13

2. Диагностические методики в кардиохирургии

(перевод СКОПЦА А.А.)

Несмотря на то, что, основная природа сердечного заболевания пациента может быть установлена с помощью анамнеза и физикального исследования, тем не менее, для уточнения природы и степени сердечной патологии важное значение имеют диагностические тесты. Для получения такой информации доступны как неинвазивные, так и инвазивные формы, которые должны использоваться избирательно. Одни методики предоставляют уникальную и дополнительную информацию, тогда как другие обеспечивают сравнительной информацией и являются необязательными. Эта глава кратко рассматривает основные типы диагностических форм, доступных для клинициста и определяет их роль в периоперативной оценке.

I. Рентгенография грудной клетки

1. Перед операцией у всех пациентов должна быть выполнена рентгенография грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях. Данные рентгенографического исследования согласуются с сердечной патологией пациента и предоставляют богатую информацию для хирурга.

1. Диагностические критерии: левожелудочковое (LV) расширение у пациентов с объемной перегрузкой (аортальная и митральная регургитация), левожелудочковая гипертрофия (LVH) при аортальном стенозе, большое левое предсердие при митральной патологии, кальцификации митрального клапана или кольца, кардиомегалия при дилятационной кардиомиопатии, расширение силуэта сердца при большом перикардиальном выпоте.

2. Идентификация осложнений сердечной патологии: застойная сердечная недостаточность или легочно-сосудистое перераспределение (митральный стеноз, митральная регургитация, ишемический отек легких).

3. Идентификация других потенциально возможных осложнений.

1. Легочных: пневмония, интерстициальная патология, эмфизема, ранее перенесенная резекция легких

2. Плевральных: выпот, фиброторакс.

3. Медиастинальных: опухоли или расширения средостения, сочетающиеся с аортальной патологией.

4. Костных: пектус, резекция ребер после ранее перенесенной торакотомии.

5. Инородные тела: стернальная проволока после ранее перенесенной стернотомии, пейсмекерные электроды, центральные венозные катетеры

2. Также рентгенография грудной клетки предоставляет специфическую информацию, необходимую хирургу во время оперативного вмешательства.

1. Кальцификация восходящей аорты или дуги может влиять на технику кануляции, пережатия аорты и миокардиальной защиты для уменьшения риска инсульта. Кальцификация луковицы аорты встречается достаточно часто, но имеет небольшое значение. В отличие от этого, подозрение на кальцификацию восходящей аорты очень важно и может быть в большей степени уточнено с помощью КТ (CT) сканирования.

2. Подъем купола диафрагмы на одной стороне может удержать хирурга от использования контрлатеральной внутренней маммарной артерии (IMA), особенно у диабетиков, которые являются наиболее чувствительными к парезу диафрагмального нерва.¹

3. Кальцификация кольца митрального клапана у пациентов с митральной регургитацией побуждает к значительно более трудной коррекции митрального клапана, а также к его протезированию, и может потребовать альтернативных хирургических методик.

4. У пациентов, подвергаемых повторным операциям, рентгенография грудной клетки в переднезадней (PA, прямой) проекции близость стебля IMA к средней линии. Боковая проекция будет определять близость сердечных структур и клипс стебля IMA к задней поверхности грудины.

5. У пациентов с аневризмой восходящей аорты тесная близость аневризмы к задней поверхности грудины может перед выполнением стернотомии потребовать бедренной кануляции для возможности проведения искусственного кровообращения.

6. Расположение и ориентация сердца должны быть учтены при выборе соответствующего разреза при минимально инвазивной хирургии. Например, у худых пациентов с эмфиземой сердце имеет вертикальную ориентацию и располагается в грудной клетке достаточно каудально. Поэтому, частичный верхний стернотомный разрез для аортальной клапанной хирургии может больше потребовать торакотомного поперечного разреза в 4-ом, а не в 3-ем межреберье. Для минимально инвазивного прямого коронарно-артериального шунтирования (MIDCAB) передний торакотомный разрез может быть более подходящим в 5-ои межреберье, чем в 4-ом. У тучных женщин с горизонтальными сердцами и высокими диафрагмами рентгенография может показать, что инфрамаммарный разрез будет на уровне диафрагмы и гораздо ниже планируемого места анастомоза на сердце.

7. Состояние пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью может быть улучшено путем применения энергичной диуретической терапии и гемофильтрации во время искусственного кровообращения.