ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ.

Учитывая, что в основе стенокардии лежит несоответствие между потребностью сер-дечной мышцы в кислороде и ее доставкой по коронарным артериям, лечение должно быть направлено на:1.По возможности более полную элиминацию факторов риска.2.Улучшение коронарного кровотока и изменение метаболизма миокарда.3.Коррекцию нарушений липидного обмена, микроциркуляции и реологических свойств крови.1.Нормализация образа жизни больного, упорядочение режима труда и отдыха, устранение физических и психоэмоциональных нагрузок, прекращение курения, нормализация массы тела, контроль за артериальным давлением - все эти мероприятия являются обязательными слагаемыми любой программы лечения ИБС и стенокардии в частности. Игнорирование этих мероприятий и надежда только на прием антиангинальных препаратов является грубой ошибкой.2.При лечении стенокардии с целью улучшения коронарного кровотока и снижения потребления миокардом кислорода решающее значение имеют три группы лекарственных средств: НИТРАТЫ, БЕТА-БЛОКАТОРЫ и БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ. НИТРАТЫ - представляют собой одно из самых древних и быстроразвивающихся лекарственных средств. Их родоначальник нитроглицерин остается уже на протяжении 110 лет эталонным средством для купирования приступов стенокардии. Нитраты оказывают выраженное прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру сосудов, вызывая дилятацию артерий и вен. В больших дозах нитраты расширяют артериолы, что ведет к снижению ПОСТНАГРУЗКИ (т.е. ОПСС), устраняют ишемию миокарда и повышают толерантность к физической нагрузке. Препараты этой группы являются смешанными вазодилятаторами, поэтому способствуют уменьшению размеров левого желудочка и давления в нем, приводят к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Нитраты должны применяться как для купирования уже имеющегося приступа стенокар-дии, так и для длительной профилактики болевого синдрома. Необходимо отметить, что ни один лекарственный препарат не имеет столько путей введения как нитраты: сублингвальный, трансбукальный (защечный), пероральный, внутривенный, чрескожный и спрэй (аэрозольный). Для КУПИРОВАНИЯ болевого приступа используют лекарственные формы короткого действия: - Прежде всего это таблетированный нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально. Действие препарата начинается через 30-50 сек. Максимум концентрации в крови определяется через 4-5 минут, средняя продолжительность действия до 30 мин. Если приступ не купирован, реко-мендуется прием 3-4 таблеток с небольшими промежутками. Чем раньше принят препарат, тем быстрее наступает эффект. - Применяют также 1% спиртовой раствор нитроглицерина, на один прием 3-4 капли на кусочек сахара, под язык. - Недавно появились желатиновые капсулы, содержащие масляный1% р-р нитроглицерина по 0,5 и 1,0 мг. Для купировании боли капсулу необходимо раскусить и поместить под язык. - Наиболее эффективной оказалась аэрозольная форма нитратов. Впрыскивание одной дозы под язык почти мгновенно купирует приступ. В случаях, требующих неотложной помощи, прибегают к внутривенному введению нитроглицерина, что дает возможность титровать дозу препарата до получения эффекта. Начинают капать со скоростью5 мкГ/мин, с нарастанием скорости введения на 10-20 мкГ/мин каждые 10 мин, максимальная скорость введения 350-400 мкГ/мин. Необходимо следить за уровнем САД - во время ин фузии оно не должно быть ниже 100 мм рт. ст. Для ПРОФИЛАКТИКИ приступов стенокардии применяют нитраты умеренно пролонги-рованного действия (сустак, нитронг, нитромак, нитросорбид) и нитраты большой продолжи-тельности действия ( нитродерма, тринитролонг, нитродиск). СУСТАК - препарат приготовлен при помощи технологии микрокапсулирования, которая обеспечивает постепенное поступление нитроглицерина в системный кровоток из желудоч-но-кишечного тракта, препарат принимается только per os, таблетку нельзя жевать и ломать, это приведет к ее быстрому растворению. Препарат начинает действовать через 10 минут, эф-фект на протяжении 4-5 часов. Существует две дозировки: 2,6 мг - сустак-митте и 6,4 мг -сустак-форте, митте неэффекти-вен, минимальная доза 1 таблетка форте. НИТРОНГ - имеет более длительный эффект по сравнению с сустаком и более выражен-ную периферическую дилятацию. Таблетки по2,6 мг и 6,5 мг. Рекомендуется назначать по 6,5-13 мг, через 7-8часов. НИТРОМАК - микрокапсулированный препарат нитроглицерина, выпускаемый в капсу-лах. Уступает в активности нитронгу и сустаку, рекомендуется применять в дозе 5,4-10,8 мг каждые 4-5 часов. Следует отметить, что продолжительность действия нитратов зависит от степени тяжести стенокардии. Так, при легком течении она может достигать 12 часов, при средней степени тя-жести - 4-6часов, а при тяжелом течении не превышать 2 часов. НИТРОСОРБИД. Препарат, не содержащий нитроглицерина. Рекомендуется назначать для профилактики приступов стенокардии, в дозах по 20 мг - 6-8 раз в день с последующим повышением разовой дозы до 60 мг. Препарат переносится лучше, чем нитроглицеринсодержащие формы, но и менее эффективен, о чем свидетельствует большое количество принимаемых таблеток. В последние годы был выпущен в форме "РЕТАРД" с продолжительностью действия до 12-15 часов под названием изомак ретард, изосорб ретард. ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НИТРАТЫ. К ним относится препарат ТРИНИТРОЛОНГ. Выпускается в пластинках красного, желтого и зеленого цвета, содержащих от 1 до3 мг нитроглицерина, Пластинка приклеивается к слизистой оболочке рта на верхней челюсти над клыками. По мере рассасывания пластинки нитроглицерин поступает в кровоток, минуя портальную систему и обеспечивает эффект на протяжении 4-6 часов. Если на его фоне возникает приступ, необходимо несколько раз лизнуть пластинку, освободившийся при этом дополнительный нитроглицерин быстро его купирует. К относительно новым, ТРАНСДЕРМАЛЬНЫМ формам нитроглицерина относятся нитроглицериновые мази. В основу их разработки легла возможность хорошего всасывания нитроглицерина через неповрежденную кожу. Мазь наносят на кожу груди, живота или верхних конечностей 3-4 раза в день, выдавливая из тюбика столбик длиной 12,5;25 или 50 мм, что соответствует дозировке 7,5; 15 или 30 мг. Достоинством является устранение инактивирующего влияния печени. К недостаткам можно отнести: неточность дозировки, неконтролируемая высокая концентрация с высоким риском побочных явлений. В связи с этим разработаны новые формы применения нитратов, лишенные перечислен-ных недостатков, в частности ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА "НИТРОДЕРМ", которая представляет собой наносимый на кожу липкий пластырь с контактной поверхностью. Запас нитроглицерина составляет 25 или 50 мг. Контактная поверхность представляет собой полупроницаемую мембрану, которая позволяет поддерживать в крови постоянный уровень нитроглицерина. Его концентрация достигает максимума через 1-2 часа и прекращается через час после снятия системы. В аннотации указана продолжительность действия до 24 часов, однако по нашим данным эффект не превышает 8 часов.

Отрицательной стороной применения пролонгированных форм нитратов является разви-тие резистентности к ним. В связи с этим через 4-5 недель назначения этих форм необходим перерыв на 3-4 дня для восстановления их антиангинального эффекта. В этот период целесо-образно назначать повышенные дозы бета-блокаторов и антагонистов кальция. Противопоказанием к назначению нитратов являются повышение внутричерепного давления, глаукома и гипотония. К наиболее неприятным побочным действиям относится головная боль, связанная с вено-дилятацией и венозным застоем в задней черепной ямке. Существует мнение, что если нитра-ты не вызывают головной боли, то они неэффективны как антиангиналные средства. При плохой переносимости нитратов для купирования и профилактики стенокардии при-меняют МОЛСИДОМИН (КОРВАТОН), относящийся к классу СИДНОНИМИНОВ. Механизм его действия:1. Снижение периферического венозного сопротивления.2. Увеличение эластичности аорты, что снижается нагрузку на сердце.3. Снижение напряжения сердечной мышцы, уменьшение потребления кислорода и снижение сопротивления в коронарных артериях. Положительной чертой препарата является отсутствие феномена «обкрадывания" и повы-шение толерантности к физической нагрузке. Для купирования - 0,5-1 таблетку (1-2мг) сублингвально, для профилактики - 2мг 3-4 раза в день. Эффективность 2 мг молсидоминаприравнивают к 0,5 нитроглицерина или 10 мг нитросорбида. БЕТА-БЛОКАТОРЫ. Основанием применения бета-блокаторов при стенокардии является их способность уменьшать работу сердца и понижать потребность миокарда в кислоро-де. Бета-адреноблокаторы ослабляют сердечный выброс благодаря снижению сократительной способности миокарда, , благодаря угнетению активности ренина - обладают сосудорасши-ряющим действием. Все это все ведет к уменьшению потребления кислорода миокар-дом. В зависимости от диапазона действия бета-блокаторы делятся на две группы: 1. КАРДИО-СЕЛЕКТИВНЫЕ - препараты, действующие преимущественно на бета1-рецепторы 2. НЕ-КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ - препараты, действующие на бета1 и бета2-рецепторы. Помимо этого, в каждой из групп выделяют препараты с внутренней симпатомиметиче-ской активностью и без нее. К КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫМ относятся: МЕТОПРОЛОЛ, АТЕНАЛОЛ, ТАЛИНО-ЛОЛ (корданум). К НЕКАРДИОСЕЛЕКТИВНЫМ - без внутренней симпатомиметической активности АНАПРИЛИН, ТИМОЛОЛ, СОТАЛОЛ. С внутренней симпатомиметической активностью - ТРАЗИКОР, ВИСКЕН. Необходимо отметить, что кардиоселективные бета-блокеры реже приводят к бронхоспаз-му, к нарушениям периферического кровообращения. Препараты с внутренней симпатомиме-тической активностью практически не влияют на частоту сердечных сокращений. Сейчас кратко остановимся на характеристике некоторых препаратов: • МЕТОПРОЛОЛ - кардиоселективный препарат с высоким сродством к бета1-рецепторам. Он блокирует хронотропное действие катехоламинов и симпатической нервной системы на миокард. Назначают по 100мг 2 раза в сутки- • КОРДАНУМ - препарат с наиболее сильно выраженной кардиоселективностью. По не-которым данным, его можно назначать даже больным с хронической легочной патологией, так как уменьшения ЧСС практически не вызывает. Возможно его назначение при начальных степенях сердечной недостаточности. Для достижения антиангинального эффекта назначают по 50 мг 3 раза в сутки. Некардиоселективные. Обладают более выраженным антиангинальным действием. Эталонным препаратом этой группы является АНАПРИЛИН (пропранолол, индерал, обзидан). Он вызывает значительный отрицательный инотропный и хронотропный эффекты, уменьшает сердечный выброс и потребление миокардом кислорода. Период полвыведения препарата составляет 2,5-3,2 часа. Следовательно, препарат необходимо назначать не реже 4 раз в сутки. Необходимо начинать с разовой дозы20 мг (80 мг в сутки), а затем через каждые 3-4 дня увеличивать дозу, сохраняя кратность приема (оптимальная суточная доза 240мг, максимальная - 300-400 мг). При применении препарата необходимо тщательно контролировать АД и ЧСС. Отменять его необходимо постепенно, особенно при длительном приеме, иначе существует опасность синдрома "отмены": ангинозный приступ, тахикардия, гипертензия. -ТРАЗИКОР - препарат обладает внутренней симпатомиметической активностью, препа-рат действует более длительно, чем анаприлин, чему способствует его фиксация на липидных тканях миокарда. Его действие длится до 12 часов, по сравнению с анаприлином, он практи-чески не вызывает брадикардии и обладает менее выраженным антиангинальным эффектом. Назначают от 20 до 80 мг 2 раза в сутки Из побочных действий препаратов можно отметить: слабость, одышку, бронхоспазм, голо-вокружение, при длительном приеме - ГИ-ПЕРХОЛЕСТЕРИНЭМИЮ.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ АБСОЛЮТНЫЕ:1. Застойная сердечная недостаточность, некомпенсированная глико-зидами.2. Бронхиальная астма и наличие обструктивного синдрома (не для кардиоселектив-ных).3. Брадикардия с ЧСС ниже 50 в одну минуту.4. Артериальная гипотония: САД < 100 мм рт. ст.5. Синдром слабости синусового узла.6. Атриовентрикулярная блокада 2-3 степе-ни. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:1. Синдром Рейно и перемежающаяся хромота.2. Инсулинзависимый сахарный диабет.3. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения. БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ Антагонисты ионов кальция - сравнительно новая группа препаратов с оригинальным ме-ханизмом действия, обладающая сосудорасширяющим, антиангинальным и антиаритмическим эффектом. Эти лекарственные средства ингибируют ток кальция по медленным кальциевым каналам. В связи с этим количество кальция, усиливающее образование актин-миозинового комплекса, уменьшается, и сокращение миоцита гладкой мускулатуры сосудистой стенки ослабевает. В настоящее время эта группа препаратов занимает ведущее место в тактике лечения артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. Электрофизиологические исследования показали, что данные лекарственные средства приводят к снижению окислительно-восстановительных процессов в миокарде. Блокаторы кальциевых каналов умеренно снижают сократительную способность миокарда и потребность его в кислороде, расширяют коронарные и периферические артерии. В результате, во-первых, улучшается кровоснабжение миокарда и, во-вторых, снижается постнагрузка, что облегчает выброс крови из сердца. Некоторые из антагонистов кальция обладают антиаритмическим действием. Эти свойства блокаторов кальциевых каналов позволили применять их при стабильной стенокардии напряжения, при вариантной стенокардии, при сочетании стенокардии с нару-шениями ритма и артериальной гипертензией. Не будем приводить сложную классификацию блокаторов медленных кальциевых каналов и останавливаться на фармакодинамике отдельных групп. Остановимся на этом подробно при рассмотрении вопросов, касающихся лечения гипертонической болезни. Охарактеризуем только те препараты, которые наиболее часто применяются в кардиологической практике и коснемся тактики их применения при различных формах стенокардии и сочетании её с другими заболеваниями.

ВЕРАПАМИЛ (изоптин, феноптин). Он, помимо выраженного антиангинального эффекта, замедляет прохождение импульсов по атриовентрикулярному узлу, значительно урежает частоту сердечных сокращений. Этим и обусловлена его высокая антиаритмическая активность по отношению к наджелудочковым нарушениям ритма. При пероральном введении препарат обладает слабо выраженным антигипертензивным эффектом. Выпускается в таблетках по 40 мг (принимается 3раза в сутки), и в ампулах по 2 мл 0,25%. Ампулированный препарат, обычно, применяется как антиаритмическое средство. КОРИНФАР (нифедипин, фенигидин) обладает наиболее выраженной среди всех представителей данной группы способностью к коронарной и периферической вазодилятации, обладает выраженным антиангинальным эффектом и значительно снижает системное артериальное давление (применяется как антигипертензивное средство). Прием коринфара из-за значительного снижения ОПСС сопровождается рефлекторной тахикардией. Применяется в основном для профилактики приступов, обладает более длительным действием по сравнению с нитратами. Выпускается в виде драже по 10 мг, назначается по 10-20 мг 3 раза в сутки. СЕНЗИТ выпускается в виде драже по 50 мг. Обладает умеренной антиангинальной активностью, на ЧСС и АД заметного влияния не оказывает. ЛОМИР - (исрадипин) новый пролонгированный антагонист кальция назначается в дозе 2,5 мг 2 раза в день, активно снижает артериальное давление, расширяет коронарные артерии. Наряду с этим(в отличие от коринфара) замедляет ЧСС, при длительном применении снижает уровень холестерина в плазме крови и способствует уменьшению гипертрофии миокарда, значительно улучшает мозговое кровообращение. Необходимо отметить, что механизм антиангинального действия этих препаратов разли-чен: Финоптин и ломир уменьшают работу сердца и потребность миокарда в кислороде, ко-ринфар улучшает работу сердца в результате снижения постнагрузки, а антиангинальное дей-ствие сензита осуществляется в результате умеренного кардиодепрессивного действия при сохранении ЧСС и АД. Стратегия лечения стенокардии блокаторами кальциевых каналов. При стабильной стенокардии напряжения II-III ФК предпочтительнее назначать коринфар, т.к. он обладает более выраженной антиангинальной активностью, при I-II ФК - финоптин и сензит. При вариантной стенокардии возможен индивидуальный подход в выборе АК, однако предпочтение необходимо отдавать коринфару или ломиру. При сочетании стенокардии с наджелудочковым нарушениями ритма препаратом выбора является финоптин. У больных со склонностью к тахикардии - финоптин или ломир, при брадикардии - ко-ринфар или сензит. При сочетании ИБС с артериальной гипертонией, - коринфар или ломир, с гипотонией, - сензит. При сердечной недостаточности - ломир и коринфар (в зависимости от ЧСС). Противопоказания: 1. Кардиогенный шок. 2. Острый инфаркт миокарда (для коринфара и ломира). 3. Атриовентрикулярная блокада (для финоптина и ломира) 4. Выраженная гипотония (для коринфара и ломира) 5. Беременность и период кормления грудью. Терапия блокаторами кальциевых каналов иногда вызывает побочные явления, такие, как артериальная гипотония, головная боль, головокружение, гиперемия кожных покровов, отеки нижних конечностей за счет выраженной вазодилятации. После рассмотрения 3-х групп антиангинальных лекарственных средств остановимся на условной последовательной схеме их включения в процесс лечения: I ступень - нитраты или бета-блокаторы, II ступень - нитраты + бета-блокаторы, III ступень - если нет эффекта или в случае вариантной стенокардии, нитраты + антагонисты кальция, IV ступень - если нет улуч-шения, нитраты + бета-блокаторы + антагонисты кальция3.Коррекция нарушений липидного обмена, микроциркуляции и реологических свойств крови ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ препараты не оказывают непосредственного влияния на клинические проявления стенокардии. Однако обязательно должны назначаться больным ИБС, учитывая ведущую роль атеросклероза в патогенезе этого заболевания. • С целью регуляции липидного обмена назначают НИКОТИНОВУЮ КИСЛО-ТУ, кото-рая наряду с гиполипидемическим действием обладает фибринолитической и сосудорасши-ряющей активностью. Назначают препарат по 2 мл 1% раствора 2 раза в день, в течение неде-ли дозу увеличивают до 10 мл 2 раза в день, проводят 2-х недельный курс лечения, затем дозу снижают в том же порядке. • ЭССЕНЦИАЛЕ содержит фосфатидилхолин, который оказывает регрессивное влияние на экспериментальный атеросклероз. Препарат вводят внутривенно, медленно, по 10 мл на крови больного, в течение 2-3 недель, затем по 2 капсулы 3 раза в день • ЛИПОСТАБИЛ содержит эссенциале, никотиновую кислоту и АТФ (схема лечения - как у эссенциале).- АНГИНИН, ПАРМИДИН (продектин) препятствует проникновению липопротеидов в сосудистую стенку, назначают по 500 мг 3 раза в день в течение 3-4 меся-цев. • МЕВАКОР (ловастатин)- непревзойденное средство при лечении атеросклероза, 1таблетка на ночь. • КЛОФИБРАТ, суточная доза 1-2 грамма, уменьшает уровень триглицеридов • ГЕМОМСОРБЦИЯ.- ПЛАЗМОФЕРЕЗ.УЛУЧШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ. • ТРЕНТАЛ (пентоксифиллин) улучшает микроциркуляцию путем вазодилятации на уровне капилляров и дезагрегационного действия. Он повышает способность эритроцитов к деформации. Применяют по 5 мл(100 мг) в 200 мл физиологического раствора внутривенно, капельно, с последующим приемом внутрь по 2 драже 3 раза в сутки (3-4 неде-ли). • КУРАНТИЛ (при тяжелой стенокардии не показан) - активный дезагрегант, значительно увеличивает адгезию тромбоцитов. Начинают с внутривенных инфузий 2 мл 0,5% раствора на физрастворе, курс лечения 2-3 недели с переходом на 225-450 мг в течение месяца. - АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА угнетает синтез тромбоксана и потенцирует - простациклина назначают по 0,3 грамма пожизненно. - ГЕПАРИН - один из самых мощных прямых дезагрегантов, его назначают по 10 000 ед. через 3-6 часов, терапевтической является доза, которая уменьшает время свертывания крови в 2-3 раза, после5-7 дней лечения гепарином назначают непрямые антикоагулянты за два дня до отмены препарата. При назначении непрямых антикоагулянтов необходимо следить за протромбиновым индексом, он должен снижаться на 20-30%.В комплексном лечении стенокардии необходимо назначать средства, улучшающие метаболитические процессы в миокарде, учитывая, что ишемия сердечной мышцы ведет к прогрессирующей дистрофии миокарда. Это РИБОКСИН, ОРАТАТ КАЛИЯ, РЕТАБОЛИЛ, ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В,АТФ, КОКАРБОКСИЛАЗА. Учитывая тот факт, что у многих больных ИБС отмечается раздражительность, эмоциональная возбудимость или подавленность, целесообразно назначение транквилизаторов, седативных препаратов, снотворных средств и антидепрессантов. Из хирургических методов лечения наиболее эффективным является аортокоронарное шунти-рование.