровообращения на стрессовые воздействия адренергические структуры мозга играют ведущую роль.

20-летний клинический опыт ведения 22 000 больных (детей и взрослых), из них с тяжелой черепно-мозговой травмой более 4000,в периоперационном периоде убедительно доказал эффективность методик, включающих сочетанное использование опиоидных анальгетиков и альфа2-адреноагонистов для стабилизации функций ствола головного мозга и профилактики и лечения нейродистрофического синдрома как в ходе оперативного вмешательства, так и в отделении интенсивной терапии.