9

4. Оценка риска в кардиохирургии

(перевод СКОПЦА А.А.)

Важным элементом предоперационной подготовки в кардиохирургии является оценка хирургического риска у пациента. Дифференциация риска позволяет пациентам и их семьям осознать реальный риск осложнений и смертности. Она также может улучшить информированность коллективов здравоохранения о пациентах высокого риска, у которых энергичная терапии в пре-, интра- или послеоперационном периоде может оказывать полезное воздействие. Несмотря на то, что интерпретация сложных статистических форм оценки риска может показаться трудной, основные элементы базовых моделей довольно просты.

I. Общие вопросы

1. Несмотря на то, что конечный анализ, основанный на частоте смертности, скорректированной по риску, должен использоваться для оценки и улучшения качества медицинской помощи, его часто применяют как способ сравнения результатов хирургического лечения среди госпиталей. Дифференциация риска по «уровню участвующих игроков» (“levels the playing field”) приспосабливает различных по тяжести больных для прогнозирования конечных результатов, и, таким образом, становится важным элементом в управлении здравоохранения, который в будущем будет оказывать глубокое воздействие на бизнес и медицинскую практику.

2. Оценка риска используется для прогнозирования не только заболеваемости и смертности, но и длительности пребывания (LOS, length of stay) и потребления ресурсов. Теоретически это может приводить к увеличению ожидаемого финансового возмещения для пациентов высокого риска, у которых госпитальная стоимость значительно выше. Однако, в некоторых центрах, вследствие выраженных финансовых расходов, при отсутствии увеличения возмещения, пациенты высокого «экономического риска» могут не рассматриваться в качестве кандидатов на операцию.

3. Многие научные работы исследовали взаимосвязь между факторами риска и смертности.^1-9 Так общая общенациональная летальность для операций коронарного шунтирования находится около 3%, тогда как частота осложнений после таких операций колеблется между 25 и 40%. Таким образом, способность предсказывать и ожидать предотвращения послеоперационной заболеваемости оказывает огромное воздействие на улучшение качества помощи и уменьшение госпитальных затрат. Некоторые исследования идентифицировали факторы риска, связанные с заболеваемостью, пребыванием в ОИТ и госпитальными затаратами^3,10-14

4. Стратификация (стратификация, stratification - распределение элементов, имеющих общие черты, по группам. прим. перевод.) риска основывается на трех важнейших категориях факторов риска (таблица 4.1):

1. Демографических данных пациентов. Это касается данных пациента, независящих от патологии, таких как возраст, пол, площадь поверхности тела (BSA).

2. Сопутствующих заболеваниях. Это касается сопутствующей патологии непосредственно несвязанной с болезнью сердца, но может оказывать значительное воздействие на способность пациента восстанавливаться после операции. У абсолютного большинства пациентов, хирургические осложнения и смерть связаны с сопутствующими заболеваниями, такими как почечная дисфункция, цереброваскулярная патология, хроническая обструктивная легочная патология и диабет, которые делают пациента более чувствительным к воздействию искусственного кровообращения или осложнений вследствие низкого сердечного выброса. Таки образом, точное установление сопутствующей патологии имеет существенное значение для любой модели стратификации риска.

3. Сердечной патологии. Природа и степень выраженности сердечной патологии, а также неотложность операции, - являются важными элементами в определении риска хирургической смертности, особенно если риск высокий. Сердечная патология может также оказывать влияние на сопутствующие заболевания, такие как почечная дисфункция, увеличивающие длительность пребывания и способствующие операционной смертности. Однако у пациентов с низким и умеренным сердечным риском, заболеваемость и смертность чаще прогнозируются вследствие сопутствующих заболеваний, а не сердечной патологии.

Таблица 4.1 Важнейшие данные, поступающие в базу данных Общества Торакальных Хирургов (STS)
Демографические	Возраст Пол
Неотложность/приоритет	Плановая/неотложная/экстренная
Сопутствующая патология	Курение Диабет Почечная недостаточность Гипертензия Инсульт ХОЛП Периферическая сосудистая патология Цереброваскулярная патология
Сердечная патология	Недавний ИМ Тип стенокардии Кардиогенный шок Дооперационная аритмия Дооперационные лекарственные назначения (диуретики, инотропы, антиаритмики, нитраты)